经前乳胀
[概述]
每于行经前或正值经期出现乳房胀满疼痛．或乳头痒痛．甚至痛不可触衣者，称。经前乳胀”。本症是最常见的乳病，其临床特点是：
1．乳胀伴随月经周期而发，多发生在经前2~7天，以经前2-'-,3天达高峰，经来后乳胀明显消退。
2．乳胀的程度不一，多以乳房胀满．乳头疼痛为主．严重者痛不可触衣．可影响睡眠，有的乳头痒痛或在乳房扪及结节或肿块．
3．常伴情绪改变．以经前烦躁易怒为多。
4．本病多发生于青壮年妇女。 未婚者常于痛经或月经不调中询知此病； 已婚者有的与不孕症并见。部分患者有输卵管阻塞。 ‘
根据“经前乳胀”的临床特点，属于西医学中。经前期紧张综合征。的范畴。它既有乳房局部的功能性和器质性症状．同时又有神经精神症状，伴随月经周期反复出现．可持续数月或数年不愈。
[历史沿革]
经前乳胀一病，古医籍中未有单独记载。。《朱小南妇科经验选》中说：。经前乳胀，历代妇科书籍中很少论述，而在日常门诊时所见患者较多。究其原因．大致有二；一是过去在封建社会中，认为乳房是隐秘之处，即有胀痛亦多畏羞而不言。二是本症在经前发作．至经来后能自行消失，因而忽略。”此外，以往还由于对本病的发生机理和对妇女健康与生育的影响认识不足，仅作为一个症状来看待而未加重视。例如《中医妇科学》教材第三、四版把它列入“月经前后诸症”中的肝郁气滞证型来讨论。1981年编写《中国医学百科全书．中医妇科学》才把它作为一个独立的病来论述，五版教材在此基础上进一步充实了内容。 ．
[病因病机]
本病的主要病机是肝气郁结或肝胃气滞．其次是冲任失调，肝肾阴虚。因为足厥阴肝经上膈，布胸胁，绕乳头而行，故古人有“乳头属肝”之说。足阳明胃经起于鼻翼两侧，从缺盆部直行之脉经乳中直至足背上，故古人有“乳房属胃”之称。足少阴肾经亦籍经络与乳相联．如《赤水玄珠》说： “足少阴起于足心涌泉， 由内廉而上，在太阴经之后行入乳内，傍近膻中。”冲任二脉起于胞中，上关元至胸中，故肝、胃、肾功能失常以及冲任损伤足以导致经前乳胀。
一，肝气郁结 素性忧郁．或恚怒忧思伤肝乘脾，疏泄失常，乳络不利．加之经前阴血下注，冲任脉盛，气充而血流急，经脉壅滞．两因相感．气结血滞益甚，乳络阻滞不畅，发为经前乳胀。经来后，气血冲任渐至通调平和．则乳胀渐缓或消失。如若肝郁日久，既可导致气滞血瘀，又可郁而化火．还可横逆乘脾犯胃伤肾，而出现不同的证侯。
二、肝肾阴虚 素体肝肾阴虚，或久病失血伤津或先天肾气不足，乳头乳络失常．加之经前阴血下注血海．冲任脉盛，气充而血流急，经脉壅滞，两因相感，气滞血少．乳络更失濡养而发为经前乳胀。经来冲任气血通调，乳胀渐消。
[诊断与鉴别诊断]
一，诊断
(一)临床表现 本病以经前几天乳房胀痛，经来则减缓或消失为临床特点．多伴有烦躁易怒等情绪变化。 ．
乳房胀痛的程度常因病之新久和体质差异而不同。
(二)检查 本病主要是乳房局部的检查，可触及乳房较平时胀满；有的可扪及触痛性结节或包块；兼见不孕症的部分患者．乳房发育不良，乳头细小或凹陷，乳晕浅淡。或输卵管检查不通畅。
二、鉴别诊断 本症如果触及包块，要分清善恶．注意与。乳癖”鉴别(见第五节《乳癖》)。
[辨证施治]
经前乳胀．以实讲为多，虚证较少．即使是虚证．亦常虚中挟实。实痛者，乳房胀硬而痛．多痛于经前，甚者，月经后半期即开始胀痛，经前2~3天达高峰．经来缓解，凡天后又渐出现胀痛不已；虚证或虚中挟实者．胀痛而软，可痛于经前几天，或经时：常伴腰酸。治疗总以调肝为要。实证多疏肝理气．兼和胃消积；虚证或虚中挟实多以滋肾养肝．佐以和胃通络。并要结合经前、经时、经后、平时和不同兼证而随证加减，应着重在经前一周左右加强调治。连治3~4个月为宜。
一、肝气郁结型
(一)辨证
1．妇科特点：经前几天乳房乳头胀痛，甚则痛不可触衣．或兼见阴中抽痛，或婚久不孕．或痛经。
2．全身症状：经前精神抑郁，时叹息，胸闷胁胀，或烦躁易怒，或少、小腹胀痛．舌暗红或尖边红，苔薄白或微黄，脉弦或弦数。
3。证候分析：足厥阴肝经“循股阴，入毛中，过阴器抵小腹．挟胃，属肝，络胆．上贯膈，布胸肋”(《灵枢。经脉篇》)，“乳头属肝”“乳房属胃”，今肝气郁结。疏泄失司．气机不畅；又经前冲任脉盛，气充而血流急，经脉壅滞．两因相感．则气结血滞．乳络不畅发为乳胀痛。如日久不愈，乳络受阻，则胀痛益甚或不可触衣，肝经绕阴器，抵小腹．前阴主生殖，子宫居小腹，肝气郁结则经脉阻滞．冲任不能相资，故见阴中抽痛或婚久不孕或见痛经。肝气不舒，故精神抑郁，时叹息，肝郁化火．上扰神明。故烦躁易怒，胸胁少腹胀痛．舌暗红，脉弦均为肝气郁结之征。
