绝经前后诸证
部分妇女在绝经前后(45—55岁)，出现一些与绝经有关的证候，如眩晕耳鸣，烘热汗出，心悸失眠，烦躁易怒，潮热；或面目、下肢浮肿，纳呆，便溏；或月经紊乱，情志不宁等等，可持续3—5年，称“更年期综合征”，亦称“绝经前后诸证”或“经断前后诸证”．绝经表示月经的最后完全停止，故绝经只能在自然停经12个月以后才能确定．绝经前多指绝经以前1一2年的时间，绝经后是指紧接绝经后的一个时期．更年期包括接近绝经前的一段时期和至少包括绝经以后的第1年，包括双侧卵巢切除或放射治疗后，双侧卵巢功能衰竭者。
本病在古代医籍无单独记载，但其症状常散见在“年老血崩”“年老经断复来”“脏躁”“百合病”等病证中，该病临床并不罕见，于60年代开始，在教材中就有讨论，现代妇科专著如《哈荔田妇科医案医话选》、《裘笑梅妇科临床经验选》、《百灵妇科》等均有专篇论述。
(主要病机]
妇女在绝经前后，机体由阴阳均衡向衰退的老年过渡，随着肾气日衰，天癸将竭，冲任二脉逐渐亏虚，精血日趋不足，肾阴阳易于失和，进而导致脏腑功能失调，多数妇女通过脏腑之间的调节，能顺利渡过这段时期，部分妇女由于体质较弱，以及产育、疾病、营养、劳逸、社会环境、精神等因素的影响，不能自身调节，而出现一系列脏腑功能紊乱。其致病机制主要为肾虚．妇女49岁左右，肾气渐衰，冲任亏损，天癸将绝，精气不足，阴阳失去平衡，故出现肾阴不足，阳失潜藏：或肾阳虚衰，经脉失其温养等阴阳失调的现象，从而影响脏腑功能，以致出现种种功能失常症状。
故肾虚为该病之本。肝肾同源，肾阴亏虚，水不涵木，则表现为阴虚阳亢之象；肾阳虚，命火衰，脾土失煦，则出现脾肾阳虚之候．肾精不足，心阴虚而心阳亢，可致心肾不交。此外，尚有肝气郁结、心脾两虚导致气血失调，影响冲任，而出现绝经前后诸证者。
现代研究表明：更年期的实际变化包括两方面：一是卵巢功能衰退，体内雌激素水平降落所直接产生的影响；另一方面也有机体老化的变化，二者交织在一起，神经内分泌功能不稳定的综合征群，为更年期的突出表现。主要与性激素水平的下降有关。
(诊断与鉴别诊断]
1．诊断要点
(1)临床表现；临床症状可表现为以下三方面：①月经周期的改变：月经紊乱，或量多、血崩、或推迟、稀发、闭经。②血管舒缩症状：烘热汗出，眩晕，心悸等。③精神神经症状：情绪易激动，抑郁、忧虑、失眠、甚或情志异常。
绝经期虽多在49岁左右，亦有因素体肾虚，天癸早竭，于40岁前即出现经断前后诸证者，即西医所谓“卵巢功能早衰”，临床当注意慎勿妄用攻伐。
(2)检查：绝经年龄为症瘕、癌肿的多发时间，月经过多、崩漏、或经断复来当结合现代医学理化检查以排除肿瘤，或其他器质性病变。
2。鉴别诊断 某些内科疾病如眩晕、心悸、水肿等临床表现和本病相似。但本病多伴有月经紊乱，且发病年龄在绝经前后。
(因、证、辨、治]
妇女由生育期向老年过渡阶段，因肾气渐虚，天癸竭，冲任二脉衰少所出现的一系列症状，其机制为阴阳偏虚，或心肾不交，或心脾两虚，或情怀不畅而肝郁。治疗重在滋肾补肾，并根据有关脏腑病证予以调节。用药不可肆意攻伐，过用辛燥苦寒之品，以免动津伤阴，犯虚虚之戒。
1．肾阴虚证
病因病机经孕产乳，耗伤精血，天癸渐竭，阴精不复，肾阴日虚，腰府脑髓肌肤失养，冲任衰虚而出现月经异常等肾阴不足之候．肝肾同源，肾水枯涸，肝血不充，肝木失养，肝阳上亢，则情志不畅，烦躁易怒，胁痛口苦．主要证候 绝经前后妇女，烘热汗出，潮热面红，五心烦热，头晕耳鸣，记忆力下降，皮肤感觉异常，麻木刺痒；或阴部干涩，瘙痒，小便黄，大便燥结；或月经先期，量少，或周期紊乱，崩漏淋漓。舌红，少苔，脉细或沉弦细。辨证依据进入绝经前后的妇女；烘热汗出，头晕耳鸣；舌红，少苔，脉沉细数。
治法 滋养肝肾，育阴潜阳。
方药 一贯煎(见“经行乳房胀痛”节)加山萸肉，龟板。
2．肾阳虚证
病因病机 接近绝经时期，肾气渐衰．若素体阳虚，若过服寒凉或房室所伤，致肾阳疲惫，则虚寒内盛，脏腑失于温养，进而出现腰腹冷痛，冲任失摄，脾失健运，膀胱气化无力等症。
