肝豆状核变性

　　肝豆状核变性为常染色体隐性遗传疾病，为铜代谢障碍所致。本病由Wilson于1912年首先报道，故又称Wilson病。胆道排泄减少及铜蓝蛋白合成障碍是形成本病的主要原因，由于铜在体内尤其是肝内大量沉积，特别是在肝、脑、肾及角膜内的堆积，过多的铜导致组织损伤，如造成肝细胞脂肪浸润，轻度小叶纤维增生，溶酶体破裂，发生坏死性肝炎、肝硬变及扰乱体内某些酶的活力而出现一系列临床表现。本病的患病率欧美为1／10万，日本约1．9—6．8／10万，我国学者统计肝豆状核变性患者537例，其中男336例，女201例，发病年龄最小为2个月，最大为58岁，但多在青少年(10一25岁间)起
病。
　　结合临床表现，本病属中医学惊风、癫狂、黄疸、痉证、积聚等病范畴。古人虽无“肝豆状核变性”之说，但对其病因病机、临床表现、治则治法和处方用药均有不少论述。如《金匮要略。五脏风寒积聚病脉证》云：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治。”不仅指出了积与聚的征候特点，还有了病情轻重和预后判断。《金匮要略》奠定了痉证的证治基础，认为“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必鲒齿，可与大承气汤。”《诸病源候论》称：“风惊者，由体虚，心气不足，为风邪所乘也……心气不足则虚，虚则血乱，血乱则气并于血，气血相并，又被风邪所乘，故惊不安定，名为风惊。”以上理论对临床诊疗有重要参考价值。
　　肝豆状核变性属于临床常见的难治性疾病，目前采用中医和中西医结合治疗，疗效明显提高，从某些方面改善了本病的愈后。今后值得研究的是如何根据其发病机制，进一步提高临床疗效，丰富和完善中西医结合理论和学说。
　　[病因病理]
　　(一)中医学认识
　　本病的病因多由先天禀赋不足所致。其病机特点为肝失条达、肝风内动。冯彦臣认为，肝为风木之脏，易亢易动，肝失疏泄，一则郁而化火生风，一则影响脾之运化，致使水津不布，聚湿生痰，流窜经络，扰动筋脉而成本病；风动过盛，下汲肾水，肾精受损，水不涵木，更易使病情加重，因此，将病机归结为肝失条达，内风扰动，痰瘀阻络。林功铮认为，口角流涎属胃热，手指震颤多为内风，胃热则易于炼液生痰，阻滞络脉，上扰舌根，造成言语不清；内风则多因阴虚血少，肝失所养，扰动风木而生震颤，将本病的病机责之为胃内蕴热，湿浊浸淫，内风夹痰。吕再生认为本病的病位在肝肾两脏，而以肝为主，其病机有二，一为湿困脾胃；二为肝血不足，痰浊阻络。杨任民等认为，本病的发生与热毒壅盛，内扰心神有关。瞿伟黎将本病的病机归结为痰热内盛，热极化火动风，风火交织，经脉失约，困扰心神，夹有痰火。王江涛认为该病证属湿毒内侵，郁而化热，热伤津液，筋脉失养。赵政归纳本病皆由肝风内动所引起，另外，还可兼夹其他病机，一为肝阴不足，虚风内动；再者，肝风内动，气血痹阻；三乃肝风内动，痰热郁结；四由肝肾阴虚，湿热内蕴，经络不利所致。乔林诚认为其病位在肝脾二脏，其病机一为肝脾两虚，认为脾虚为根本，脾虚气血生化不足，导致肝血虚；二为脾虚不能运水，气虚而生血瘀，以致水湿与瘀血相搏结而发为臌胀，甚至湿瘀化热而发黄疸，本病脾气虚为最基本的病理机制。
　　综上所述，本病的发生，不外“肝风”、“痰火”，而肝风内动为关键所在。
　　(二)西医学认识
　　1．病因 本病为常染色体隐性遗传病，受累基因定位于染色体13q14．3。该基因困难编码转运铜的ATP酶。本病有明显的家族史，其遗传方式，子代有1／4为纯合子(现症患者)，1／4正常，另1／2为杂合子(临床无症状)。遗传连锁分析法能在很早期(甚至胎儿时期)做出明确诊断。
　　2．发病机制 正常情况下，铜主要通过胆汁由粪便排出。在肝豆状核变性患者，胆汁排铜障碍，结果体内铜的总含量进行性增加。导致这一缺陷的原因可能是：由于遗传性缺陷致肝细胞溶酶体排泄铜障碍，及肝合成铜蓝蛋白减少，使大量铜沉积于肝内和血清铜与白蛋白疏松结合进入人体循环，造成铜沉积于脑、肾和角膜等组织。
　　本病的铜正平衡始于婴儿期，如无恰当治疗则继续发展。随着疾病进展，铜的分布也发生改变。在纯合子情况下，临床前期患者肝铜含量实际上大于有症状的患者。这样，不仅肝铜的净储蓄中止，而且以前储蓄的部分铜也从肝脏排出并堆积到其他部位。当肝脏损伤时，可能会发生这种铜的再分布。如果许多肝细胞突然发生这种损伤，可有肝病的临床表现，在短期内释出大量的铜，可能引发急性红细胞损伤及溶血性贫血。但是，如果肝细胞损伤为渐进性，就不会发生急性肝病，铜堆积的重要部位转移到脑。嗣后大多数患者出现神经或精神症状，通常伴有临床上不典型的肝硬化。
