月经过多4

月经过多
　　[概述]
　　月经量较正常明显增多， 而周期基本正常者，称为 “月经过多”。 亦称“经水过多”． ．
　　本病可与周期异常同时发生，如月经先期量多或月经后期量多，尤以前者为多见。
　　[历史沿革]
　　月经过多一病．首见于《金匮要略方论。妇人来病脉症并治第二十四》，该篇温经汤方下即有： “亦主妇人少腹寒久不受胎……或月水来过多”的记载，但无专论月经过多的篇章。汉以后金元以前的医籍多将经量的乍多乍少，周期的或先或后．统称为： “月水不调”。如隋代的《诸病源候论．月水不调候》中即有： “若寒温乖适，经脉则虚……寒则血结，温则血消，故月水乍多乍少，为不调也。”其后宋代的《圣济总录》亦载： “月水不调者，经血或多或少，或清或浊……盖由失于调养而冲任虚损，天癸之气，乖于常度。”金．刘河间始在《素问病机气宜保命集．妇人胎产论》中提出“经水过多”的病名。如说：。妇人经水过多．别无余证，四物加黄芩、白术各一两。经水暴多，四物四两加黄芩、黄连各一两。”以上医家对月经的病机多以阳盛实热立论， 治法重在清热凉血，直折阳邪，并辅以养血调经，是这一时期的特点。元代朱丹溪除血热外．又提出“痰多”和“气虚”亦是月经过多的病机。他在《丹溪心法。、妇人八十八》中说： “痰多占住血海地位，因而下多者……用南星、苍术、川芎、香附作丸子服之。”。肥人不及曰数而多者，痰多血虚有热，亦用前丸，药中更加黄连、白术，丸服。”此外，丹溪还有治妇人气弱不足摄血．月经来时多的验案。这些论述和经验丰富了本病的病因病机及治法。明清医家在此基础上又提出虚热、虚寒、血虚等病机。明代王肯堂在《证治准绳．女科．调经门》中说：“经水过多，为虚热，为气虚不能摄血”清代《医宗金鉴。妇科心法要诀．调经门》则更从经色的深浅．经质的稀稠以及有无兼病来鉴别虚实寒热。如说：“经水过多，清稀浅红．乃气虚不能摄血也，若稠粘深红，则为热盛有余。或经之前后兼赤白带，而时下臭秽，乃湿热腐化也，形清腥秽，乃湿瘀寒虚所化也。”其他如象《傅青主女科．调经．经水过多》提出的： “经水过多，行后复行，是血虚而不归经”。沈金鳌《妇科玉尺．月经》中的：“经水过多不止，平日肥壮，不发热者，体虚寒也。”也从自己的经验提出新的认识。以上各家从不同的角度论述了月经过多的病因、病理、’辨证、治法，反映出历代医家通过实践不断发展了本病的理论研究和丰富了治疗经验，为今天学习和研究本病提供了重要的文献资料，可供深入探讨。
　　[病因病机]
　 本病的病因病机．据历代医籍所载，有气虚、血虚、实热、虚热、痰湿等。但临床常见的以气虚、实热、虚热为多，此外尚有因瘀血为患的，亦不少见。
　　一．气虚 脾主中气而统血。如因体质素弱，或思虑过多．或饮食失节，或疲劳过度、或大病久病．损伤中气，经行之际其气益虚，不能统血固冲，使脉中之血随红而外溢，以致经量增多。如病程过长，失血难于恢复，使气血俱亏，则可导致心脾两虚。若迁延史久，或平素肾气不足， 以致脾损及肾，脾肾气虚，血失统摄，又失温煦，则可转为虚寒。
