脑 出 血 脑出血是由于动脉壁变性或破裂而大量血液渗入脑实质的病变。多见于50岁以上有高血压、动脉硬化史的患者，男性多于女性。起病
突然、以昏迷 肢体瘫痪，口角歪斜等为主要
临床表现．
[临床表现] 脑出血多发生在清醒活动时，往往因情绪异常激动，如大怒，大喜 大悲或使劲用力导致血压急剧升高而诱发
1．急性期 患者骤然头痛．眩晕 恶心、呕吐，一侧肢体随意活动受限或偏瘫，意识朦胧，渐至昏迷。面色潮红，颈部僵硬，口角歪斜，头．眼、舌也歪向一边，口角流涎，呼吸深重而带鼾音，喉间痰鸣、腹满．便秘。大部分病人可有发热。血压升高．舌上多见淤斑淤点，舌下青筋怒张．舌质红或深红，舌苔黄腻或黄燥，脉弦滑数大．
轻者神志时清时昧，舌体强硬，语声不清，半身不遂，肢体震颤。
重者呈深昏迷，面色苍白，肢体瘫软，周身冷湿，呼吸短促或见歇止，血压下降，瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，二便自遗，脉虚大无根。
患者有高血压，糖尿病，心脏病、脑动脉硬化、肥胖病等病史，在起病前，可能有头颈部疼痛或肢体麻木、眩晕，鼻衄、视网膜出血等脑血管病先兆症状。
2．恢复期 昏迷数日至数周后逐渐清醒，能吞咽饮食，呼吸平稳，病情稳定并趋向好转，肢体运动功能可望逐渐恢复。
3。后遗症期 病程在半年以上，恢复缓慢，遗留程度不等的肢体瘫痪和言语障碍．肢体可见消瘦、痉挛和疼痛。智力减退或痴呆。
[诊断要点] ①年龄在中年以上，起病突然。
②有昏迷，偏瘫、口角歪斜等表现。
③有高血压病史。
④脑脊液压力增高，脑脊液化验呈均匀血性(如诊断明确者，一般不宜腰椎穿刺)。
⑤如有条件做头颅超声波、脑电图，脑血管造影及颅脑CT检查，有利于确定诊断。
[病机分析] 脑出血发病虽十分突然，但其病的形成．却是一个较为长期的过程．一般以风。火．痰瘀四者为其潜在的病理基础。
风；即肝风。临床表现为眩晕，肢体震颤等症状。多由肝肾阴虚，水不涵木，阳亢化风而致。五志化火，特别是劳心思虑，心火暴盛，或因大怒而激动肝火，或饮食积滞化火，往往是引动肝风的重要因素。
火。指肝阳亢盛，或胃肠热结，症见颜面潮红。烦躁易怒，大便秘结。
痰：多由嗜食肥甘厚味或饮酒过量，脾胃积滞，津液留聚而生痰；郁怒忧思，气滞生痰，亦所常见。临床表现除胸闷、恶心．咯吐痰涎外，还常见肢体、舌根麻木及发作性眩晕等症状。
瘀：脉象沉涩，舌有瘀斑，是瘀血证的表现。引起血瘀的原因，通常为气机郁滞 但阴虚血少，气虚失运也能导致血瘀。
风、火、痰．瘀互相联系，甚至互为因果。如瘀血内阻，津液运行失常，则聚而为．痰。痰浊又公影响气血的运行，而成为瘀血的先囚；火旺生风，风助火势等等。正气先亏。
邪积日久。一旦因情志过激等因素影响而发病，则心火炽盛，肝阳暴张，虚风上旋，气血痰浊皆奔涌于上，神明无主，络破血瘀，于是猝然昏迷，或一蹶不醒。本病虽为本虚标实，而急性期却突出表现为邪实。当然也有因正气不支而致元气暴脱者。到恢复期及后遗症期．则以正气虚损为主，显露出肝肾阴虚或元气不足的本象。但风火虽平而未靖，痰瘀入络，更难以遽除，值得临床注意。
[辨证论治] 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。 脑出血可分为急性期，恢复期和后遗症期。根据其不同表现，辨证施治．
1．急性期， 、
一般从发病开始，1--2周内为急性期。这一阶段以昏迷为突出表现。昏迷的时间愈长，程度愈泻，预后也就愈差。但由于患者的体质及病变情况不尽相同，又有闭证与脱证之分．