　　95％的肝豆状核变性患者血清中铜蓝蛋白浓度低下，部分原因为铜蓝蛋白的基因转录下降。
　　3．病理学 根据肝脏组织学切片难以给出诊断，早期出现脂肪变及胞核有糖原填充，随后有片状坏死，淋巴细胞浸润，界板受侵蚀，实质塌陷和纤维化。最终，这些异常衍变为坏死后性肝硬化。铜的染色法不可靠，因为在本病早期最需要辅佐诊断时，该法最常出现阴性结果。在脑部，异常星状细胞和神经元坏死分布广泛，基底节及偶尔在大脑皮质出现萎缩或形成腔隙。
　　[临床表现]
　　(一)临床特征
　　本病肝铜蓄积期可无任何临床表现；铜饱和释放期、脑铜蓄积期、神经精神期可出现一系列症状、体征；如治疗及时得当，临床症状缓解为治疗后缓解期；如症状加重，产生慢性肝衰竭，或全身严重僵直、挛缩则进入终末期。神经症状与肝脏症状为本病的主要特征。据统计，本病有50％一60％患者以肝病开始，10％以骨关节症状起病，1％一2％以肌病起病，2％以溶血性贫血开始。
　　1．神经精神系统表现
　　(1)震颤 多先波及上肢，再逐渐延及全身，表现为快速、节律性、于运动时加重的意向性震颤，或缓慢、粗大似扑翼样的姿位性震颤。
　　(2)肌张力改变 多见肌张力增高，在上肢以屈肌为主，在下肢则以伸肌为主。出现肌僵直、运作迟缓、写字困难、特殊姿势、步行障碍；如面部表情肌张力增高，可见面部表情减少、呆板；讲话缓慢等。少数病例肌张力减退，可出现舞蹈样不自由运动。
　　(3)发音、构语及进食障碍 肌张力增高的病人多伴见此类症状。表现为说话缓慢似吟诗，音调平坦似念经，言语断缀似口吃，以及暴发性语言、震颤性语言等，患者进食困难，饮水发呛。
　　(4)植物神经功能障碍 流涎是儿童患者早期最常见症状之一，有的患者可出现多汗、小便失禁及阳萎等症状。
　　(5)内分泌功能紊乱 所有患者都可以出现皮肤变黑。青春期女性患者往往月经不调或无月经，可发现性器官发育不全。
　　(6)深反射和病理反射 深反射一般亢进，少数减低；约工乃可出现阳性病理反射，尤其常见于无其他神经症状的肝硬变患者，有助于早期诊断。
　　(7)精神症状 最常见的精神症状为情感障碍，表现为强哭、强笑、易激动、自制力减退，常为琐碎小事而哭闹不休，偶见表情呆板，智力减退及反应迟钝。重症患者可出现幻觉、妄想、冲动打人和自伤行为。
　　2．肝脏损害的表现 主要表现为缓慢进行性食欲不振，轻度黄疸、肝脏肿大和腹水。通常在5一10岁左右发病。临床随着全身倦怠、嗜睡、食欲不振、恶心呕吐、腹部膨胀和不适，出现高度黄疸，主要是铜离子在肝内蓄积达饱和状态，因铜的毒性作用或免疫作用使肝组织大量坏死所致，病情可迅速恶化，发生急性肝功能衰竭，大多于1周或1月左右死亡。
　　约半数患者在5一10岁左右出现一过性黄疸或腹水，不久迅速恢复，数年后，当神经症状出现时，肝症状已呈潜伏经过，肝脏仅轻度肿大或不可扪及，肝功能轻度损害或在正常范围。
　　青少年患者可表现为缓慢进行性脾脏肿大，并引致贫血、白细胞减少等脾功能亢进现象，少数患者因食道静脉破裂引起上消化道出血而迅速促发严重神经症状。肝硬变发生时，可并发男子乳房发育、色素沉着、低蛋白血症等。
　　总之，患者在神经症状出现前后其肝脏有不同程度的肿大，但晚期肝脏可缩小，随着消化道症状的日益加重，渐渐产生震颤、肌僵直等神经系统症状。神经系统症状一旦出现，病情将迅速恶化，于数周至数月内陷入肝昏迷。
　　3．角膜色素环 又称凯佛(Kayser Fleischer)二氏环。是诊断肝豆状核变性的重要依据之一，主要是铜沉着于角膜周围所引起。凯弗二氏环位于角膜缘后弹力层内，其色泽深浅不一，例如有的呈白雾状、灰褐色、黄褐或绿褐色、棕绿色或金棕色等，但由均匀一致的小颗粒组成，环的宽度介于1．2一1．5cm之间，角膜中央多无此环。约7—8岁后可由裂隙灯发现，至青春期肉眼亦可见到，随着驱铜治疗。环的颜色可以变浅。
　　4．骨关节及肌肉的表现 由于铜沉积于骨膜、末梢神经或肌肉所致。早期有足跟及踝关节疼痛，四肢近端肌肉萎缩；晚期可见关节挛缩，骨骼变形，发生废用性萎缩。