　　二、实热 体质素盛，阳旺内热，或过食辛燥动火．或肝郁化热，或外感热邪等，热入血分，扰及冲任，乘经行之际，迫血妄行，遂使经量增多。即《伤寒明理论．热入血室第四十五》所谓。“冲之得热，血必妄行”者是也。
　　三、虚热 体质瘦弱，阴分素亏．或热病后伤阴；或在高热环境工作，热甚伤津：或情志内伤、阴津暗耗，或房室不节损伤肾精等，使阴液亏耗， 阴虚则无以制阳．；阳亢火动．扰于冲任，迫血妄行，遂使经量增多。
　　四，血瘀 素多抑郁．使气滞血结，或经期、产后，感受寒、热邪气(月经垫不洁、房室不慎、手术不当或消毒不严)，血为寒凝或热结．瘀阻冲任，使新血不得循经而妄行．以致经量增多。即《褚氏遗书．精血》所谓： “旧血不去、新血误行。者是也。 ：
　　[诊断与鉴别诊断]
　　一、诊断：
　　(一)临床表现 本病以经量明显增多，但在一定时间内能自然停止者为临床特点。也可伴见周期提前退后或经期延长，惟仍有一定规律。经色可见淡红，深红或紫红；经质可见稠粘、稀薄，或有块；有些患者还可伴见下腹疼痛或痛经。
　　(二)检查 全身检查：特别注意有无其他出血性疾病(如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜症及白血病等)， 内分泌腺疾患(肾上腺及甲状腺等)，营养不良等。妇科检查：注意生殖系统的病变，特别是与妊娠有关的情况。
　　化验室检查：血常规检查，包括血小板计数、出血，凝血时间，注意有无血液病和贫血．，对妇检正常者应作阴道细胞涂片、宫颈粘液等连续观察，同时作基础体温记录，以便了解雌激素和孕激素的影响情况。
　　二、鉴别诊断
　　本病以月经量过多，而周期有一定规律为特征，一般不难诊断。如伴见经期延长半月不止，或周期延后月余而骤然经量增多者．应注意与崩漏鉴别(鉴别内容见崩漏节)。
　　[辨证论治]
　　本病辨证重在从经色的红、紫、淡、黯、经质的稠粘、清稀，有块无块等，结合脉证，辨其寒热虚实。治法应视经期与平时而定。经期失血过多，往往影响健康，尤以在连续几个周期经量甚多者，常气血亏虚，不易恢复，故应以摄血止血为主，平时据病性的虚实寒热，采用益气、清热、养阴、活血行滞等法以治本，但不宜过用温燥动血之品，反使血量增多。
　　一、气虚型 ’
　　(一)辨证
　　1．妇科证候特点：月经量多，色淡红或正常，质清稀，或血块与淡红血水并见。
　　2．全身症状：面色咣白，气短懒言，肢软无力，或动则汗出，或小腹空坠。舌质淡，苔薄白，脉细弱。
　　3．证候分析：中气虚弱，统摄无权、冲任不固，血失约制随经外溢因而经量增多。气虚不能运化水谷之精微以入心化赤故经色淡而质清稀。离经之血不能及时排出凝结成块，其不凝者则色更淡、质更清，故血块与淡红血水并见。中阳不布， 则面咣白．肢软无力。气虚失于升举，则气短懒言，小腹空坠。气虚卫气不固，汗孔开合失司，则动则汗出。气虚不能鼓动血脉，故脉细弱。
　　(二)治疗
　　1．治则：补气升阳，摄血固冲。
　　2．方药：可选用举元煎、归脾汤、寿脾煎等方。
　　(1)举元煎(《景岳全书．新方八阵．补阵》)
　　人参 炙黄芪 炒升麻 炙甘草 炒白术
　　治气虚下陷，血崩血脱，亡阳垂危等症。如兼阳气虚寒者，加肉桂、附子、干姜；如兼滑脱者，加乌梅二个或文蛤七至八分。