闭证多由风、火、痰．瘀逆乱于上，络破血溢，元神闭塞；或痰浊瘀血，阻于气道，机窍失灵所致，其治以开闭为主。脱证则因邪气肆扰，正气不支而虚脱，其治以固脱为主。
(1)闭证：除昏迷、偏瘫、口舌歪斜外．证见目瞪口呆，面赤身热，牙关紧闭．躁扰不宁，痰涎上涌，喉中痰鸣，鼻鼾气粗，肢体强硬拘急，二便不通，舌质红、苔黄、脉弦劲滑数。以上称。阳闭”，在脑出血病人中最为常见。治疗原则：开闭促苏．
针刺促苏。昏迷病人的常用针刺穴位为十二井穴(放血)及水沟等穴。今人在脑出血实践中，又有新的经验用穴，手法亦有所改进；先用三棱针刺百会、四神聪放血，或手足十二井穴放血，继刺人中、承浆、风池、风府、合谷、劳宫、太冲、涌泉(王乐亭经验)．选内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中、合谷七穴，手法以泻为主．先刺内关，直刺1—1．5寸，捻转提插相结合，继刺人中，用雀啄法，至流泪或眼球周围充满泪水为度；三阴交进针1一1。5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动三次为度：极泉，用提插泻法，以患侧食指拙动三次为度(石学敏经验)．以风府、哑门为主穴，每天一次，不留针，此外再辨证加辅穴(李定明经验)。
通关开窍。古代常用通关取嚏开窍复苏。
常用方如通关散(北细辛，猪牙皂等分研末取入鼻孔中)。但大量事实证明，脑出血病人往往因搬动而加重出血，故不宜再釆用。今之所谓开窍法，系用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹一类成药醒脑开窍。脑出血急性期有出血、神昏，面赤、烦躁、发热或高热，腹满便秘、舌质深红等表现，与温热病的热入营血有相似之处，故可选择而应用之．如高热者，用安宫牛黄丸为宜；如昏迷较重，多选至宝丹。牛黄、至宝价昂难得，一般可用紫雪丹．以上三药，安宫牛黄丸、至宝丹，一日二次，每次一丸；紫雪丹一日二次，每次一管。均用凉开水化服，可连用3-5日，至闭开神清后而停用．吞咽反射消失者，可由鼻饲给药。痰涎上涌，不能进药者，可先予吸痰，并灌服竹沥汁30毫升．(临用加鲜生姜汁或鲜石菖蒲汁2毫升)。目前一般多采用安宫牛黄丸的新制剂清开灵或醒脑静，其用量均为每日一次，每次10--20毫升，稀释后静脉滴注。这些新制剂及新的投药途径，较之丸药其效为捷。
活血止血；活血止血法是现代治疗脑出血的一个新经验。实践证明。如脑出血得不到控制，复苏即成问题。故如何才能有效地控制出血，实为脑出血治疗成败的一大关键。古代文献限于当时条件，对于脑出血这一层尚缺少了解．故…旦确诊，应立即用清热凉血止血法，以解决主要矛盾。方如犀角地黄汤(犀角、生地黄、赤芍、丹皮)。在此基础上，酌加潜镇熄风、化痰降逆药。近十余年来，有鉴于凉血止血治疗的临床疗效还有待提高，不少学者认为应用活血止血法即。以行为止”的方法来治疗脑出血，活血化淤中药及其制剂(如丹参注射液、川芎嗪注射液、水蛭口服液、毛冬青注射液，当归注射液等)有利于迅速止血，对减轻颅内血肿形成或加速血肿吸收，改善脑血液循环，防止脑疝所致脑干缺血，减少或减轻后遗症，均有重要作用，而不致加重出血。如上海高血压研究所曾用复方丹参注射液静滴治疗有意识障碍的脑出血36例，其中昏迷17例，嗜睡朦胧19例，存活率27。9％。西苑医院神经内科用水蛭制剂。脑复康”治疗脑出血的成功经验，均可供临床者参考．
