疟疾

　　(概述)
　　疟疾是疟原虫寄生于人体红细胞内引起的一种传染病。是世界卫生组织列为重点防治的6种热带病之一。以周期性的寒热发作、贫血及肝脾肿大为基本症状。人类疟疾由4种疟原虫引起，即间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫和卵圆疟原虫，其．临床表现因疟原虫不同而有差异。我国以间日疟原虫与恶性疟原虫所致的最常见。恶性疟原虫所致的恶性疟疾发作凶险，对儿童健康威胁很大，甚可危及生命。儿童疟疾初起表现酷似流感，婴儿开始可能仅限于发热、呕吐和腹泻，但病情多危重。
本病好发于夏秋季节，分布遍及非洲、亚洲和拉丁美洲。我国以长江流域以南气温高、湿度大的地区多见．任何年龄都可发病，但儿童发病率较高，初生婴儿不论在疟区或非疫区对疟原虫普遍易感。人体感染疟原虫后，可产生一定的免疫力，有些个体对疟疾具有天然免疫力，其临床症状较轻或无症状。
　　中医学从《内经》始，即对疟疾的病因、证候和治法作了较为详细的论述，如《素问．疟论》说：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛。寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮。”《金匮要略．疟病脉证并治第四》更详阐了疟疾的辨证论治，提出了瘅疟、温疟、牝疟等各种不同证候类型，并指出久疟不愈，可胁下结块而形成疟母，所用鳖甲煎丸沿用至今。《神农本草经》中更有恒山(即常山)治疗温疟及蜀漆“主疟”等记载。近年来，对疟疾的辨治理论及临床更进行了系统的研究，尤以青蒿素及其衍生物治疗疟疾的研究，更加丰富和发展了中医学对疟疾的治疗．
　　(病因病理] ’
　　一、病因
　　由感染疟原虫所致。自然感染主要通过雌性按蚊(亦称斑翅蚊)叮咬而传播；而通过输血可造成人为感染。
　　疟原虫的生活史较复杂，分无性生殖时期(在人体)和有性生殖时期(在蚊体)两个阶段。按蚊是疟原虫的中间宿主，也是疟疾媒介。
　　当蚊虫叮咬人皮肤时，蚊唾液腺内的疟原虫孢子随分泌的唾液进入人体末梢血管。继而入肝细胞，在肝细胞内分裂繁殖成红(细胞)外期裂殖体，继可分裂成数万个成熟裂殖体，逸出肝细胞，一部分侵入血流并钻入红细胞，在红细胞内经过几代裂体增殖和配子体(包括雌、雄配子体)形成。当蚊虫吸吮机体血液时，配子体随之进入蚊胃继续存活发育，并在蚊之涎腺中发育成熟且具有感染力。
　　二、病理
　　1．潜伏期 疟原虫进入人体后，如上所述，虫体都要经过一定的生长发育阶段和时间，当虫体数量还不多，破坏机体红细胞或其它细胞尚未达到一定程度时，或机体对疟原虫有一定免疫抵抗力时，机体可不出现临床症状，成为带虫者，也可是处于潜伏期。潜伏期长短取决于疟原虫种类、虫株、感染数量、机体的免疫力及是否服过抗疟药物等因素的影响。一般潜伏期长者为6—12个月甚可达2年；短者为8—31天。
　　2。发作 疟疾的发作是由疟原虫在红细胞内裂体增殖，破坏机体红细胞，并释放毒素(虫体的代谢产物)所致全身性反应而见寒战、发热、出汗、退热4个阶段。疟疾发作时间与裂体增殖时间基本一致而呈现间歇性。疟疾发作数次后，由于虫体大量破坏红细胞可致贫血等症。发病来势凶猛、病情险恶的常见于由恶性疟原虫所致的恶性疟疾，其中脑型疟疾可出现剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷与抽搐等症。