　　5．血管内溶血 过量铜与红细胞膜结合产生血管内溶血。在溶血的同时，常伴有严重的急性肝衰竭，临床可分为3期，即肝炎期、血管内溶血和肝性脑病期。
　　6．肾功能异常 肾小管上皮因铜沉积受损，致重吸收功能减退。除尿铜排出增加外，有氨基酸尿、尿酸盐尿、磷酸盐尿及糖尿等。
　　7．其他内分泌系症状 有色素沉着、发育延迟、停经、流产、脱发和多汗等。
　　(二)临床分型
　　各家分型不一，从起病方式分急性与慢性型，从症状学分为典型与不典型，从神经系统分为进行性豆状核变性型、假性硬化型与扭转痉挛型。最近，有人将本病分为3型，但也不能截然分开：①肝神经型或肝脑型(最多见，发病年龄10~20岁，最初症状不典型，几年后肝、、脑损害症状显著)；②肝型或腹型(少见，多在10岁前发病，肝脏症状显著，或有急性血管内溶血表现，病情发展迅速，常短期内死于肝衰竭或上消化道大出血);③神经型或假性硬化型(以30~40岁发病多，呈慢性经过，神经精神症状显著，肝损害轻微，预后较好)。
　　[辅助检查]
　　1．血液检查 因脾功能亢进或青霉胺等药物影响，常可导致白细胞减少及轻至中度血小板减少，铜中毒则易引起溶血性贫血。
　　2。尿液检查 由于。肾小管轻度损害，半数以上出现氨基酸尿，少数可出现蛋白尿、血尿和糖尿。
　　3．肝功能试验
　　(1)谷丙转氨酶 学龄前期儿童谷丙转氨酶显著增高，如发生肝硬变，谷丙转氨可降至正常范围。
　　(2)血浆蛋白 随着肝硬变进展，白蛋白逐渐减少，而丁一球蛋白增高，甚至白蛋白与球蛋白比例倒置。
　　3．血清胆红质 含量增高。
　　4．心电图检查 可出现T波变化及心律失常。
　　5．肌电图检查 大多数患者出现异常肌电图，主要呈神经原性或/和肌原性损害，运动神经传导速度延迟，且下肢比上肢显著。 ．
　　6。X光检查
　　(1)骨与软骨变性 软骨炎、剥脱性骨软骨炎、关节面下囊性变、关节骨缘骨关节裂、关节旁骨化等。

　　(2)脱钙 全身性骨质脱钙或稀疏，轻微外伤易惹致骨折。
　　7．铜代谢障碍
　　(1)血清铜蓝蛋白减低。一般出生6个月后，健康婴儿的血清铜蛋白达到正常水平，本病患者则持续低下。
　　(2)血清总铜值减低，常为正常值的1／2以下。
　　(3)血清直接反应铜(非铜蓝白蛋白疏松结合铜)增高。
　　(4)血清铜氧化酶活力降低。
　　(5)消化道吸收铜增加。
　　(6)尿铜排泄增加。
　　(7)组织铜沉积增加，例如脑内铜沉积比正常人高工0—100倍，心脏内铜沉积为正常人的10倍，肝脏内铜沉积超过正常10倍以上。
　　(8)肝脏对铜的清除率降低。
　　(9)血浆铜进入肝脏时间延长。
　　(10)血浆铜进入红细胞时间延缓。
　　(u)胆汁排铜减少。
　　[诊断要点]
　　(1)典型病例诊断不难，诊断依据根据：①发病年龄与家族史特点；②锥外系症状一一不自主运动与肌强直；③肝肿大、黄疸、腹水；④角膜色素环；⑤病理生化指标：血铜降低，血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加，肝组织含铜量增加。
　　(2)对不典型或早期患者，可采用D一青霉胺排铜试验提高早期诊断率。
　　[鉴别诊断]
　　本病误诊率高，有人对1011例患者进行分析，发现其中5工．04％被长期误诊，19．09％长期诊断不明，仅29．87％能在首发症状出现3个月内获得正确诊断。被误诊的病名多达百余种，最常见的有各型肝炎、肝硬化、脾功能亢进、各种关节炎、各型肾炎、脑炎或脑病、精神病、各种贫血等。
　　(1)患者出现神经精神症状时，需与锥体外系统的其他疾病如震颤麻痹、小舞蹈病、扭转痉挛、癫痫及精神分裂症、抑郁症等相鉴别。
　　(2)应与伴肝肿大的其他疾病如脂肪肝、原发性肝癌、慢性肝炎相鉴别。
　　(3)本病应与其他原因所致的肝硬变如门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化、胆汁性肝硬化、色素性肝硬化相鉴别，特别要注意本病与色素性肝硬化的鉴别。
　　(4)患者出现腹水时，应与心功能不全、肾脏疾病、结核性腹膜炎相鉴别，特别是要与肾小球肾炎相鉴别。
　　(5)终末期患者出现高度黄疸、腹水、神志不清等症时，应与急性重型病毒性肝炎、暴发性肝衰竭以及其他肝脏疾病引起的脑病等相鉴别。
　　[防治方法]
　　一、一般措施
