支气管哮喘 支气管哮喘以呼吸困难，喉间哮鸣、发作有时为主证．中医称之为哮证．是常见的、发作性的．肺部过敏性疾病．本病可见于任何季节，任何年龄．且无明显的地域性。一般认为．发病率南方略少于北方，农村高于城市．在接触粉尘的职业中，发病率高于普通人群。虽四季均作，但秋冬多而春夏略少．温暖季节中又以进入暑期前后为高发时期．患者中．儿童及青壮年最为多见，症状也最典型．55岁以上患者，多为迁延多年之宿疾．极少首次发生本病者．
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临床表现]
本病的主要症状是突然发作的呼吸困难．伴明显的喉间哮鸣。病情轻微者虽可无喉间哮鸣，但在胸部用听诊器可闻及这种哮鸣音。发病之初．出现有或鼻腔。咽，喉部发痒，连续喷嚏．或胸部窒闷、干咳等前驱症状，后即迅速出现呼吸困难．病人被迫取坐位或立位，两手前撑．两肩耸动、张口眦目、胸部起伏，额汗淋漓，痛苦异常．唇舌可显紫绀，严重者有将窒息的恐惧感．病人常烦躁不安，或以掌击物．或来回走动，似能稍减。这是与虚喘动则倚息上气的明显区别．
哮喘发作有时间性．尤其成年患者，处于发病季节时，每日多在夜晚发作或加重．具体发病时间因人而异，一般以亥时至丑时最多．也有傍晚或黎明发病者．发作持续时间长短不一，短者数十分钟．长者数小时乃至十数小时之久。
发作停止之前，先有稠粘痰涎上涌，病人咳嗽频频，吐出大量痰浊后始觉轻松，由之气息渐定，渐趋缓解，哮鸣音亦随之消失．但肺部的散在哮呜音有时存在较长时间．如果哮喘的发作持续超过24小时，由于气机久窒，对全身气血的运行．清浊的升降．五脏间气机平衡均影响甚大，易于发生危变．可见病人躁扰不安、神倦衰乏，息数、紫绀、汗出，甚或神昏厥脱．
除以上典型症状外．多数病人有大便不爽的表现．发病期间伴见便秘者常见。育龄妇女在月经期前后症状加重。儿童患者常伴以频繁的咳嗽．患病多年或年高体弱者，平时也可出现动即作喘的情况．
本病最常出现脉弦、沉脉，体弱者也可出现涩＼结等脉，有外感者．浮、紧等脉常见．舌苔多呈白腻。发病时面包多呈青白．平时则有的晦滞、萎黄，有的一如常人之润．常与病情轻重、深浅、虚实有关。
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诊断要点]
依据特殊的临床表现．本病的诊断无大困难．其要点归纳有三：
①呼吸困难．喉间哮鸣或胸部听诊闻及双肺哮鸣音者．
②夜间发作或加重，有明显的时间性者。
③缓解后近于常人。
以上三个特征并见则基本可以明确诊断，只见一、二两项时仍须慎重诊断．病情迁延较久较重或症状不十分典型时，应详细询问病史并借助于物理诊断与实验室检查，不仅可以帮助明确诊断，并可为检验临床疗效建立评估指标．
④x线检查。哮喘发作时或病程较长者，可见肺野透明度增强、心影缩小‘，膈肌低平等类肺气肿征。
⑤实验室血象检查；部份病人嗜酸粒细胞在3％以上，个别可达15％。
⑥肺功能检查，发病时表现时间肺活量降低，最大通气量减少．残气量占肺总量百分比增加，通气和血流比率失调．二氧化碳分压在本病早期可降低．但重症则增高．故重症患者血酸碱值偏低．这些改变可随病情缓解而恢复。
⑦免疫检查：血内IgE增加。有可疑的过敏原之浸出液1／500至1／1000皮试，15--',-30分钟看结果．丘疹直径在．0．5cra以上为+，1．Ocrn以上为++，2．Ocm以上为+++．如同时有伪足为++++。