　　疟疾经过治疗或发作数次后，机体产生免疫力且大部分虫体被杀死发作停止，但仍可有少数虫体未被杀伤，潜在红细胞内继续繁殖，待虫体达到一定数量后又开始发作称再燃；或在红(细胞)外期的迟发型孢子仍然存在，待机体抵抗力下降时，可重新开始分裂、成熟、裂体破裂进入红细胞而引起复发．间日疟在1—2年内可复发；恶性疟疾无复发，只有再燃。
　　古代中医学家认为疟疾主要为疟邪、瘴毒所致。其诱因为感受风寒、暑湿等时令邪气及情志、劳倦、饮食等诸多因素。病位在半表半里。并随不同个体的体质差异而形成不同的证候类型，取其药方结合病人的病情、体质辩证地使用。若感受暑热，或素体伏热而发病者，多表现为热多寒少的温疟；若素体阳虚，复感夏秋风寒之气而发者，多表现为寒甚热微的寒疟(亦称牝疟)；若疟发于暑，或素体湿盛，多发为身热不扬伴肢节重疼的湿疟；素体阳虚，再感瘴毒疫疠则可表现为病情危重、神昏谵语、抽搐等甚至内闭外脱的瘴疫、疫疟；若疫毒久羁，气血耗伤，正虚邪恋可成久疟或遇劳即发的劳疟；久疟致血瘀痰凝结于胁下而形成疟母。
　　(诊断与鉴别诊断)
　　一、诊断要点
　　1．有在疟疾流行区居住、旅行史；或近期接受过输血。
　　2．阵发性或周期性寒战一发热一汗出一热退。婴幼儿症状常不典型，如常无寒战期表现，体温不规则，有不同程度消化不良或神经系统症状等。
　　3。脾肝肿大与贫血。婴幼儿可见严重贫血。
　　4．脑型疟疾有高热、谵语、昏迷或抽风，有脑膜刺激征。
　　5．血片或骨髓片上红细胞内找到疟原虫裂殖体．如一次血检未能查找到，应反复多次，一般取末梢血液制成薄血膜片染色镜检，但最好制成厚血膜片，其检出率要比薄血膜片高很多倍。骨髓涂片有时检出率高，但操作复杂，故自厚血膜检查法推广后已很少用。
　　6。血象 在急性发作时白细胞增加，可超过lo×lO9／L；慢性病人白细胞总数显著减少，可减至(1—2)×109／L，单核细胞增多。
　　7．尿 尿内尿胆原增加，在急性期更为明显。
　　二、鉴别诊断
　　小儿尤其是婴幼儿疟疾症状常不典型，因此在急性期，特别是恶性疟，当与流行性脑膜炎、脑炎、伤寒、钩端螺旋体病、胆囊炎、肺炎、恙虫病、．肾盂肾炎、粟粒性结核、中毒性痢疾、中毒性消化不良等鉴别；慢性病例要与血吸虫病、黑热病、结核病和重度营养不良等鉴别。其鉴别要点是血片查找疟原虫。
　　(辨证论治] ．
　　一、证候辨别
　　主要辨疟疾类型 中医学疟疾的分类方法很多，综合感邪轻重、病势缓急、正气强弱及病程长短主要分为正疟、疫疟(包括瘴疫)和久疟(包括劳疟)。正疟多为间日一发，有寒热往来，休作有时的典型症状；疫疟为邪毒炽盛，来势凶险，病情危重的一类；反复发作或遇劳则发，正虚邪实的为久疟。
　　二、治疗原则
　　以截疟为主，结合不同类型证候分别施治。
　　三、分证论治　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
　　1.正疟 ，　　　