　　1．预防为先 由于肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传病，是含有病态基因的男女双方结合之后所产生的纯合子个体的结果。一般认为，只有男女一方带有病态基因是不会发病的，因而医生可以指导病人或疑似病人之间避免结婚，更要避免近亲结婚。疑似病例则可以通过肝脏穿刺活检，如其铜含量大于lOOp．g／-~克肝干重，则可确诊本病。由于遗传性疾病治疗上困难，有选择地对可疑孕妇行羊水检查，一旦发现患有遗传性疾病的可能，则立即中止妊娠，有利于减少新病人。

　　2．积极治疗 对已发病者，要坚持长期规则治疗，可使患者获得正常生活30—40年以上，尤其对潜伏型或早期患者，长期缓解率更高，如果得不到规则治疗，通常于发病后数年死亡。
　　3．控制铜的摄入 对已确诊或疑似本病患者，应限制含铜的食物及药物的摄人，积极进行驱铜治疗，能防止本病的进一步发展及病情恶化，否则会使病情加重，甚至死亡。
　　4．加强护理 对于出现神经、精神症状的患者，尤需加强护理，不应歧视发音、构语障碍及智力下降患者；对有精神症状患者，要积极开导，使患者保持心情舒畅，正确认识疾病，积极配合治疗，有助于防止本病的进一步发展变化。
　　5．密切监护 对迁延不愈、症状加重、产生慢性肝功能衰竭、出现高度黄疸、腹水或全身严重僵直、挛缩而进入终末期的患者，要密切注意：①有无神志不清、昏迷；②有无进行性食欲不振、恶心呕吐；③有无黑便及出血倾向；④肢体有无高度扭转痉挛；⑤准确记录总体液平衡与尿量；⑥测量并观察腹围、体重、血压；⑦要注意血红细胞、血红蛋白及白细胞、血小板的数量；⑧连续测定尿铜、血清铜蛋白的含量及铜氧化的活力，了解病情变化情况。
　　6．劳逸结合 对肝铜蓄积期及治疗后缓解期患者，不必限制其活动，可恢复病前工作或料理日常生活，并可配合散步、慢跑、做保健操、太极拳、气功等等，以促进消化，条达情志，但要适可而止，劳逸结合，对铜饱和释放期者，应限制其活动；而对脑铜蓄积期、神经精神期及终末期患者，应以卧床休息为主。
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　　二、饮食调养
　　1．营养原则
　　对肝豆状核变性患者，一般给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪、低铜饮食，餐具不用铜制品，饮食以半流质为宜，如米粥、面条等，不应给普食、尤其是米饭，以免患者进餐时因呛咳而把饭粒呛人气管。如给全流汁饮食也易呛咳，甚至造成呕吐，亦属不宜。
　　(1)蛋白质 本病患者由于进食障碍，蛋白质摄人相对不足，加之肝脏合成蛋白质减少而丢失过多，常易出现蛋白质缺乏。因此，所进食物应富含蛋白质，且此类食物中含铜量少。有人还发现，摄人高蛋白能促进铜的排泄。一般可选用瘦猪肉、瘦鸡鸭肉(去皮去油)及牛奶。蛋白质的摄人一般以每日每公斤体重1—1．5g为宜，如有腹水、血浆蛋白过低，更宜予蛋白饮食。但本病终末期，有肝昏迷出现时，应限制蛋白质的摄人，以减少血氨来源，防止加重病势。
　　(2)糖类 每日量约200~400g，能使肝糖原含量增加，促使肝细胞再生，并防止毒素对肝细胞损害。必要时可考虑口服或静脉滴人葡萄糖。
　　(3)维生素 本病患者宜食富含维生素的食物，主要从粗米、粗面、胡萝b等食物中摄取。
　　(4)脂肪 本病患者宜食低脂肪食品，一般每日30—50g为宜，高脂饮食对肝脏有害且含铜量高，故应尽量控制脂肪摄人。
　　(5)微量元素 据研究，微量元素锌、铁能竞争性地影响机体对铜的吸收，加速体内铜离子的排泄，所以本病患者可适当多食用含锌、铁量多的食物。
　　2．饮食宜忌
　　(1)本病患者可多选用每lOOg食物中含铜量在lmg以下的食品，如粗米、粗面、荞麦、小米、玉米、高粱、牛奶、豇豆、土豆、白萝b、红萝b、苤蓝、荸荠、藕、芹菜、小白菜、瓢儿菜、马铃薯、瘦猪肉、瘦鸡鸭肉(去皮去油)、鲫鱼、鲢鱼、墨鱼、黄鱼、鳕鱼、青鱼、鲈鱼、梭鱼、大马哈鱼、鳗鱼、带鱼、黄鳝、泥鳅等。牛奶不仅含铜量低，长期服用有轻度排铜之效，可多饮用。
　　(2)牛肉、鸡蛋、菠菜、香菜、芥菜、葱、茄子、蜂蜜、芋头等食物，含铜量较高，应尽量少食。