　　方中人参大补元气，炙黄芪补气升阳，炙甘草益气补中，炒白术补脾益气．佐黄芪固表止汗，炒升麻助黄芪举陷升阳。全方补气升阳，固脱摄血之效．故治以上诸证。气虚月经过多，亦由气虚不能摄血所致， 当用益气摄血之法，故宜本方主之。若值经期血量甚多者加阿胶，焦艾叶、炮姜炭，乌赋骨等固涩止血。失血伤津．兼见口干思饮者加麦冬、五味子生津止渴。兼见经期延长十余日不止者加炒蒲黄，茜草炭、益母草活血止血。
　　(2)济生归脾汤：(方见月经先期)
　　本方补益心脾，固气摄血，能治思虑伤脾，不能摄血而致经血妄行者，故可用于气虚月经过多，兼见怔忡，心悸，健忘等证。
　　3．寿脾煎(《景岳全书。新方八阵。热阵》)：又名摄营煎。宜于脾虚不能摄血，兼见肢冷畏寒，腰酸冷痛，小便清长，大便溏薄，脉沉细等虚寒证候者。
白术 当归 山药 炙甘草 酸枣仁 制远志 炮姜 炒莲子肉 人参
　　　原治脾虚不能摄血……大便脱血不止或妇人无火崩淋等证。
　　本方人参益元气，补脾摄血；白术补脾益气；山药补脾益气兼益肾气：莲子肉补脾止泻，益肾固精；炙甘草益气补中；枣仁、远志宁心安神；当归补血调经；炮姜温经止血。全方重在益气补脾摄血，兼能益肾养心安神，故宜于脾虚不能摄血，脉证无火之大便脱血及妇女无火崩淋等证。此处用于有脾气虚弱，不能摄血的主证．又兼见肢冷畏寒，腰腹冷痛，小便清长、大便溏薄、脉沉细等脾肾两亏， 阳虚内寒月经过多证，取其益气补脾摄血之力。用时再加鹿角霜、补骨脂、益智仁，炒艾叶以温肾阳．固冲任，止血止泻，缩小便．共收温补脾肾、摄血固冲之效。
　　二、血热型

　　(一)辨证
　　1．妇科证候特点：经来甚多，色鲜红或深红，质稠粘有光泽， 间有血块，或小腹作胀，血流出自觉有热感。
　　2。全身症状：可见唇干红、 口渴、心烦，小溲短黄，大便燥结，舌红，苔黄，脉滑数。
　　3。证候分析：热盛于里，或热邪内侵，伏于冲任，经行之际热搏于血，迫血妄溢，故使经来甚多；热为阳邪，血为热灼，故经色鲜红或深红，质稠而光泽，血流出时有热感。热壅气滞，经血行而不畅．故间有血块，其腹必胀；若离之血因过多不能及时排出而凝结，亦可间有血块，但非血瘀所致，小腹必无胀席。热邪乘心则烦：热伤津液则唇干红。 口渴、溲短、便燥，舌质红，苔黄，为热盛于里之象；脉滑数为热搏于血之征。
　　(二)治疗
　　1．治则：清热凉血，止血固冲。
　　2．方药：可用约营煎、舒郁清肝饮、解毒四物汤。
　　(1)约营煎(《景岳全书．新方八阵．寒阵》)：
　　生地 芍药 甘草 续断 地榆 黄芩 槐花 荆芥穗(炒焦) 乌梅(二个)
　　原治血热便血。如下焦火盛者可加栀子、黄连、龙胆草之属。气虚者可加人参。白术。气陷者加升麻、防风。
　　方中生地清热凉血止血，宜于血热妄行之各种出血，槐花，地榆凉血止血；黄芩清热泻火．解毒止血；乌梅收敛止血；荆芥炭宁血止血；续断苦温，补肝肾，佐诸药以防伤阳兼能止血。全方清热凉血止血，直折热邪。不仅宜于血热便血之证，凡血热妄行之吐血、衄血、尿血、便血、 月经过多、崩漏等均可加减使用。方中续断补肝肾、固冲任，更适用于月经过多者。