　　 证候表现 突起畏寒，继之剧烈寒战，伴头痛、背痛等，持续I小时左右，寒战消失继之高热，体温常达40℃或更高，伴烦躁、口渴、谵妄、面潮红、乏力，持续2—6小时，继之大汗淋漓，体温降至正常或低于正常，伴疲乏思睡，此可持续1--2小时。初发时可不规则，几天以后可呈典型的周期性寒热发作，多数间日一作，少数一日作或三日作。苔薄白或黄腻，脉弦或弦数。
　　辨证要点 本证以寒战一壮热一一汗出一热退之周期性发作寒热往来证为要。为疟邪伏于半表半里，出入营卫之间所致典型的少阳证。
　　治法主方 截疟祛邪，和解少阳。小柴胡汤合截疟七宝饮加减。
　　方药运用 常用药：柴胡、黄芩、法半夏、常山、草果、槟榔、甘草等。其中常山易引起恶心呕吐，故药不宜热服，宜温服。若热重寒轻，或但热不寒，口渴引饮，便结尿赤者。去法半夏、草果，加石膏、知母，或选用白虎汤加味；舌红少津，大便于结者，可加石斛、天花粉、芦根、大黄等；若寒重热轻，口淡不渴，神疲倦怠者，加桂枝、干姜，或选用柴胡桂姜汤；若身热不扬，肢节烦疼，胸膈满闷苔腻者，可加厚朴、苍术、藿香、佩兰，或以柴平散加减。
　　2．疫疟(包括瘴疟)
　　证候表现 起病急骤，热重寒轻。或壮热不退，头痛剧烈，呕吐，谵妄，昏迷与抽搐，舌红绛，苔黄腻或灰黑，脉洪数或弦数。 ．
　　辨证要点 本证以发病急暴，病情凶险，壮热不退，呕吐谵妄，剧烈头痛甚至昏迷与抽搐等疫毒迅速化火，内陷厥阴心肝之证为要。脑型疟疾为此证候。
　　治法主方 截疟辟秽，清热解毒。清瘴汤为主方，配合各种对症急救。
　　方药运用 常用药：柴胡、黄芩、黄连、青蒿、石膏、知母、常山、法半夏、竹茹等．若热盛伤津，舌质深绛者加生地、玄参、石斛；大便干结，舌苔垢黑者，加生大黄泄热通腑；呕吐急剧者，急用玉枢丹；壮热惊厥者用安宫牛黄丸。
　　若湿浊偏重，恶寒较著，汗少胸痞，呕吐腹泻苔白腻者，用加减不换金正气散加减。
　　3．久疟(包括劳疟)
　　证候表现 疟疾迁延日久，遇疲劳易发作，发时寒热不显著，倦怠无力，食少自汗，形体消瘦，面色萎黄，胁下结块有压痛。
　　辨证要点 本证以病程长，遇劳则发，伴气血两虚及左胁下痞块(脾肿大)为要点。多见于疟疾日久，由疟邪久恋，耗伤气血所致。
　　治法主方 截疟祛邪，益气养血，化瘀散结。鳖甲煎丸加减。
　　方药运用 常用药：人参、阿胶、白芍、柴胡、桂枝、鳖甲、牡蛎、丹参等。若伴食少便溏，可予参苓白术散加减；血虚明显加鸡血藤、枸杞子等。
　　(急症处理]
　　疫疟凶险发作，症见壮热、烦躁、神昏、抽搐、肢厥、脉细数，甚至脉沉细欲绝，体温、血压不升等。
　　治疗方法
　　1．中医治法 应根据不同情况辨治：若壮热、烦躁、神昏、抽搐、肢厥、脉微，可以安宫牛黄丸配生脉散；若脉沉细欲绝，体温、血压不升用参附龙牡救逆汤。并参阅“疫疟”治法，同时用青蒿素或蒿甲醚肌内注射。 ．

　　2．西医治法 控制高热和惊厥等对症治疗，．并参阅感染性休克及中枢性呼吸衰竭的救治。
　　(其它疗法}
　　一、中药成药 ．
　　1．青蒿素 用于治疗抗氯喹恶性疟。临床治疗收效迅速，比较安全，无不良反应，但再燃率较高。
　　2．青蒿琥酯片 用于截疟。疗效良好，未见显著副反应，复燃率较低。
　　3。蒿甲醚油剂注射液 用于截疟。
　　二、单方验方 ．
　　1．鲜马鞭草lOOg，水煎，分2决于疟发前4,2小时各服1次，疟止后连服3曰。截疟。