辨证用方：以上均为中医治疗脑出血阳闭症状者的急救措施，盖此际动关生死，故以开闭促苏为急务，但辨证方药仍不可忽视．汤药较之成药灵活，可针对阳闭阶段所出现风火痰瘀四候，视其偏重，临事制宜。
常用基本方：生大黄10—15克，炒栀子，黄芩各10克，玄明粉10克，全瓜蒌15"---25克，羚羊角粉2—5克(冲服)，石决明15克，钩藤15克(后下)，赤白芍各10克，丹参15克，参三七6克，炙甘草3克，竹沥~-130毫升。一日一剂。方中；大黄、玄明粉、炙甘草，即调胃承气汤，为通腑开闭之良方。大黄能行能止，为一切实证出血之良药，玄明粉兼能化热痰，炙甘草既护胃气、与白芍相配，又有酸甘化阴之用，盖本病终系本虚标实之证，虽此际必用通降之法，但须顾护其阴，以为未雨绸缪之计；栀子、黄芩清热，瓜蒌、竹沥化痰；羚羊、钩藤、石决明平肝熄风，赤芍，丹参、三七与大黄相配，则寓止血之法于活血之中．加减：面赤、壮热，烦躁不安加生石膏、寒水石。热痰上涌，加吞猴枣粉(0。3克／次)．呕吐、呃逆加生赭石、半夏、竹茹。如大便畅通后，减大黄量，去玄明粉，庶免过用伤正。血压过高者，加川，怀牛膝，夏枯草，草决明． ‘
同为闭证，但面色青灰，唇色黯．不烦燥。身无热，多痰涎，舌淡，苔白腻，脉弦滑不数者，称作。阴闭”。多见于平素阳虚痰盛之体，故于法当用温通开窍剂，常用苏合香丸一粒，细辛3克煎汤加姜汁适量，化开丸药送服，一日一次。病属阳气不足。而寒痰阻于清窍，故汤药组方亦以温化立法，常用涤痰汤为主方。
方中半夏可用生半夏，胆星改用炮天南星好，人参一般可用倍量党参代替．、若阳虚症状较为突出，如见面白．自汗、肢凉，脉微或浮细而弦者，加附子、黄芪。此外．川芎。苏木，当归，红花、僵蚕、牛膝，细辛、猪莶草、防风等活血通络蓟均可酌加。如证见神昏口噤．面白唇黯，寒痰上涌、正虚欲脱者，上方尚嫌无力。急用三生饮(生南星、生半夏，生附子各10克)，加人参15—30克，急火煎好，临服加姜汁半杯，并针刺人中，丰隆、太冲、足三里、气海等穴。阴闭患者如治不及时或不得法，特是误用了治阳闭的方药，极易因阳气告竭而转为脱证，不能不慎。关于人参、附子等刚燥温补药的使用，由于对象是脑出血病人，故一般多存在畏忌，不知其证属阳虚，已介于闭脱之间，如不抓紧时机，果断投药，下一步即是肢冷汗出之亡阳危证。即从留人治病上考虑，也在所必用，唯恐汤药缓不济急耳．
(2)脱证：突然昏倒，或因闭证转为脱证。证见昏迷不醒、面色苍白．目合口张、呼吸短促或见歇止；手撤、四肢厥冷，周身冷湿，二便自遗，肢体瘫软、舌短缩、脉微欲绝或虚大无根，血压下降．前人认为，身汗如油，声如鼾睡为肺绝；二便自遗为肾绝；手撒口不合为脾绝；目闭为肝绝：舌短、不能言为心绝；呕逆不止为胃绝．脱证之一仆不醒者，由于阴阳气血虚极而致；继发于闭证者，则因风火上腾，痰热消烁真阴，大耗元气，或因出血而气血俱失致脱。此外，尚与失治或误治有一定的关系。脱证的抢救，不待诸种脱象具备而后治之．要见微知著，闭证中如见一、二脱象，如面色由红转苍白、额汗不温，、血压呈下降趋势，即应及时兼用救脱方药，否则危殆立至。
常用基本方：参附汤(人参、附子各15---30克)，汗出不止，加龙骨，牡蛎各30--60克，阴阳俱脱者用生脉饮合参附汤，加山萸肉，白芍、龙骨．牡蛎。但因剂型问题，往往缓不济急，故亟待改进．
针剂：参麦针(人参，麦冬)每次4一l毫升，加入50%葡萄糖20毫升静脉庄射2—3次后，再以参麦针10一20毫升加入10%葡萄糖250---500毫升，静脉滴注，直至休克症状改善、血压稳定为止。参附针(人参、附子)每次40一i00毫升，加入109b葡萄糖250----'500毫升中静脉滴注，每日二次，维持用药1---7天。灸法：常用穴位有气海、关元、神阙等。