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鉴别诊断]
①心性哮喘
原有左心疾患，常在夜晚睡眠中憋醒，发生呼吸困难，坐起后渐恢复．X线检查常呈肺瘀血征．肺泡水肿时咯血性水样或泡沫状痰。
肺间质和肺泡水肿时也可出现哮鸣音．但用支气管舒张剂疗效不佳．以益气温阳活血法可以收效。
②喘息型慢性支气管炎
本病徐喘息外，还有显著的咳嗽，咯痰，而哮喘在平时可无咳嗽，咯痰。本病入冬或感染后加重，而哮喘则接触过敏原后发病．本病一般辨证论治．采用合理的止咳，平喘、化痰药常有很好疗效，而哮喘则疗效欠佳。
③其他疾病
严重呼吸困难伴喘呜的疾病．还可见于支气管异物，中心型肺癌、纵隔气肿．气胸，肺不张，肿瘤等，因其各具特征．不难鉴别．
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病机分析]
喘有虚实．行动即喘．平~-f,N缓，为虚；喘不得卧，咳逆倚息为实。持续不足以息．为虚；时作喘追上逆，为实。本病呈发作性．不发时近乎常人．发作时喘不得卧，故为实证．实者，邪气实．其呼长叹短、喉间哮呜，所谓。如水鸡声。，是气道不利。耸肩张口、额汗胸高，是肺气上逆．贝。病邪盘踞，阻塞肺气是肯定的．至于病邪属性，观其喘哮发作，渐有痰涎上涌．并大量吐出方始宽松，可知病邪为痰。或有外邪，由口鼻吸入．首先犯肺．触动伏痰，阻碍肺气．遏其宣降，致成气道狭窄．遂作喘哮。
本病的基本病机是痰伏胸脯．如《金匮耍略。痰饮》中称：。膈上病痰，满、喘、咳、吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身昭剧．“必有伏饮。．或初发病时无痰，乃是痰气交阻．如《医学纲目》指出；．喘正发时无痰．将愈时吐痰者，乃痰于正发之时，闭塞不通而喘甚，开其痰路，则易安也”．痰饮留伏，胶固于膈间肺俞．一遇外邪触动，则痰气相逆出现哮喘，如《证因脉治》中谓：。哮病之因．痰饮留伏．结成窠臼，潜伏于内。偶有七情之犯．饮食之伤，或外有时令之风寒束
肌表，则哮喘之证作矣。．气郁痰阻，贝叮呼长叹短．窘迫困难。气流不畅．故鼾购有声．痰随气动，故渐驱乎其上．如陈修园所说：。发时肺俞之寒，、与肺膜之浊痰．狼狈相依，窒塞关隘．不容呼吸，而呼吸正气转触其痰．鼾驹有声。．《证治汇补)中所说。．哮为痰喘之久而常发者．因而内有壅塞之气，外有非时之感．膈有胶固之痰．三者相合．闭阻气道．搏击有声，发为哮病。．均扼要地指出了哮喘病机的基本环节．
痰饮为阴邪．昼则阳旺而气浮．夜则阳伏而气沉，故本病的加重均在夜间．
气机流畅之人．虽有伏痰．亦无大碍．若劳累过度，或情态骤变．往往诱发本病．妇女经期前后，血室盈亏骤然有变，亦易于发作。顽痰久伏，反复发作．终将耗散肺气。届时昼安夜作的规律渐趋模糊，季节性或间歇期也渐至消失，便转变为动则上气喘息，常吐白粘泡沫状痰的虚喘．病机由纯实证转为实中见虚．高年气弱．元气已惫．脾肾元阳气弱，其病机贝。以虚为主，伏痰次之。
伏痰之源；以往强调。脾虚不运．水谷不化精微。。然证诸临床，不甚吻合．本病早期的患者，饮食。运化、吸收、营养等往往正常，发育．禀赋等方面电难有大的异常可考。自朱丹溪、张景岳等人倡导。发时攻邪为主，平时培补为主。的治法以来，数百年间本病仍顽劣肆虐。不能不认为，未能从理论上很好阐明痰的来源及性质．是本病治疗研究进展缓慢的重要原因之一．