　　(3)下列食物和药物含铜量高，应禁止食用或服用。如肥猪肉、动物内脏(猪肝、猪肾、牛肝等)、小牛肉等肉类；蟹、虾、乌贼、章鱼、贝介等鱼贝；黄豆、青豆、豌豆、蚕豆、黑豆、扁豆等豆类；花生、芝麻、胡桃等坚果；蕈类；牡蛎、蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙等含铜量高的药物。
　　(4)本病患者的餐具以铁制品为宜，切勿用铜制品，以减少铜的吸收。

　　(5)本病患者常有吞咽困难及上肢震颤现象，如自己进食常常因手抖动而造成饭菜浪费，最好采取喂食的办法。宜给予半流质饮食，如稀饭、面条等，不应食千米饭，因患者进餐时常呛咳易把饭粒呛人．气管，如给全流质也易致呛咳，甚至造成呕吐。
　　3．食疗方
　　(1)玉米汤 玉米30g，加水适量煮服，代茶饮用。
　　(2)羊肉高粱米粥 高粱米60g，羊肉30g，葱盐适量，加水同煮成粥饮服。
　　(3)鳗鲡鱼烹 鳗鲡鱼1条，切段，加葱、盐炖食。
　　(4)红烧鳝鱼 鳝鱼1条，切段，加酱油及白糖适量，煮食。
　　三、辨证论治　　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　1．湿困脾胃
　　主症：口角流涎，缓慢进行性食欲不振，全身倦怠，嗜睡，恶心呕吐，可出现身黄、目黄、尿黄、言语不清，进食障碍，舌质淡、舌苔白厚腻，脉滑或濡缓。
　　治则：芳香化湿，健脾和胃。
　　方药：藿朴夏苓汤加减。藿香、厚朴、半夏、杏仁、白蔻仁、豆豉各lOg，赤茯苓、猪苓、泽泻各15g，薏苡仁30g。藿香、厚朴、半夏化湿和胃，白蔻仁、杏仁、薏苡仁、豆豉、赤茯苓醒脾益气，猪苓、泽泻利湿。临床上，如出现黄疸，加茵陈30g以利湿退黄；恶心呕吐甚者，加陈皮、生姜以和胃降逆止呕；如言语不利、痰湿较甚，加重茯苓用量，另酌加石菖蒲、橘红化痰开窍；脾虚症状明显者，可加白术、生山药、党参、黄芪等益气健脾。
　　2．痰浊阻络
　　主症：肢体震颤，步态不稳，言语謇涩，构语不清，关节挛缩，右胁下疼痛不适，角膜色素环沉着，恶心呕吐，晨起粘痰阻于喉间、难以咳出，口角流涎，舌苔白腻，脉弦细或滑。
　　治则：祛痰通络。 ．
　　方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星各15g，茯苓、枳实、陈皮各lOg，人参、石菖蒲各9g，竹茹、生姜、甘草各6g。制半夏、制南星、石菖蒲、陈皮、竹茹、生姜祛痰通络，人参、茯苓、甘草健脾益气，枳实行气导滞。临床运用时，可在本方中加入郁金、木瓜以化痰祛湿通络；鸡血藤、赤芍、怀牛膝以活血通络；痰浊内盛，头晕明显者，可加入白术、天麻以化痰祛湿熄风；言语不清者，可配服礞石滚痰丸，每次服9g，1 日 2次；四肢关节挛缩者，可以加防己、木瓜、秦艽以祛湿舒筋活络，通利关节。
　　3。热毒内盛
　　主症：四肢震颤，抽搐，震颤呈快速节律性，肌肉僵直，性情急躁易怒，常为琐碎小事而哭闹不休，甚至狂躁不安，出现幻觉、妄想、冲动打人及自伤行为，胁肋灼痛，口苦口干喜饮，大便干结，小便色黄，舌红苔黄，脉弦数，深反射亢进，病理反射阳性。
　　治则：清热解毒，疏肝泻火。
　　方药：当归龙荟丸加减。当归、川芎、芦荟、栀子、黄连、黄柏、黄芩各15g，龙胆草、大黄各lOg，柴胡、木香各6g，麝香O．5g。栀子、黄连、黄柏、黄芩、龙胆草清热解毒，当归、川芎活血化瘀，大黄、芦荟通腑泻火，柴胡、木香疏肝理气，麝香芳香开窍。运用本方时，可加入穿心莲、半枝莲以加强清热解毒之力，加入萆藓、茯苓以祛湿利小便，使火热邪毒从小便而去；热毒内盛，深入营分，致神志不清者，加入水牛角、生地黄、丹皮、玄参以清热凉血；四肢抽搐明显，狂躁不安者，可加人生龙牡、生铁落、辰砂重镇降逆、宣窍安神；热盛伤阴，致肝肾阴虚者，可加入女贞子、菟丝子、桑寄生、麦冬、天冬等以养肝肾之阴。
　　4．肝风内动
　　主症：四肢震颤瘈疭，步态不稳，言语不清，身体消瘦，口角流涎，周身汗出，皮肤变黑，表情呆板，智力减退，反应迟钝，周身乏力，易疲倦，面红、，舌绛苔少，脉细数。

　　治则：养阴柔肝熄风。 ．
　　方药：大定风珠加减。白芍药、生地黄、麦门冬各18g，阿胶9g，生龟板、生牡蛎、生鳖甲、炙甘草各12g，麻仁、五味子各6g。水煎去滓，人鸡子黄1个，搅匀服。白芍药、生地黄、麦门冬、阿胶、五味子、鸡子黄、麻仁补血养阴，生龟板、生牡蛎、生鳖甲滋阴潜阳，炙甘草调和诸药。肝肾阴虚明显者，加玉竹、制何首乌、女贞子、枸杞子、桑椹子以补肝肾之阴；热象明显者，加石膏、知母以清热；口角流涎甚者，加钩藤平肝清热，薏苡仁、陈皮、白术健脾利湿；疲倦、乏力甚者，加黄芪、党参健脾益气；头痛明显者，加钩藤、白蒺藜以平肝熄风，另外，运用本方时，应加入活血通络之品，如鸡血藤、丹参、当归、红花等，经脉通畅，有利于本病的恢复。