(二)治疗 ．
1．治则：疏肝解郁，和胃消积。 、
2．方药：可用逍遥散(方见月经先后无定期)，或柴胡疏肝散(方见月经过少)选加鸡内金、猪苓、云苓、麦芽、青皮、路路通、郁金。
因乳房属胃经，且肝郁又可犯胃，故要佐以和胃消积。首选鸡内金，重用麦芽．酌加猪苓或云苓。因鸡内金健补脾胃，消食导滞，化瘀消石；麦芽开胃消食．下气回乳消乳胀。猪苓、云苓健脾利水。选加青皮，郁金，路路通以助疏肝理气通络之效。
若肝郁化火，而见乳头作痒而痛，乳房胀痛，头晕心烦，溺黄便艰，舌尖边红苔黄，脉弦数者，治宜疏肝清热，方用丹栀逍遥散(方见月经先期)加夏枯草、蒲公英、鸡内金。
若肝木犯脾，兼见面目轻浮．腹痛必泻，食欲不振者，加痛泻要方(方见《经行泄泻》)。 ．
若肝郁曰久，气滞痰凝乳内，证见乳房胀痛结节成块者，选加橘核、穿山甲、夏枯草、连翘、鸡内金、王不留行等散结通络之品。《朱小南妇科经验选》说： “乳部作胀疼痛．按之有块……笔者常用王不留行和炮山甲研粉，每次吞服1．5克，二药性善走窜，能通经络．消肿块，治本症颇有效验。此外．结块兼有灼热感者可加海藻、昆布，二味均海产．取其味咸能软坚．消除肿块；性寒又能散热．能解除局部的郁热。”这些宝贵经验值得我们学习。若肝郁兼肾虚，证见经前乳胀、腰酸膝软、性欲淡漠，’婚久不孕．或痛经较剧者，参见有关章节辨证论治。
二、肝肾阴虚型
(一)辨证
1．妇科证侯特点：经前或经时乳房胀痛而软或乳房发育不良，或兼见月经提前，经量少或婚久不孕。
2．全身症状：形疲．腰膝痠软，两，目干涩．五心烦热．咽干口燥，舌红少苔，脉细弦略数。
3。证候分析：肝肾阴虚，精血不足以濡养乳络，加之经前经时冲任脉盛，气充而血流急，经脉壅滞．乳络更失濡养而见胀痛而软。阴虚生内热，热扰冲任故月经提前．水亏火旺．故经量少。肝经绕阴器抵小腹．过乳头，肾经“上循股阴，结于阴器”(《灵枢．经脉篇》)．又入乳内，肝肾阴虚冲任不能相资，故乳胀不孕或乳房发育不良。腰为肾之府，“足膝者，肾之候”(《圣济总录》)，肝开窍于目．肝肾阴虚，精血不足，故腰膝酸软．两目干涩。阴虚生内热，故五心烦热．咽干口燥。舌红少苔，为肝肾阴虚之征。
(二)治疗 ．
1．治则：滋肾养肝，和胃通络。
2．方药：可用一贯煎或滋水清肝饮加鸡内金、云苓、青皮。
卵泡期，用促排卵汤，药用熟地、丹参、首乌、茺蔚子、菟丝子、肉苁蓉各10g，肾阴虚加女贞子、旱莲草各10g；肾阳虚加仙茅、仙灵脾各10g，每日1剂，连服7剂。月经后半期，用补肺滋肾药，每日1剂，连用至经前一天。补肺气药选用黄芪、北沙参各15g，桔梗6g，甘草3g。滋肾药选用黄精、桑寄生、川断、女贞子、旱莲草各
12g。若偏阳虚者，加鹿角霜10g、菟丝子12g、肉苁蓉10g。
[其他疗法]
针灸疗法
取穴：乳根、屋翳、太冲。肝气郁结加膻中、内关；肝肾阴虚加三阴交、阴谷。
方法：乳根斜刺0．5一O。8寸，屋翳斜刺0．5一O．8寸，两穴均用平补平泻。太冲直刺0．5—0．8寸，肝气郁结用泻法，肝肾阴虚用补法。膻中平刺0．3—0。5寸，用泻法。内关直刺0．5—1．0寸，用平补平泻。三阴交直刺0．5—1．0寸，阴谷直刺0．8—1．2寸，两穴均用补法。
(多种疗法)
1。效验方 蔡小香验方(<<蔡氏女科经验选集》)：炒当归9g，杭白芍9g，北柴胡4。5g，炒白术6g，橘叶9g，橘核9g，丝瓜络9g，广郁金9g，白茯苓12g，焦山栀4．5g，路路通9g．
功用：理血通络，散热解郁，疏逆和中。
适应证：肝气郁结证。
(2)柴蒲汤：柴胡、蒲公英、枳壳、夏枯草、生地。
功用：疏肝理气，散结止痛。
适应证：肝气郁结证。
2．中成药 逍遥丸。
功用：疏肝解郁，养血。
适应证：肝气郁结证。
3．耳穴压豆法
取穴：内分泌、皮质下、胸、乳腺、相应结节部位。
方法：用胶布将王不留行粘贴在穴位上，给予适当按压，每穴按1分钟以上，耳郭有结节、压痛敏感点宜多按。
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