事实上，凡气滞者．水谷。精微、津液的出入，升降，运行。排泌等运动方式足以减缓．从而聚生痰饮．造成气滞的原囚很多．如风寒客肺，则肺气不利；汗出入水．皮毛敛闭内合于肺亦可气滞；暑湿中人，滞碍气机自不待言。异味入鼻．实亦内通于肺激起气乱。诸多诱因．均直接造成肺气不利。所以，肺气膹郁滞逆，是津液聚以成痰的原因。张景岳曾说；。痰盛作喘者．虽宜治痰……然痰之为病．亦惟为病之标耳，犹必有生痰之本。故凡痰因火而动者．必须先治其火．痰因寒而生者，必须先去其寒。至于或因气逆．或因风邪．或因湿滞．或因脾胃虚弱，有一于此，皆能生痰。使欲治痰而不治其所以痰．则痰终不能治．而喘何以愈哉”。该论虽为痰喘立言．其辨证求因；均精神在探究本病伏痰根源时仍可借鉴。本病出现的痰为伏痰，为胶固之痰，非脾虚所生泛溢之湿痰可比，不治气而言治痰。终不可如愿．
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辨证论治] 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。 历来将哮喘分为寒、热二类．临床上绝大多数病人的表现均大同小异，偏寒偏热的证据往往不足，常使医生茫然而无从分类。有人曾提出按发病季节分类．但冬寒发病者，也有气郁之极而身热气粗、便秘而属热证者．暑季发病之人，常有温之缓解而过凉反增憋闷者。事实上．治痰宜乎温而开闭宜乎凉．本病之寒热．常迅速转化，并非疾病的真实性质转化．所以不宜仅分寒哮、热哮．
本病由伏痰胶固肺俞，气道阻滞闭郁所成，一般均属。痰哮”。其中触感外邪即发者，可称。风哮”．年深病久气弱者，即为。虚哮”．高年病久，多成。虚喘。．误治变证，又当救逆．一时窒闭．应予救急。诸法不效，可以攻痰。幼儿发病．虽以外邪为多，然脏气未充．脾胃稚弱，易为峻剂克伐．如生积滞，反加其病，辨证用药之际当予考虑．
风哮治宜表散，然疏调肺胃．宽松气机之药不可少；痰哮当予肃肺，其当用方中酌予表散佐之更佳；虚哮虽虚，实邪仍在．权衡攻补之际仍应以祛邪为根本着眼处；虚喘形成之际．则以虚为主．其时虽有伏痰留饮．并：5足畏．可畏者为肺气之耗难以恢复，唯有补法可用。虚固宜补，但补肺之法最难：峻补则壅塞．滋补则助痰．助阳之温热有烁金耗液之弊，养阴之清凉常使痰饮更难排吐，尤其大虚而痰盛之时尤其两难。此时唯有清补肺气。涩敛肺气二法配合，既可挽气脱之虞，又有消痰祛饮之能．
本病以痰为主，自以治痰为大法．治痰诸法中．一般不宜用燥湿化痰法，因以燥治燥不唯痰液不减．反使咳吐更加困难，增加憋闷感。唯清凉涤痰、滑窍豁痰为可用。虚喘痰饮泛溢之时，敛涩消痰之法为上．伏藏痼结之痰，攻逐之法可以试用。
1．
痰哮 素有喘哮之疾，发则连绵不已，夜间加剧．发过自愈，证见突发呼吸困难，喉间哮鸣．坐卧不宁．或阵咳无痰．或心悸胁痛，或唇绀自汗，或烦躁便秘。舌苔必滑腻．脉象贝．或洪或滑或弦．
治宜宣肺开闭．豁痰利窍，常用
射干麻黄汤加减：射干、炙麻黄、细辛、五味子、半夏、生姜、苏子、沉香、僵蚕、蝉蜕．方以射干清散肺中郁热，并利咽豁痰；配
以麻黄，宣肺乎喘．清．陈复正说：。哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开其肺窍”；细辛、半夏、生姜、五味子，辛散积饮，宣降肺气；苏子、沉香，直折逆气；蝉蜕、僵蚕，升者轻开肺气之闭，降者平息上逆之痰．共奏平喘宁哮豁痰之效。