　　此外，应指出的是，由于本病病情复杂多变，上述各型往往不单独出现，常常2型、3型，甚则4型互相兼见，如肝风内动、痰热阴结；肝阴不足、虚风内动；热邪内蕴、湿浊浸淫；肝风内动、夹痰阻络等等。临证时，必须详察细审，把握疾病的关键，分清病机的主次，确定相应的治疗方法，才能救疾病于一旦。另外，治疗本病时，宜加入疏肝利胆、利尿之品，因为这类药物有促进铜从体内排泄的作用，这对改善本病的临床症状，促进疾病恢复有一定的效果。
　　四、专病专方
　　在本病治疗过程中，各地医务人员自拟出不少新方。有的对中药治疗进行了系统的观察，有效率达80％以上。因本病较为少见，因此，大多数的报道属于个案报道，尽管缺乏科学的统计学分析，但治疗经验值得借鉴。
　　1．肝豆汤 生大黄6—9g，黄连、黄芩各lOg，穿心莲、半枝莲、萆藓各20g。加水煎300mt，每日l剂，分2次服，4周为1疗程。治疗肝豆状核变性患者。
　　2．肝豆片1号 泽泻5g，鱼腥草15g，姜黄、莪术各9g，大黄3g，水煎2次，取滤汁，浓缩成稠浸膏，加黄连粉6g，大黄粉3g，辅料适量，制成片剂(30片)，每片0．375g。>14岁9—12片，<14岁4—8片，3次口服，4周为1个疗程。治疗肝豆状核变性34例，总有效率70．59％。
　　3．肝豆片 每片含生药大黄、黄连、黄芩各0。2g，泽泻、鱼腥草、半枝莲、穿心莲各0．5g。每天3次，每次10片，疗程1个月。配合西药治疗本病122例，获得较好疗效。
　　4．加减苍术白虎汤 生苍术18g，生石膏120g(先煎)，陈胆南星、远志肉、蝉蜕各5g，茵陈、桑寄生、炒白薇、女贞子、车前子各15g，天冬、丹皮各9g，当归龙荟丸9g(分两次吞)。每日1剂，水煎服。
　　5．益气熄风化痰汤 黄芪、鸡血藤各20~30g，白芍、钩藤、乌梢蛇、丹参、僵蚕各15—20g，天竺黄、红花、当归、全蝎、川芎、制白附子各lOg，胆南星4．5g，蜈蚣2—3条，甘草6g。每日1剂。水煎服。
　　6．葛根四妙汤加味 土茯苓、薏苡仁、川牛膝、葛根各30g，苍术、木瓜、忍冬藤各15g，白附子6g，生胆南星5g，远志、黄柏各12g，糯米为引。水煎服。另取全蝎8g，蜈蚣2条，白僵蚕log。研末口服，每次9g，每日3次。
　　7．大黄黄连泻心汤加味 生大黄(后入)12g，黄连5g，半枝莲30g，半夏、陈皮、炙远志、制南星各10g。工剂煎汤频服。同时以黄连粉lg，1日3次，吞服，生大黄20g，加温水保留灌肠。
　　8．加味白金丸 白矾9g，郁金15g，白茅根、茯苓皮各30g。每日1剂，水煎服。每日服2次。
　　9．半硫丸 半夏、硫黄各等份为末，生姜汁同熬，蒸饼为丸，梧桐子大，每次服10~20丸，空腹温酒或生姜汤送服。
　　lO．养阴清热解毒方 生石膏、金钱草各30g，天麦冬、黄精、茵陈、土茯苓、银花、赤白芍、当归、广郁金、生大黄各9g。随证加减，每日1剂。
　　11．蛙鸡丸 取青蛙1只，砂仁20g，黑白丑lOg，鸡矢醴3．5g，去蛙肠肚，将另药塞人青蛙腹腔，外包湿纸，再薄敷稀泥土一层，文火焙焦，研末，水泛为丸，每次服2g，1日3次。用治肝大腹水。
　　12．祛铜方 石膏30g，黄连15g，为末。以煎甘草水置冷后送服药末，对本病神经精神症状明显、有狂躁表现者尤宜，本方还有促进排铜及抑制体内铜吸收的作用。

　　此外，关于治疗肝豆状核变性中药的选择，尽管本病病机属肝风内动，但如用平肝熄风的虫类及贝类药，如全蝎、龟板、鳖甲、牡蛎、僵蚕、地龙、珍珠母等，有时病情不仅得不到缓解，反而加重，可能与这类药物中铜的含量过高有关。因此，临证时应尽量避免使用此类药物，可改用钩藤、天竺黄、白蒺藜等，并适当加入利尿渗湿之品，使铜从小便排出。
　　五、针灸及其他措施
　　1．针灸疗法 在运用中西药物治疗的同时，可选择运用针灸治疗，以平补平泻手法为主。有人认为，针刺治疗本病可能有提高肝脏合成铜蓝蛋白的功能并可促进胆汁排铜。其对症选穴如下：
　　(1)肝脏肿大疼痛 肝俞、胆俞、阳陵泉、支沟、期门、足三里。
　　(2)腹水 气海、三阴交、水分、肾俞、曲泉。
　　(3)神经精神症状 大椎、心俞、神门、内关、风府。 ．