　　前证病程较长或失血过多， 虽有以上血热主证，又伴见气短懒言、倦怠无力．饮食不思，乃失血伤气之征，上方加路党参(甚者可用红参)、白术以益气。口渴甚者加玄参、麦冬以生津止渴。
　　(2)舒郁清肝饮(《中医妇科治疗学．妊娠疾病．激经，胎漏》)：宜于肝郁血热．有血热主证，兼见两胁胀痛、 口苦、脉弦数而滑者。
　　生地 柴胡 白芍 茯苓 白术 山栀仁 黄芩
　　原治妊娠胎漏， 口苦咽干胁胀，心烦不寐，手足心发烧，舌红苔微黄，脉弦数而滑，证属肝郁血热者。
　　本方柴胡舒肝解郁；芍药柔肝养血敛阴；山栀仁清肝泻火凉血；黄芩清热泻火止血；生地清热养阴凉血止血；白术、茯苓补脾和中．乃为实脾之意。全方有舒郁清肝之效，而无当归，丹皮等行血活血有碍胎元之品，故主妊娠肝郁血热而致胎漏下血之证。肝郁化热月经多，其病机与胎漏相同．患者虽无胎孕，但失血量多，亦忌行血动血之药，故宜用此方施治。如在经期下血甚多者．应加重止血之品，如地榆、大小蓟等共奏解郁清肝凉血止血之效，如有乳房胀痛者加鲜桔叶、桔核。
　　(3)解毒四物汤(《医学入门．通用古方诗括》)：宜于外感热邪化火成毒，经量多，色黯红，臭秽有块，小腹硬痛拒按，身热恶寒者。 ：
　　黄芩 黄连 黄柏 栀子 当归 生干地黄 白芍药 川芎

　　原治妇人经脉不住，或如豆汁，五色相杂，面色萎黄，脐腹刺痛，寒热往来，崩漏不止等证。
　　方中黄芩、黄连、黄柏、栀子泄火解毒燥湿．直折热邪；生地黄清热凉血滋阴，并制三黄之苦寒，其用量宜重；当归、川芎养血活血；白芍药敛阴缓急止痛。全方有清热泄火凉血解毒、化瘀止血之效，故主湿热下迫，面黄腹痛之崩漏。此处用以治外感热邪，化火成毒之月经过多亦取清热泄火，凉血解毒，化瘀止血之功。如发热恶寒，腹痛甚者加红藤、败酱、桃仁：冬瓜仁，解毒活血。腹满便燥者加大黄以通腑泻热。
　　三、虚热型
　　(一)辨证 ’
　　1．妇科证候特点：经行量多、色深红，质稠。或伴周期提前，或八九日始止。
　　2．全身症状：可见颧红潮热，骨蒸盗汗，咽干口燥，或头晕耳鸣，或心烦不寐。舌质红、苔少．或无苔，或花剥苔。脉细数。
　　3．证候分析：阴虚水亏以致阳亢火动，火热内炽．扰及冲任，乘经行之际迫血妄溢，遂经量增多，或伴周期提前，或经行八九日始止。血为火灼．故经色深红而质稠。阴虚不能守阳， 阳气外泄，故颧红，潮热盗汗；虚热乘心则心烦不寐，伤津则咽干口燥．苔少或无苔。舌红，脉细数乃阴虚内热之征。
　　(二)治疗
　　1．治则：滋阴清热，固冲止血。
　　2．方药：可选用加减一阴煎、保阴煎等。
　　(1)加减一阴煎(方见月经后期)加北沙参、五味子、女贞子、旱莲草。
　　方中加减一阴煎滋阴清热壮水制水以清虚热；北沙参养阴生津；五味子补肾养心，滋阴敛汗；女贞子滋肝肾之阴；旱莲草益阴凉血止血。
　　如正值经期加炒槐花、大小蓟、海螵蛸、茜草炭清热固经止血。并见肢软神疲．少气懒言，或小腹空坠者为失血伤气，气阴两虚之象，上方加路党参、升麻。
　　 本病与月经后期病机同属阴虚血热。但前者为阳亢火动，灼血伤津，水亏血少，表现为经期延后，经量减少，病属冲任不足。故用加减一阴煎加北沙参、当归、丹皮、黄柏，意在滋阴清热、益冲补血以调经。本病为阳亢火动，迫血下行，病属冲任不固。但由于阴虚血热相同，故仍可用加减一阴煎为基础方，加北沙参、五味子、女贞子、旱莲草以益阴生津固冲止血。相同的病机，不同的病证，可用同一方药加减化裁，是临床常用的治法。