加减法：如一发即痰吐不绝者，可加皂角．白芥子；如痰少而气粗便秘者，可加桑皮、地龙。如咽干喉燥、痰涎稠粘，咯吐困难者，可加服成药祛痰灵，每服20~30毫升，每日三一四次．
2．
风哮 风寒袭肺，触发伏痰，诱发哮喘，因挟表证．便为风哮，主证见呼吸急促，喉间哮鸣．咳嗽不已，咯痰清稀，胸膈满闷．面色晦滞带青，或见头痛，畏寒，身热。脉浮紧，舌苔薄白．
治宜疏风散寒，宜肺下气，常用
苏陈九宝汤加味．麻黄，杏仁、苏叶、橘红、炙丹草．桂心，薄荷，桑皮，大腹皮、细辛、法半夏、生姜。方中麻黄解表散寒、宣肺平喘，苏叶、杏仁、薄荷助之。伏饮内动．阻闭气道，细辛、半夏．生姜温散痰饮，桂心、橘红、大腹皮，助其温化行气逐饮之力，肺胃气调，表寒亦易解．一味桑皮．泻肺气之闭，逐水饮于下，并平逆定喘．
加减法：鼻塞不利者，可加苍耳、辛夷；有化热倾向者，可加石膏．黄芩：痰多者，可加苏子、葶苈子．表证解后，如哮喘仍作。可按痰哮治法。成药可服羚羊清肺丸，每服二丸，每日二一三次。
3．
虚哮 病程日久，肺气耗损，痰邪深伏．致成难以彻底缓解的虚哮．证见喘哮多年．缓解期逐渐缩短以至消失。经常呼吸急促，胸闷憋气，痰多色自如沫，动即作喘。夜卧尤重，喉间哮鸣。常畏冷、乏力，头晕，或腰酸腿沉．或腹满食少，或胁背掣痛，或自汗心悸。面色多青白晦滞，体态多佝背沉肩，神态多萎靡不振．肌肤多粗糙少泽，易罹外感。脉象多见弦、细、沉．涩．舌质多淡．苔多白腻．
治宜温阳益气，降逆定喘。常用
人参理肺汤加味；红人参、当归，桔梗．麻黄，杏仁、木香、苏子、五味子、沉香、罂粟壳、仙灵脾、补骨脂。方以人参．当归益气养血以补肺；仙灵脾、补骨脂温阳纳气以固肾；麻黄平哮喘，杏仁、桔梗助之；苏子降逆气．木香、沉香助之。经云：肺欲收．急食酸以收之，五味子之酸，罂粟壳之涩，以敛浮耗之气．待元气略充，再议攻痰。
加减法；咳痰不畅而憋闷者，减罂粟壳，加细辛、干姜；畏寒、腹满者．加川椒、川厚朴；痰多色白、屡吐不绝者，加白果，芡实。
4．
虚喘 哮证日久，肺气大损．痰浊泛溢．遂成虚喘。证见行动即喘息不止．气息难以接续。痰嗽频频．尤以清晨为多．痰量大、色白、泡沫状．胸廓高张，所谓。桶状胸”。面色晦暗少泽，肌枯发燥。多有食欲不振、腹满．或常自汗、心悸，或见浮肿、胁下不适．每遇外感．辄加咳嗽，．此时可出现喉间哮鸣。
治宜补肺敛肺，消痰定喘，常用
化痰定喘汤(自拟方)：山药、炙黄芪．芡实、白果，沙参、苏子，罂粟壳。方用山药益肺健脾．既补气又消痰．以为主药；白果敛肺，收敛肺气于上：芡实固肾，消水饮于中、下．三味合用．消痰化浊于无形中．、功力甚著。以黄芪助其补气，补而不峻不腻．并有升发正气之能。以苏子助其消痰，降逆气浊湿归乎于下。于一派收敛平补之中．加沙参一味．润肺且可排痰．罂粟壳为收敛浮越耗损之肺气而设。
加减法：心悸、自汗．加党参，五味子；肿虚浮，加葶苈子、人参；食少、腹满，加白术、白蔻：：久；延艰涩．加肉苁蓉，当归：腰酸膝软，加补骨脂、!jj茱萸；遭外感风寒而咳嗽、哮鸣、夜难平卧者．先用射干麻黄汤，症减后再以本方．加入细辛，干姜、五味子．
5．
幼儿哮喘 幼儿哮喘，情状虽与成人相似，但因形体未充．生理特点与成人有别，辨证用药时需经意以下三点：其发育未完，卫外力弱，常有外邪留连而不显表症．易被忽略．于当用方中应．入少许表散．此其一；其脾胃气馁，运化力弱。本病之痰由肺不布津而生者固多，在+Jh生于胃者不少．．于当用方中宜加入消导化痰药，为其二；小儿之病，易现热象，但治之切忌一派寒凉，而应于消导疏通发散中求清热．此力要点之三。临床常见经年累月治之不愈．甚或逐渐加重的患儿，不少由于忽视小儿特点