主要证候 绝经前后，面色晦黯，精神萎靡，形寒肢冷，腰腹冷痛，浮肿便溏，小便清长，夜尿增多，月经紊乱，或崩中漏下，带下清稀而量多。舌淡，苔白，脉沉迟弱．
辨证依据 绝经期妇女；月经紊乱，面晦神疲，形冷腹痛，浮肿，小便清长；舌淡，苔白，脉沉迟弱。
治法 温肾壮阳。
方药 右归丸(见“崩漏”节)：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、制附子。
3．肾阴阳两虚证
病因病机 肾精亏乏，天癸竭，肾气不充，或阴损及阳，阳损及阴，以致肾阴阳两虚，则诸证错杂并见．
主要证候 年届七七之期，头昏目眩，耳鸣，腰酸，乏力，四肢欠温，时或怕冷，时或烘热，自汗、盗汗。舌淡，苔薄白，脉沉弦细。
辨证依据 年届绝经期；头昏耳鸣，腰酸乏力，四末不温，怕冷，时而烘热汗出；舌淡，苔薄白，脉沉细。
治法 温阳壮水，益养冲任。
方药 左归丸(见“崩漏”节，熟地、山药、山茱萸、枸杞、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子)合二仙汤(《中药方剂临床手册》仙茅、仙灵脾、巴戟、黄柏、知母、当归)。
4．肾虚血瘀证
病因病机 绝经前后天癸将竭、肾气渐衰，冲任胞宫功能减退，气机不畅，经血行而不达，久而成瘀，而出现少腹作痛、月事紊乱、量少淋沥，色暗有块等候。
主要证候 绝经前后、小腹作痛、或有症瘕病史、烘热汗出、月事紊乱、量少淋沥、色暗有块、舌紫暗、脉涩。
辨证依据 绝经前后，或症瘕病史；少腹痛、月事紊乱、色暗有块；舌紫暗、脉涩。
治法 补肾活血化瘀
方药 血府逐瘀汤(见“经行发热”节)合二仙汤。
5．心肾不交证
病因病机 年届七七，天癸渐竭，肾阴日渐亏损，精血不足，心阴亦虚，肾水不足，不能上济心火，心火上炎，水不济火，而成心肾不交证．
主要证候绝经前后，心悸怔忡，心烦不宁，失眠多梦，腰膝疲软，精神思想缓散或思维不连贯，或如痴似呆，可伴月经紊乱．舌红，苔少，脉沉弦细或细数。
辨证依据 发病年龄多在45~55岁；月经由规律渐变为紊乱，而渐断绝，腰膝酸软，失眠健忘，心悸怔忡；舌红，苔少，脉沉弦细。
治法 滋阴降火，补肾宁心。
方药 坎离既济(《沈氏尊生书》)：当归、熟地、生地、山茱萸、牛膝、麦冬、天门冬、白芍、山药、五味子、龟板、知母、黄柏。
6．肾虚肝郁证
病因病机 素性内向，或因家庭、工作、精神负担过重，或自悲老之将至，情怀抑郁，气郁血结，疏泄不利，郁久化火，气火亢盛而致。
主要证候 绝经前后，精神抑郁，闷闷不乐，胸闷叹息，胁腹胀痛，多愁易怒，失眠多梦，或月经紊乱，大便时干时溏。舌红，苔薄白或薄黄或黄腻，脉沉弦或弦数。
辨证依据 绝经前后妇女有精神刺激或创伤病史；精神抑郁，胸闷叹息，多愁易怒，烘热汗出，心烦狂躁；舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦数．
治法 滋肾疏肝解郁。
方药 定经汤(见“月经先后无定期”节)。
(多种疗法)
1．效验方 乐更年(《中医妇科验方选》)：夜交藤、枣仁、茯神、龙齿、谷麦芽、菖蒲、合欢皮、紫贝齿、橘皮络、当归、甘草、磁石、浮小麦、炒白芍．
2．中成药
(1)欢乐宁糖浆(《中医妇科验方选》何子淮)
功用；益气养血安神．
适用证：心肾不交型更年期综合征．
(2)坤宝丸(北京市中医院验方)
功用：滋阴潜阳。
适用证：肾阴虚型更年期综合征。
3．食疗方
(1)酸枣粥(《百病饮食自疗》)。酸枣仁30g，粳米60g．
(2)淮小麦饮(《食物中药与验方》)：淮小麦30g，红枣6个，甘草6g，桂圆肉5个。
(中西医应急治疗]
1。一般治疗 安定(地西泮)2．5—5mg，每晚睡前服，配合服用维生素B。、谷维素、金施尔康等。
2．雌激素治疗 绝经前后的妇女确实因雌激素水平低落而产生明显的神经血管舒缩性综合症状，影响其生活和工作时，可进行雌激素补充治疗。能缓解症状，预防骨质疏松，但用时应注意如下几点：