　　2．常山、草果、知母、贝母各lOg，水煎，在发作1小时前服。愈后再服1剂。用于截疟。 ’
　　3。炙龟甲12g，炙鳖甲、女贞子各lOg，生白芍、常山各6g，佩兰叶、知母、川黄柏、甜茶、玉竹各5g，柴胡3g，水煎服。用于久疟。 、
　　三、药物外治
　　1。发泡疗法 用鲜毛茛或野薄荷适量捣烂，于发作前3"---4小时外敷双侧内关或间使穴，使其发泡。有控制疟疾发作的作用。
　　2。白胡椒1粒，捣碎，以针刺陶道穴，稍见血，用膏药贴之。治疟疾。
　　四、食疗方药
　　l。乌龟(约500g左右)1只，宰杀洗净，加适量水煮熟，食盐调味。食肉喝汤，每日1次，治愈为度．用于三日疟及疲劳后复发者。
　　2．野鸭1只．生姜10g，大枣15g。将野鸭杀后去其内脏，和生姜，大枣及少量油、盐、酒一起炖煮，分数次食之，隔数日食1只。用于久疟不愈者。
　　五、针灸疗法 、 ．
　　1。常用穴位 ①大椎(陶道交替)、肝俞(膈俞交替)、足三里；②大椎、足三里；⑧大椎(陶道)、内关(间使)。可任选其中一组，于发作前2—3小时针刺截疟，取中强或强刺激，适当留针。
　　2．针刺“疟疾穴”(疟疾穴位于在8、9胸椎之间的正中线上)。针刺方法：患者取坐位，用普通针灸针，在疟疾发作前l一2小时进行，针刺深度为o.5—0.8cm，行强刺激后留针2—3分钟。
　　六、西医疗法 ，
　　1．抗疟药物治疗 大致分为3类。①主要用于控制临床症状，如氯喹、奎宁、青蒿素等；②主要用于控制复发和传播，如伯氨喹啉等；⑧主要用于预防疟疾的感染，如乙胺嘧啶等。
　　(1)氯喹 一般常规为3 El疗法，首次量为1Omg／kg bw(最大不超过600mg)，6小时后再服1次，5mg／kg bw，24小时后再服用5mg／kg bw，48小时后服最后工次，为5mg／kg bw．亦可用较小剂量和较长疗程，如每次用7mg／kg bw，第1日连服3次，每8小时1次，以后每日1次，共服4—5 日。对昏迷病人可作静脉滴注。完成疗程后继服伯氨喹啉。
　　(2)奎宁 一般常用硫酸奎宁、重硫酸奎宁或盐酸奎宁，注射用二盐酸奎宁。口服：l岁以下按每月龄0.Olg计算，每日总量不超过0。ig；1一lO岁按每周岁0．Ig计算；10-15岁按每日l.Og计算。每日量分3—4次服，连用l周。因奎宁味苦，婴儿不易吞服，可改用无味奎宁，每次剂量应增加1倍。必要时可用复方奎宁或二盐酸奎宁作深部肌内注射，用量为口服量的一半。服完奎宁后应继用伯氨喹啉1个疗程。
　　(3)伯氨喹啉 每片13.2mg。2岁以下每天半片，3—5岁每天l片，6—10岁每天2片，10—15岁每天两片半。连服8天。每天量分2—3次服。如有溶血症状出现，立即停药，给对症治疗。
　　(4)乙胺嘧啶 主要作预防用药，一般与氯奎同服。每隔10一14天口服乙胺嘧啶一次，年长儿为25mg，学龄前儿童为12.5mg，同时加氯奎0.25一O.5g。在休止期预防服药时，常与伯氨喹啉配合服用。
　　2．一般治疗 发作时卧床休息。注意营养，纠正贫血等．
　　3。对脑型疟疾的救治 抢救严重病人时，以青蒿素类药为首选(用法见前)，余见急症处理。
　　(预防护理}
　　一、预防
