新生儿败血症
(概述]
新生儿败血症是致病菌进入血循环，并在其中生长繁殖及产生毒素而造成的新生儿全身感染性疾病。
古代医家对于本病无系统论述，其症状的描述散在于“胎热”、“胎毒”或“疔疮走黄”等病中。
本病在新生儿，尤其是胎怯儿中发病率较高，其发病率在足月儿和早产儿中分别占活产婴儿的0．1％和0．4％，仅次于新生儿肺炎。
本病临床症状不典型，早期不易识别，约半数患儿出现腹胀、腹泻和吐乳等消化系症状，部分患儿出现黄疸，黄疸有时甚至为败血症的唯一症状。本病并发症较多，常见的有肺炎。患儿经过适当治疗后，过半数可望存活，存活者中可发生不同程度的后遗症，其病死率占婴儿死亡率的10％一20％。革兰氏阴性杆菌比革兰氏阳性菌感染导致的病死率高。早期诊断和及时治疗是影响预后的关键。
我国早在宋代《小儿药证直诀．胎热》中已有关于本病的描述，其云：“生下有血气，时叫哭，身壮热如淡茶色，目赤，小便赤黄，粪稠。”《活幼心书．胎热》对胎热病因进行丫归纳，指出“此因在胎，母受时气邪毒，或外感风热，误服汤剂”，病机为热蕴于内，熏蒸胎气。《活幼口议》、《幼科铁镜》等对胎热的病因病机及治法亦各有论述。
现代对新生儿败血症的研究日趋增多，临床研究方面，中西医结合防治新生儿败血症已取得肯定疗效，以中药静脉滴注治疗本病丰富了治疗手段，提高了治疗效果。
(病因病理)
一、病因
多种病因可引起新生儿败血症，感受邪毒、正气虚弱是其主要原因。
新生儿脏腑柔弱，形气未充，藩蓠疏薄，卫表不固，易受邪毒。胎儿期、出生时、出生后感受邪毒，侵入营血均可发生败血症。
胎儿期若孕母感受邪毒，可经胎盘传于胎儿，或羊水早破，秽毒经口传于胎儿均可致病。
若是胎儿娩出时，产道邪毒内侵，或助产消毒不洁，邪毒乘虚而入，或羊水秽毒经口吸入，亦可导致败血症的发生。
出生后感受邪毒，较之前两者更为多见，如脐湿、脐疮邪毒炽盛而内传，或因挑马牙而致皮肤粘膜受损感受邪毒，皆可成为本病发病原因。
二、病理
1。病变部位涉心肝肺脾多脏 新生儿败血症病情复杂，涉及脏腑广泛，病变过程中邪毒流走充斥，正邪交争起伏，可致心肝肺脾多脏产生病变．
2．病理因素为邪毒化热化火 本病感受邪毒，侵入营血，化热化火，若正气充盛，则邪正交争，热毒炽盛，甚则邪热入营，迫血妄行，出现紫斑；若邪毒内窜心肝可致昏迷抽痉；湿热蕴结，胆汁泛溢，可致皮肤黄染．邪毒犯肺，阻遏气道，肺失清肃，则见气促、呼吸困难。
3．病机属性分虚实 新生儿败血症的不同证候有虚实之分，一般说病程短、患儿体禀强壮、疾病早期等多表现为实证；病程长或早产体弱患儿，疾病中晚期多表现为虚证。
4。病机演变重阴阳 新生儿尤为稚阴稚阳之体，邪热炽盛，极易耗伤阴液，阴阳本为互根，阴竭者，阳随之脱，故而新生儿败血症的病机演变常见邪热伤阴或阳气暴脱。
[诊断与鉴别诊断]
一、诊断要点
按1987年全国新生儿学术会议制定的诊断标准。
1．确诊败血症
(1)具有一定临床表现；两份血培养为同一细菌或一次血培养阳性，但从尿液、脑脊液、浆膜腔液或非暴露病灶处分离出或涂片找到同一细菌。
(2)具有一定临床表现；白细胞层涂片找到细菌。
(3)具有一定临床表现；血培养一次阳性，病原菌为非条件致病菌，如为表皮葡萄球菌等条件致病菌，有脐血管或外周静脉插管史者，也可确诊。
2．临床诊断败血症
(1)具有败血症的临床表现，白细胞总数<5X10。／L或出生3天后>20×109／L，或杆状粒细胞≥20％中性粒细胞总数。
(2)具有易发生败血症的病史及其临床表现，C一反应蛋白明显增高而无肺炎等其它可使C一反应蛋白增高的疾患。
二、鉴别诊断
1．颅内出血、窒息 与败血症一样，有面色欠佳、烦躁不安、嗜睡、抽搐、前囟凸出等，但颅内出血、窒息发病早，多在生后l一2天起病，有产伤和缺氧病史。
2。新生儿肺炎、肺透明膜病、肺不张 与新生儿败血症早期一样，有呼吸困难、气急、青紫，但胸部X片可协助鉴别诊断。
(辨证论治)
一、证候辨别
1．辨常证 新生儿败血症的常证有邪毒炽盛、阴虚火旺、气阴两虚证，辨证可从全身症状、舌质着手，邪毒炽盛为病之初期，全身热毒症状严重，舌质多红；阴虚火旺证多为病之中期，邪热炽盛，伤阴耗液，临床除热症外，往往伴有口干咽燥、皮肤干燥、舌红少苔诸症；气阴两虚证则为病之后期，邪退正虚，乏力多汗，舌淡苔薄。
2．识轻重 新生儿败血症轻症见吮乳减少或无力，哭声低微或少哭，少动呈软弱无力状，呕吐或腹泻，部分患儿可伴发热、体重不增、面色较苍白或皮肤发花、黄疸等；重症可见体温不规则，不升或高热，不吃不哭不动，面色青灰或发绀，黄疸迅速加重，皮下可见出血点，肝脾肿大，心音低钝，心率快，呼吸困难或不规则，腹胀伴呕吐或腹泻，甚至惊厥、昏迷。