　　以上每次选3—4个穴位，每日针刺工次，留针20~30分钟，平补平泻法为主。
　　2．穴位注射 参考上述穴位，如以神经精神症状为主要表现，采用25~50mg氯丙嗪注射液，每天注射1次，每次选用1—2穴，各穴交替使用；如以胁痛、肝脏肿大为主要表现，可用维生素Bl或维生素Bl：lml进行穴位注射，每次选。2—3穴，每日1次，2—3周为1疗程。
　　3．气功疗法 仅适用于肝铜蓄积期及缓解期症状不明显患者，主要采用内养功法及鹤翔庄功法，亦可试用智能气功。对肝损害患者，不宜练功。有神经精神症状者，精神不易集中，练功容易出现意外，必须待病情稳定后，选用相应功法。 ．
　　4．电针 适用于有精神症状患者，可选用水沟、百会或大椎、风府透哑门穴位，每次选用1组，针后通以脉冲电流15—20分钟，采用间断、时间较短的刺激。
　　5。耳针或耳压疗法 随症可选择下列穴位：①肝脏症状为主选肝、脾、胆区、交感；②神经精神症状为主选皮质下、心、肾、枕、额。以上每次选用3—4穴，留针30分钟或以王不留行籽用胶布贴压上穴，两耳交替，每日1次。也可用绿豆重压上述穴位2--5分钟后用胶布贴压在穴位上。
　　6．头皮针 流涎、发音障碍者，选用运动区；以震颤为主者，选用舞蹈震颤控制区。方法是患者取坐位或卧位，局部进行常规消毒，用26~28号1．5—2。5寸长的不锈钢毫针，针头与头皮呈30度左右夹角，用夹持进针法刺入帽状腱膜下，达到所达区域的应有长度后，要求固定不提插，每分钟捻转200次左右，捻针2—3分钟，留针5—10分钟，反复进行3次后起针，起针后用干棉球按压针孔，防止出血。隔日进行1次，lO一15次为1疗程。
　　六、西医药治疗
　　1。促进铜盐排泄 常用药物有青霉胺、二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠、二巯基丁二钠，但此类药物副作用大，在应用时，应密切观察肝功能、白细胞、血小板及红细胞等情况。
　　(1)青霉胺 每日1—2g，分4次餐前半小时服下，直至神经症状好转、角膜色素环减轻，改为维持量，每日0．75g，长期服用。
　　(2)二巯基丁二钠 每天2—10g，分2—4次静脉注射，剂量根据个体耐受性而定，6天为1疗程。
　　 2．阻止肠道对铜的吸收 多选用5％硫酸锌，每天10ml，或葡萄糖酸锌片1．6g，分3次饭后服，3—4周为1疗程。
　　3．支持疗法和对症处理 补充维生素、保肝药、调节营养神经药物等均属必需；儿童或贫血患者应给予铁剂治疗；震颤或肌肉强直明显时，可给予安坦、安定、东莨菪碱等对症处理。
　　4．肝移植 可获得治愈效果。
　　七、中西医结合治疗
　　近年来，采用中西医结合治疗本病已成为一种新的发展趋势。杨任民选用中药肝豆汤配合l一2种西药结合治疗本病3—6个月，取得了一定疗效。其中肝豆汤每日1剂，服3—4周为1疗程，亦可长期服用作为维持疗法；西药可选用巯基络合剂二巯基丁二钠每天2一lOg，分2—4次静脉注射，剂量根据个体耐受性而定，6天为1疗程，按症状轻重分别注射4—20个疗程不等，或选用青霉胺每天1—2g，分4次于饭前半小时口服，10天为1疗程；以及选用50％硫酸锌溶液每天10ml，或葡萄糖酸锌片1．6g，分3次饭后服，3—4周为1疗程。杨任民认为，青霉胺与二巯基丁二钠的排铜效果较显着，但副反应较多，应用于中、重度患者。中药肝豆汤副反应极少，排铜效果与硫酸锌相近似，尤适用于轻、中度患者，或配合西药合并应用，在中西医结合治疗之前，先了解各种药物的排铜量，以选择2—3种排铜效果最佳、副作用最小的排铜药使用，锌制剂应在服青霉胺2小时以后服用为宜，否则影响排铜效果，肝豆汤内中药多属富锌药品，可与锌制剂同服，有相互加强排铜效果作用。赵政用中西医结合疗法治疗本病，亦取得了良好的效果，治疗方法为：右旋盐酸青霉胺20mg／kg．d一，分早晚2次空腹口服，病情改善后每周停服2天，或每月停服1周，连续治疗，加服维生素B＼。同时辅以高蛋白低铜饮食减少消化道对铜的吸收，临床观察到，西药配合中医辨证施治，比单独用青霉胺治疗要好得多。钟尧舜用中西药结合治疗肝豆状核变性，方法为治疗过程中一直服用青霉胺0．25，日4次，另加下列中药：大黄、黄连、黄芩各lOg，半枝莲、土茯苓、穿心莲、革藓各20g，在此基础上进行冲击疗法10疗程。具体为第1个疗程：二巯基丁二酸钠1—2g，加10％葡萄糖20ml静脉推注，第工天每6小时1次，第2天每8小时1次，第3—6天每12小时1次；休息2天行第2个疗程：二巯基丙醇0．1一O．2g，肌肉注射，用药次数与第1个疗程相同；休息2天后进行第3个疗程：其药物组成及用法同第1个疗程，如此循环下去，共10个疗程。