2．恢复期 如果患者能在1—2周经积极有效的抢救后逐渐清醒，则进入恢复期，此时肝风痰火之如狂涛汹涌者已趋于平复，虚证的本质显露，但瘀血痰浊尚留滞于经络。此期以肢体瘫痪，语言不利为主要表现。
气虚血瘀证在恢复期最为多见，其证精神萎顿，面部萎黄，一侧偏瘫，健侧也感到乏力，舌质黯淡，有的可见明显瘀斑，脉象细弱、细涩、或虚大。血压一般不高，也有偏高者。补阳还五汤是气虚血疢的有效方。方中的补气药黄芪一般用45克左右。据近廿年使用此方的经验报道，兼见肾虚症状者，可加干地黄、山萸肉、肉苁蓉、牛膝、桑寄生、杜仲；血压高者加青木香、草决明、汉防己；肢体活动恢复较慢者，加丹参、葛根、山甲珠、蜈蚣、天竺黄、橘红、橘络化痰通络．这些用药经验均值得重视。陕西中医学院研制的通脉舒络液(黄芪，赤芍、川芎、丹参)用于静脉滴注，效果较口服为捷，为补阳还五的加减方；上海龙华医院的。固本复元汤”(黄芪、丹参、鸡．血藤、黄精、海藻、玄参)．则为补阳还五汤的变方，更适用于兼有面赤咽干等阴虚症状的患者。此外北京的。脑血康口服液”(水蛭制剂)，也有较好的疗效。
恢复期见阴虚阳亢者亦复不少，除偏瘫、言语不利外，尚见面色潮红、头痛，头晕、烦躁、舌质红、苔薄黄而干、脉弦数有力，血压偏高，治宜滋水涵木，平肝熄风，常用镇肝熄风汤。此方具滋清潜降之意，面画俱到，但用药则不必尽拘，如阴虚甚者可加首乌、生地、桑寄生、枸杞以滋补肝肾；头目眩晕可加羚羊角粉、珍珠母。石决明、钩藤、菊花、夏枯草平肝潜阳：瘀血阻滞、舌麻、肢麻、加桃仁．红花，桑枝、赤白芍，丹参、稀莶草活血通络等近十余年来，用补阳还五汤治脑皿管病的经验报道甚多，但也有人在服药后不仅无效，反见面色潮红、烦躁、失眠、胸闷、腹胀、恶心、呕吐者，多为痰热未得平靖之故。虚是真虚，但有痰热，若不先予解除，则虚不受补．反添枝节。补阳还五汤的大量黄芪甘温升阳，即与痰热有碍，故对于瘫痪期脉见滑数，舌苔白腻或黄腻者，常须先闸化痰清热，熄风通络法，作为。过渡”，常用温胆汤加桑枝、菊花、豨莶草、夏枯草、蒺藜、钩藤、石决明、橘红、橘络、丹皮、红花。如见面赤心烦，尿黄、便干等实热征象者，酌加栀子、川黄连、黄芩、石膏、滑石以清泻之。每日一剂，一般可用一周左右．俟痰热尽化，再进调补之剂，治本为主，即易于收效。
针灸治法在恢复期有较好效果。促进肢体功能的恢复，以子足十二井穴为主．口舌歪斜，取地仓、翳风、下关，颊车；言语不利，取哑门、廉泉、涌泉、照海。此外，还可采用头皮针，按摩、理疗、气功疗法。瘫痪肢体出现自主运动后，应根据身体具体情况及早进行下床活动并进行力所能及的体育锻炼，使气血流通，有利于功能恢复。
3．后遗症期 治疗方法与陕复期大体相似，但因病程太长，精气内损，气血呆钝，故其恢复较为缓慢，治疗不易见功。肝肾虚者，滋补肝肾以治其本，可用地黄饮子。气血阴阳俱不足者，可用十全大补汤。肢体瘫痪疼痛、挛缩者，加服大活络丹或人参再造丸(成药)。
蛛网膜下腔出血多见于先天性动脉瘤，动脉硬化和血管琦形．患者表现突然发病，剧烈头痛、眩晕、旋即出现颈强、恶心、呕吐，严重者短期内即进入昏迷状态．初起舌质红者，多属肝肾阴亏，阳亢化风，治宜平肝潜阳．熄风清热，兼化痰淤。常用羚羊钩藤汤加石决明，栀子、黄芩、丹皮、丹参，夏枯草，三七粉(冲眼)．呕吐不止，舌苔腻者为挟痰，加生半夏(捣碎先煎30分钟)，胆星，郁金、远志；大便干结加大黄，玄明粉；神昏者加服紫雪丹或至宝丹一丸，一日二次．后期以滋肾养肝为主，常用杞菊地黄丸、三甲复脉汤加减。