施治所造成。
其哮喘一．般常见者为痰哮与风哮。
(1)
痰哮：证见哮喘连绵不已，胸憋上气，发作之时无痰，发后则痰多咳嗽。或便秘，或食：L)．面色青白．脉滑或弦。治宜行气化痰．方用
痰喘方(《幼幼集
成》)人参 制南星 制半夏 香附瓜蒌霜 莱菔子 陈皮 皂角、神曲 生姜。
加减法：夜间喘甚、胸高气粗者，加炙麻黄、地龙：面青、畏寒、痰色消稀．加川椒、干姜、细辛；便秘、腹满者，加黑丑，川朴．
(2)
风哮：证见咳嗽频急，咽赤咽肿．身热恶寒等症．继之哮喘发作．胸憋气急，张口抬肩，喉间哮鸣，夜难卧寐。脉多紧、弦．浮、数．舌多红，苔多白。
治宜宣肺解表．有热象者．佐以清肺降逆。方如：
苏陈九宝汤。
加减法；痰涎多者，加莱菔子、皂角：肺热气粗面赤者，加枇杷叶，海浮石，川贝母；便秘者．加黑丑、川军。
6．
急救 严重的哮喘发作，采用一般治疗措施仍难缓解；或哮喘发作持续过久．已经出现肺气闭塞．周身气血逆乱的厥证时．可考虑综合疗法以救急，如证见呼吸困难．呼长吸短．气息急促，唇甲紫绀，颜面苍白，四肢厥冷，意识模 糊，皮肤潮湿，脉细数或沉、伏。乃由痰浊壅塞．肺窍闭阻，升降宣肃失职．造成气血逆乱，阳气内闭不达于外．故现厥证，外似虚象，其实由于邪气内阻．
治宜开闭逐痰．解痉宣肺．常用下列治法．
①十枣汤：红芽大戟(醋制)，甘遂(醋制)．芫花(醋制)，上药各等分，共研细末，每服2克，儿童减半．以大枣10枚煎汤送下．一日l一2次．得快利即停药。
②止喘灵注射液4毫升．肌肉注射，四小时一次。
③氢化可的松100--400毫克．加入5%葡萄糖液中静脉滴注。
④艾灸肺俞、膈俞，各20分钟．
⑤吸氧．
7．
救逆 多年哮喘．治之失当，逐渐加重．而一般疗法无效。常见于长期依赖激素者。
(1)主证：呼吸困难持续存在．虽不似急证气闭之喘甚，亦胸憋难以平卧。哮鸣音长期存在，痰多，畏冷．神衰，乏力，心悸，自汗，或腰酸膝软，或脱发耳呜。脉细，弱．此类患者由于病程久，尤其是长期依赖激素．多出现肾阳虚之象。肾阳虚，则水泛为痰。肺肾俱亏，元气疲惫，则阴邪弥漫，尤难制约．非前述宣肺逐饮平喘消痰一般治法可以收效。
治宜温肾纳气，助阳消痰．常用方如
贞元饮加味：大熟地、当归、炙甘草、补骨脂、川椒、仙灵脾、白芥子、苏子、莱菔子、沉香，山蓟、芡实。
方以熟池、当归填精益髓．奠元阳之基；补骨脂、仙灵睥温肾助阳，培生气之本；山药，芡实固脾益气，收泛溢之饮；苏，芥、莱菔．驱痰、涤痰，消痰．为定喘之本；川椒辛热．透散阴霾，开通气道；沉香一味．由肺入胃直抵于肾，折冲逆上气．诸药合用以救，肾气袁惫之逆．
哮喘古称难治，迄今中、西医合力，仍无特效的根治疗法。正确的辨证论治．对及时缓解病情有肯定的疗效．但欲控制复发．达到彻底根治，尚属难度较大的研究课题。近年来．有用兔脑垂体加羊肠线穴法埋藏法的．有用I-Ie—Ne激光穴位照射的。有以“化脓灸”治疗本病的，有用冬病夏治敷贴消喘膏的，也有发掘新制剂如“椒目制剂。治之的，更有改固本咳喘处方剂型为针剂而穴位注射的。……均有一定疗效，但各有相当缺陷．也就是根治率仍不高．欲达彻底治愈的目的，有必要从病因，病机、治法、组方、制剂等环节．用正确的理论指导系统地探索．创新、改进．尤其是大量的临床实践更是必不可少。据笔者浅见，如何攻逐其痰而不伤正气．乃是步入成功之途的第一步．