　　(2)保阴煎(《景岳全书。新方八阵．寒阵》)：宜用于虚热月经过多，热偏甚者。
　　　 生地 熟地 芍药 山药 川续断 黄芩 黄柏 生甘草
　　原治带浊遗淋．色赤带血．脉滑多热，便血不止及血崩血淋，或经期太早等阴虚内热动血证。
　　本方生地养阴凉血止血；熟地滋肾水益真阴；白芍配地黄养血敛阴；山药益肾固精；续断补肝肾固冲止血：黄柏制相火，退虚热；黄芩清热泄火止血；生甘草调和诸药。全方壮水滋阴，泄火止血，故宜于阴虚内热动血之各种出血证。用以治阴虚血热之月经先期．月经过多等亦颇相宜。其加减法可参考加减一阴煎。
　　木方与加减一阴煎皆为滋阴清热之剂，而加减一阴煎重在壮水宜于阴虚较甚者，保阴煎则养阴清热并重，宜于热较甚者。
　　四，血瘀型
　　(一)辨证
　　1．妇科证候特点：经行量多，色紫黑，有血块或小腹疼痛拒按，血块排出后疼痛减轻。
　　2．全身症状：可无明显的证候，或身有瘀点、斑，或舌质紫黯，或舌有瘀点．脉细涩。
　　3．证候分析：气滞血瘀．或寒凝、热结，瘀血阻于冲任，新血不能循经，乘经行之际而妄溢，故经量甚多。瘀血凝结，则色黯有块；阻滞胞中则小腹疼痛拒按；血块排出则瘀滞稍通，故块去痛减；瘀血停于肌腠，则身有瘀点、瘀斑。瘀积于舌，则舌质紫黯或有瘀点。瘀血阻脉，血流不畅，故脉细涩。
　　(二)治疗 ．
　　1．治则：活血化瘀．安冲止血。
　　2。方药：可选用失笑散、丹参泽兰饮、少腹逐瘀汤等加减。
　　(1)失笑散(《太平惠民和剂局方．治妇人诸疾》)：又名断弓弦散。适用于血瘀月经过多有以上主证者。 ．
　　蒲黄 五灵脂各等分，为末，先用醋二钱，调熬成膏，再用水煎，食前热服原治心腹痛欲死，百药不效。
　　方中五灵脂通利血脉，散瘀上痛；蒲黄止血活血。二药合用，能活血行瘀．散结止痛，故主以上心腹疼痛诸证。其中蒲黄又有良好的止血作用，能广泛用于各种出血证，故本方亦可用于瘀血月经过多可加血余炭、茜草炭、益母草化瘀止血，乌贼骨安冲止血。如经色紫红，血块有光泽，或流出有热感．为热结血瘀．加丹皮、赤芍、大小蓟．炒槐花清热凉血、化瘀止血。兼见舌红无苔，或口干咽燥等阴虚津亏证候者可加沙参，麦冬、五味子、旱莲草以养阴生津止血。失血过多，兼见气短，乏力，怔忡，为失血伤气，加党参、白术、升麻以益气。
　　(2)丹参泽兰饮(《中医妇科治疗学．产后疾病、产后血崩》)；适用于以上血瘀诸证，小腹胀甚于痛，气滞而血瘀者。
　　丹参 香附 延胡 焦艾 泽兰 赤芍 楂炭 炒黑豆
　　原治产后数日，恶露增多并有血块．面色黯黑胸腹胀满．小腹胀甚于痛，拒按，舌黯而润．脉象沉弦者。
　　方中丹参活血祛瘀，消症散结；泽兰、赤芍活血祛瘀止痛；香附疏肝理气，调经止痛；延胡行气活血止痛；炒山楂、炒黑豆活血止血；炒艾叶温经止血止痛。全方能活血消瘀，理气行滞+故主气滞血瘀之产后血崩。因气滞而致血瘀月经过多者，其病机与之相同，亦宜用本方施治。