　　1。控制传染源 病人和带虫者为传染源，应及时抓紧治疗。在疟疾休止期，尤其是在每年蚊虫生长期以前，应进行预防投药，对有一二年疟疾病史者和带虫者进行预防治疗，可以达到减少病人的再燃或复发，消灭传染源的目的。中药预防方：常山3000g，半夏、陈皮各125g，共研细末；另用常山1500g，蜀漆1000g，煎浓汁，再以生姜160g捣汁后调和，泛为丸如绿豆大。每曰1次吞服3g，于7、8、9月每月连服6日。
　　2．切断传播途径 疟疾的传播媒介是按蚊，故灭蚊在防治疟疾方面具有重要意义。
　　3．保护易感人群 无免疫力的人群称为易感人群，如幼儿，尤以半岁到3岁，非严
重流行区或非流行区的外来人群，在他(她)们进入疟区时，应及时进行预防投药以控
制暴发性的流行。
　　二、护理
　　1．患儿宜多饮开水，半流质饮食，忌生冷油腻，食营养丰富而易于消化之品。
　　2．寒战时衣被不宜过厚，以免消耗体力；发热时不宜吹风贪凉，以免受寒感邪。
　　3．服药要按时，并注意观察有无药物反应。
　　(文献选录)
　　《小儿卫生总微论方。疟病论》：“疟病者，由夏伤于暑，客于肤里，致肌腠虚隙，至秋又寒湿乘之，动前暑热，邪正相搏，阴阳交争，会遇有时，更相胜负，阳胜则发热，阴胜则发寒，阴阳互胜，则发寒热。热则烦躁闷乱，寒则襟慄战悚。阴阳会遇，交争已过，邪正相离，则寒热俱歇。若邪动气至，又复发作。故疟休作有时也。其发晏者，邪正会遇迟也。其发朝者，邪正会遇早也．其间日发者，邪气入深而行差迟，不能日作，故间日乃发也。” ，
　　《肘后备急方。治寒热诸疟》：“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁尽服之。”
　　《保婴撮要．诸疟>>：“寒疟宜温，温疟宜和，瘅疟宜清，夹痰则行痰，兼食则消食，劳疟宜安，暑疟宜解，鬼疟宜祛，瘴疟宜散，此亦其略也。更以详言之，则热多寒少者，小柴胡汤。寒多热少者，清脾饮子。无汗者，桂枝麻黄各半汤。有汗者，柴胡桂枝汤。……瘴疟者，四兽饮。疟母者，鳖甲饮。”
　　《幼幼集成。疟疾证治》：“疟疾之证，始而呵欠，继而足冷，面色青黄，身体拘急，战栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去未已，内外皆热，头痛而渴，但欲饮水，呕恶烦满而不嗜食者，皆其候也。由小儿脾胃素弱。邪气得以乘之，虽有寒热虚实之不同，然要不离乎脾胃。其证亦有五，乃风、寒、暑、湿、食也。治法之要，宜分初、中、末而治之。初则截之，谓邪气初中，正气未伤，略与疏解，即驱之使去，不可养以为患也。中则和之，谓邪气渐入，正气渐伤，或于补中加截药，或于截药加补药。务适其中，以平为期。末用补法，谓邪久不去，正气已衰，当补其脾胃为主，使正气复强，则邪不攻自退矣。”
　　(现代研究]
　　一、流行病学研究
　　卫生部疟疾专家咨询委员会在1992年全国疟疾形势一文中指出：1992年全国大部分地区疟疾疫情继续保持稳定或呈下降趋势，南部各省有部分地区发病率回升，出现不少疟疾暴发点，恶性疟病例数和分布范围没有明显改变．当前疟疾的防治措施应继续执行因地因时制宜分类指导的原则，以中华按蚊为主要媒介的地区，采取现症病人及时发现和治疗为主的传染源防治措施，发热病人血检对象以临床诊断为疟疾、疑似疟疾和原因不明的3种发热患者为主，适当减少血检人数；以嗜人按蚊、微小按蚊和大劣按蚊为主要媒介的地区，采取灭蚊结合传染源防治的综合性措施。同时各地要加强流动人口的管理，以防止因流动人口增多而引起病例扩散。