(1)严格控制用药指征，即确因雌激素水平低下，症状严重，经一般治疗无效。
(2)应用能控制症状的最小有效剂量，并以间断用药为宜，症状缓解后可逐渐减量以至停药。注意随访，切忌盲目长期用药。
(3)凡肝、肾功能不良者，或患有乳房，子宫卵巢肿瘤等患者均不宜服用。常用药物；
(1)炔雌醇：0．105mg，每日1次，连用3周，停1周。
(2)倍美力：0。625mg，每日1次，连用3周，停1周．
(3)利维爱；2．5mg，每日1次，连用3周，停1周．
(4)外用：妇舒宁贴片、倍美力软膏。
(预防及护理]
l。宣教更年期生理卫生知识，解除心理障碍和精神负担。
2．工作劳逸适度，避免精神过度紧张和精神刺激．
3．坚持体育锻炼，选择散步、气功、太极拳等调整神经功能，改善睡眠．
4．改善饮食结构，增加蛋白质，维生素、钙等的摄人，减缓骨质疏松。少食辛辣及高脂、高糖食物．
(疗效判断标推)
1．治 愈 眩晕耳鸣：烘热汗出等症消失。
2。好 转 症状改善．
3．未 愈 经系统治疗后，诸症如前。
(现代研究报道)
近年来，国内许多学者根据更年期综合征的病因与发病特点，发挥中医药之特长，以多种途径、多种治法进行观察和研究，取得了较好疗效。
罗元恺将本病分为肾阴虚、阴阳两虚二型，分别给予更年l号丸(生地、首乌、枸杞子、鸡血藤、珍珠层粉、仙灵脾等)和更年2号丸(上方熟地易生地，加大仙灵脾量)，共治119例，每次10g，日服3次，疗程2个月，结果治疗组疗效显著高于安慰剂对照组。
刘庆思用口服液(主要由补骨脂、淫羊藿等组成)治绝经后骨质疏松症，发现骨康口服液具有提高骨矿含量，改善骨生物力学，降低骨转化率，对骨骼有双重作用．所以，中医药在防治骨质疏松症方面有较大的潜力与优势。
孙丽珍用地黄汤加味治疗本病，32例更年期综合征患者口服地黄汤加味2个月后，临床症状明显改善，Kupperman评分治疗前为26．58士8。96(X土s)，服药2个月后下降至13．57士6。治疗前血清FSH和LH值分别为46．76士工4．26U／L及47。21士工5。31U／L，治疗后血清FSH和LH值分别为34．49士12．56U／L，经统计学处理，P<0．05。治疗后尿Ca／Cr比值下降，服药前为0．11士0．05，药后为0．082士0。03，P<O．05。
经断前后证候 ．
(多种疗法)
1．效验方 乐更年(《中医妇科验方选》)：夜交藤、枣仁、茯神、龙齿、谷麦芽、菖蒲、合欢皮、紫贝齿、橘皮络、当归、甘草、磁石、浮小麦、炒白芍．
2．中成药
(1)欢乐宁糖浆(《中医妇科验方选》何子淮)
功用；益气养血安神．
适用证：心肾不交型更年期综合征．
(2)坤宝丸(北京市中医院验方)
功用：滋阴潜阳。
适用证：肾阴虚型更年期综合征。
3．食疗方
(1)酸枣粥(《百病饮食自疗》)。酸枣仁30g，粳米60g．
(2)淮小麦饮(《食物中药与验方》)：淮小麦30g，红枣6个，甘草6g，桂圆肉5个。
(中西医应急治疗]
1。一般治疗 安定(地西泮)2．5—5mg，每晚睡前服，配合服用维生素B。、谷维素、金施尔康等。
2．雌激素治疗 绝经前后的妇女确实因雌激素水平低落而产生明显的神经血管舒缩性综合症状，影响其生活和工作时，可进行雌激素补充治疗。能缓解症状，预防骨质疏松，但用时应注意如下几点：
(1)严格控制用药指征，即确因雌激素水平低下，症状严重，经一般治疗无效。
(2)应用能控制症状的最小有效剂量，并以间断用药为宜，症状缓解后可逐渐减量以至停药。注意随访，切忌盲目长期用药。
(3)凡肝、肾功能不良者，或患有乳房，子宫卵巢肿瘤等患者均不宜服用。常用药物；
(1)炔雌醇：0．105mg，每日1次，连用3周，停1周。
(2)倍美力：0。625mg，每日1次，连用3周，停1周．
(3)利维爱；2．5mg，每日1次，连用3周，停1周．
(4)外用：妇舒宁贴片、倍美力软膏。
(预防及护理]