　　3．少腹逐瘀汤(《医林改错．少腹逐瘀汤说》)：宜于寒凝血瘀，月经过多．小腹冷痛者。
　　小茴香千 干姜 元胡 没药 当归 川芎 官桂 赤芍 蒲黄 灵脂
　　原治少腹积块疼痛．或有积块而不疼痛．或疼痛而无积块，或少腹胀满；或经血见时先腰痰少腹胀，或经血一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或块或崩漏兼少腹疼痛，或粉红兼白带。
　　方中小茴香、干姜、官桂温经散寒，通达下焦；元胡、没药行气活血、散瘀止痛；蒲黄，灵脂活血祛瘀，散结止痛；当归、川芎为血中之气药，配赤芍活血行气．散滞调经。本方有温经散寒、活血祛瘀止痛之效，故主以上寒凝血瘀之少腹疼痛、胀满、积块、月经不调、崩漏、带下等证。亦宜于月经过多，证属寒凝血瘀者，用时可加焦艾，补骨脂以温冲止血。
　　[预后]
　　本病常因失血过多引起气血俱虚．严重影响健康．故应针对病因采取积极治疗，如病程过长，可发展为崩漏，而反复发作，则预后较差。
　　[结语]
　　月经过多是妇科的常见病、多发病。它以经量明显增多．而周期、行经期仍有一定规律为临床特征。由于短期失血过多，往往未能恢复而月经又潮，致使气血亏虚，严重影响患者健康，故应及时治疗。本病的发病机理，或因中气虚弱，血失统摄；或因热搏于血，迫血妄行；或因瘀血阻滞，血不归经。治法，行经期以止血为主．但不宜过用寒凉；以免凝滞气血。平时按虚、实、寒、热以治本，但不可过用温燥之品．以免动血耗血．如因中气虚弱者补气升阳摄血，实热动血者清热凉血止血，阴虚阳亢动血者滋阴清热止血，瘀血阻滞者活血化瘀止血。使气血安和，阴平阳秘为要。
　　月经过多在中医妇科学中是一个病症，在西医妇科学则仅仅是一个症状，可出现于生殖系统炎症、生殖系统肿瘤、子宫内膜异位症、功能失调性子宫出血等病中．还可以出现于全身性疾病，如血液病(再生障碍性贫血、血小板减少性紫斑病、白血病等)、其他内分泌腺(肾上腺、甲状腺等等)疾病。因此．在诊治月经过多时，除辨证施治外．还应重视辨病．从而选择最佳的治法方药。对必需采取手术的，应及早进行手术治疗，以免延误。
　　[文献摘录]
　　《丹溪心法．妇人八十八》：“经水去多不能住者以三补丸加莎草根、龟板、金毛狗脊。。
　　“经水过多，四物去熟地加生地，或只加黄芩、 白术。”
　　《万氏女科．经水多少》：“经水来太多者，不问肥瘦，皆属热也，四物加芩连汤主之.....兼服三补丸。”
　　《医学入门．妇人门。经候》：“来多或日多五六日以上者． 内热血散也，四物汤加苍术。瘦人有火者，固经丸、肥人多痰者，清海苍沙丸。”
　　《傅青主女科》：“妇人有经水过多，行后复行，面色萎黄，身体倦怠，而困乏愈甚者，人以为血热有余之故，谁知是血虚而不归经乎2……血不归经，虽衰而经亦不少，……惟经多是血之虚，故再行而不胜其困乏．血损精散，骨中髓空．所以不能色华于面也。治法宜大补血而引之归经。”
　　《妇科玉尺》：“经水过多不止，平日肥壮，不发热者．体虚寒也。”
　　“经水过多不止，平时瘦弱．常发热者，由火旺也”。
　　“妇人四十九岁．经当止，今每月却行过多．及五旬外，月事比少时更多者，血热或血不归经也。”