　　四川省高县卫生防疫站，通过对71051例临床诊断为疟疾、疑似疟疾、原因不明、感冒及其它发热者的血检监测，发现其疟原虫阳性率分别为49．O％、31．1％、8．9％、4。9％和0．6％。在临床诊断为疟疾病人中检出疟原虫阻性者占检出总阳性数的49．7％，而50．3％的疟疾病人易被漏诊，即使把疑似疟疾的发热病人同样作为疟疾管理和报告，遗漏率仍有21％。在发热原因不明、感冒和其它发热者中，疟原虫阳性人数占阳性病人总数的13．5％、5。9％和1．6％。据此，应对所有发热病人进行血检，并积极开展主动病例侦查，以便更有效地、广泛地检出疟疾病例，及时发现疫点，减少疟疾的传播。广东省寄生虫病防治研究所，在1986~1988年3年间，通过对深圳、珠海、东莞等14个县(市)38个点，共捕获按蚊7种3909只，证实了嗜人按蚊为深圳地区的主要传疟媒介。
　　二、药效学研究
　　青蒿 近年发现，青蒿含一种有过氧基团的倍半萜内酯一一青蒿素。为抗疟主要有效成分。青蒿乙醚提取物、稀醇浸膏及青蒿素对鼠疟、猴疟、人疟均呈显著抗疟作用。体外培养提示，青蒿素对疟原虫有直接杀灭作用，对间日疟、恶性疟及抗氯喹地区恶性疟均有疗效高、退热及原虫转阴时间快的特点，尤其适于抢救凶险性疟疾，但复燃率高。而以还原青蒿素为基础得到的多种抗疟效价更强的衍生物，不仅效价高于青蒿素10倍，且猴疟试验表明未见复发。
　　常山 常山水提液和醇提液对鸡疟有显著疗效。常山叶(蜀漆)的抗疟效价为根的5倍，但不能防止复发。常山全碱的抗疟效价约为奎宁的26倍，常山碱甲、乙、丙对鸡疟的效价分别为奎宁的l、100和150倍。常山总提物在治疗氯喹敏感株和耐氯喹株疟原虫所致动物疟疾时，提示有良好疗效。

　　三、临床研究
　　潘维等报道孕妇输血引起婴儿先天性间日疟1例。其根据是①婴儿在出生后2天即有发热，19天出现典型疟疾症状，发病时间与先天性疟疾相符，且血检找到间日疟原虫；②婴儿发病前无输血史；③其母在输血后12天出现典型疟疾症状，血检找到间日疟原虫，且既往无疟史，居住在无按蚊孳生的广州市市区内，无疟疾接触史。故可确立孕妇输血引起婴儿先天性间日疟诊断。“，李国桥通过研究大量临床针刺治疟资料，提出针刺治疗后疟疾停止发作的百分率和患者免疫力有密切关系。稳定疫区的当地患者(有多次疟疾病史)，针刺后停止发作的百分率较高；外来人口患者(发疟疾次数不多)，针刺后停止发作的百分率较低。他结合自己多年从事针刺治疟研究的体会，认为针刺治疗无疟史的疟疾患者是无效的。过去报道的针刺治疟效果，可能主要是由于半免疫力疟疾患者的自然停发规律起作用．
　　田中峰等采用民间验方二甘散敷脐，治疗疟疾病人864例，治愈率达96.4％。其药物组成与配制方法为：将生甘草、生甘遂各10g，共碾成极细末，装入小口瓶密封口备用。在疟疾发作前2—3小时，先将肚脐用乙醇消毒，再取二甘散0．5g放入肚脐中央，外用胶布固定，待病愈后3天，把药粉、胶布除去。此法无副作用。舒寿群也用此法治疗46例，均1次贴药即控制发作。并认为对间日疟效果较好，恶性疟次之。