二、治疗原则
新生儿败血症的治疗以清热解毒凉血为主要法则，若邪热伤阴，应予清热养阴，病至后期气阴两伤，应予益气养阴，若正虚邪陷，治宜回阳救逆。
治疗新生儿败血症还应注意体质因素，初生小儿脏腑娇嫩，形气未充，正气易伤，在祛邪过程中应时时顾护正气，防其邪恋正伤。
三、分证论治
1．邪毒炽盛
证候表现 起病急骤，壮热烦躁，或斑疹隐隐，皮肤、巩膜黄染，甚则昏迷、抽搐，舌红绛，苔黄，指纹紫滞。
辨证要点 本证疾病初期最为多见，病情多急重，全身症状显示热重毒壅，重证患儿甚至邪热引动肝风，出现昏迷、抽搐。
治法主方 清热凉血解毒。黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。
方药运用 常用药：黄连、水牛角片(先煎)、生地黄、丹皮、赤芍、黄芩、山栀、黄柏。黄疸重者加茵陈、制大黄；腹胀加枳壳、木香；气喘痰鸣加葶苈子、桑白皮；大便秘结者加玄明粉；腹泻者加滑石、木通、藿香；高热惊风者加羚羊角、僵蚕、蝉蜕，吞服紫雪丹；高热神昏者加服安宫牛黄丸。
2。邪热伤阴
证候表现 发热稽留，午后尤甚，烦躁，口干舌燥，神倦，舌光红，有裂纹。
辨证要点 小儿为稚阴稚阳之体，邪热极易伤阴，本证候一派阴伤之象，口干舌燥为虚火上炎，舌光红有裂纹为阴虚火旺所致。
治法主方 养阴清热解毒。清营汤加减。
方药运用 常用药：生地黄、玄参、麦冬、竹叶、丹参、银花、连翘、黄连、水牛角片(先煎)、地骨皮。高热烦躁者重用黄连、银花、连翘；皮肤有脓性病灶重用蒲公英、生地黄、赤芍；气阴两虚者加人参、石斛。
3。气阴两虚
证候表现 午后潮热，神萎，汗多，四肢厥冷，口干引饮，舌红少苔，指纹红。
辨证要点 本证多在疾病后期出现，阴阳互根，邪热伤阴，阴损及阳故而气阴两虚，气虚则神萎汗多，阴虚则午后潮热，口干欲饮。
治法选方 益气养阴，清解余邪。沙参麦冬汤合生脉饮加减。
方药运用 常用药：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、白扁豆、党参、黄芪、五味子、丹皮、丹参、蒲公英。余邪未尽加银花、连翘，食欲不振加香橼皮、麦芽，大便干结加火麻仁、瓜蒌仁。
4．正虚邪陷
证候表现 发病或急或缓，面色青灰，多汗，精神萎靡不振，不吃不哭，四肢厥冷，伴体温不升，皮肤或口腔粘膜有出血瘀点，舌质淡，苔薄白，指纹隐伏不显。
辨证要点 本证病情危重，正不胜邪，邪毒内陷，正气不支，心阳欲脱，故而多汗，四肢厥冷。气不摄血，血从外溢则皮肤口腔粘膜见出血点．
治法主方 温阳扶正祛邪。四逆汤加味。
方药运用 常用药；人参、附子、干姜、甘草、银花、黄连。气息微弱、舌淡加黄芪、川芎、当归；有瘀斑及肝脾肿大加赤芍、红花、川芎；四肢厥冷加桂枝；神昏加苏合香丸，汗多加黄芪、生龙骨、生牡蛎。
(急症处理]
新生儿败血症病情轻重不一，病情严重者往往伴有心力衰竭、中毒性休克等并发症。
l。心功能不全 选用洋地黄类药。
2。中毒性休克 在补充血容量基础上加用血管活性药多巴胺、酚妥拉明、异丙肾上腺素、654—2等，也可短期应用氢化考的松。
3．高胆红素血症 及时光疗。
4．D!C 应用肝素治疗。
5．惊厥 应用镇静剂苯巴比妥或安定等，伴脑水肿给予脱水剂甘露醇、速尿等，或加用地塞米松．
(其它疗法]
一、中药成药
1。清开灵注射液 用于昏迷抽痉者。
2．茵栀黄注射液 用于黄疸伴肝脾肿大者．
3．紫雪丹 用于抽痉甚者。
4．至宝丹、用于神昏、痰盛气粗者。
二、药物外治
黄连、栀子、金银花、连翘、地龙、蝉蜕、马齿苋、秦皮各6g，黄芩、白僵蚕、炒枳壳各3g，琥珀末(冲)o．5g，浓煎至60ml，。保留灌肠，每日2次，连灌3日。
三、西医疗法
1．抗菌治疗 考虑临床诊断后在尚未明确病原菌前，暂时选用氨基苄青霉素或第二、三代头孢菌素，待细菌培养及药物敏感报告出来后，使用对病原菌敏感的药物进行治疗。对有化脓性脑膜炎征象者选用头孢噻肟或头孢曲松静脉滴注。
2。一般治疗 注意保暖，维持水电解质平衡，补充热卡，每日热卡不少于209。2—251．04kJ／kg(50—60kcal／kg)，如不能进食时应予静脉补液。局部化脓病灶清创处理。
3．支持及免疫治疗 少量多次输血或血浆，交换输血、输粒细胞及免疫球蛋白。
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