　　[研究述评]
　　1．辨治思路
　　(1)主张从肝风论治 赵政从“诸风掉眩，皆属于肝”这一观点出发，认为本病主要由于里热重，肝阴不足，肝风内动所引起，主张对本病从肝风论治。
　　(2)强调火邪为主 杨任民等认为，用“平肝熄风”法治疗本病有害无益，他们从“诸冲上逆，皆属于火”这一传统中医观点出发，认为本病主要是火热毒邪内扰所致，而采用苦泄清热法治疗。
　　(3)着重胃热内风 林功铮认为，口角流涎属胃热，手指震颤多为内风，治疗应从清热熄风着手。瞿伟黎认为，痰热内盛，化火动风为本病之关键，治宜清热解毒，泄热通腑。
　　(4)提倡攻补兼施 吕再生认为，本病应责诸肝肾，以肝为主，但痰浊阻络在本病的发生过程中起着重要作用，在补益肝肾时，勿忘化痰通络。冯彦臣将本病责之为肝、脾、肾三脏受损，主张益气健脾、熄风化痰治本，活血通络治标，病久当补肝肾以资先天。王江涛认为热伤津液、筋脉失养为本病之主要病机，治以解毒生津为主。
　　2。治法探讨 关于肝豆状核变性的治法，吕再生用两法施治，一为芳香化湿，悦脾醒胃；一为养血调肝、化痰通络，用养荣丸、鸡血藤片常服。林功铮治疗本病从清胃热、化痰湿、熄内风着手，用苍术白虎汤加减。杨任民等以清热解毒、通腑利尿为主治疗本病，收到一定效果，用肝豆汤。冯彦臣采用益气熄风化痰法治疗，益气为补脾肾之气。赵政以养阴清热平肝为本病的基本治则，对有早期神经症状的病例治以养阴柔肝熄风，神经症状改善后，以养阴清热、通腑利尿、活血化瘀继续治疗；对锥体外系神经症状严重的，治以平肝熄风，祛风通络。王家华主张对本病的治疗，以利胆利尿、促铜排泄为主，并佐以健脾益肾。乔林诚主张以健脾益气为基本大法，健脾益气首选黄芪。崔世麟主张抓住患者的主要首发症状，进行辨证论治，探索了清痰祛湿、温阳利湿、活血化瘀、滋阴补肾、疏肝解郁等法则。
　　3。实验研究 本病的中医药实验研究体现在两大方面：一是寻求排铜或抑制铜吸收的中草药，一是验证有关中药排铜及提高血清铜氧化酶活力的效果。
　　林功铮认为，生石膏含有硫酸钙、硫酸铝等；百草霜含有钾、钠、锌离子，或可有促进铜的排泄和阻止铜从胃肠道吸收的作用。生苍术含B一桉叶油醇、茅醇等，具有中枢神经系统的抑制作用。杨任民等从促进铜由胆汁经大便排出或增加尿内的排泄这一原则出发，制定出了对本病有良好治疗效果的方剂肝豆汤。他们认为大黄能引起泻下，从而减少食物中铜离子在肠道中吸收的可能；而大黄、黄连、黄芩又均有促进胆汁分泌、稀释胆液、增进胆汁排泄等作用。另外，他们从日本学者发现黄连中锌的含量特别高这一特点出发，推断黄连既能抑制机体吸收食物中的铜，又有较强的排铜作用，此外，半枝莲、大黄、黄芩等均有利尿作用，肝豆汤治疗本病时患者尿中24小时铜排出量可达工000—2739ug。赵政用中药治疗本病，在治疗过程中发现，血清铜氧化酶活力逐步升高的现象，并且尿铜的排泄24小时达24．5—910ug。
　　4．评价与展望
　　(1)中医药治疗本病有一定的效果，特别是某些中草药的特殊作用，如生石膏能抑制铜的吸收，大黄、黄连、黄芩、半枝莲能促进体内铜离子排泄；生苍术能抑制中枢神经系统等等，对维持体内铜的乎衡，减少体内铜离子蓄积及其对神经系统的损害，都有独到之处，并且这类药物毒副作用小，价格低廉，易推广使用。
　　(2)中西医结合治疗本病是进一步提高疗效的重要原则。如体内铜离子蓄积过多，可采用强而有效的西药来祛铜，配合扶正中药可减轻该类药物的毒副反应；神经精神症状较明显时，用西药镇静、中药排铜等等，也可采用中西医结合来祛铜。这些对尽快治愈本病将有所裨益。
　　(3)辨证施治是治疗本病的一大特色，但本病的发病率较低，且多呈散发性，治疗本病系统观察不多，统计学处理不够，目前大多数报道以个案为主，究竟何方效果优劣尚难以确定，因此，制定出一套有关本病各个发展阶段的证候特点、病机、治则及方药是提高临床疗效之关键所在。
　　(4)本病的实验研究不多，今后的任务是，建立动物模型，抓紧对有苗头中草药的研究，观察其抑制铜吸收及排铜效果，使中药的治疗作用进一步科学化。