瘿    痈
    瘿痈泛指甲状腺炎症。是由于化脓性细菌、病毒及各种理化因素和自身免疫反应等
因素引起。临床上可分为急性化脓性、亚急性病毒性、慢性自身免疫性等三种类型。各
类型瘿痈除有局部症状外，多伴有不同程度的全身反应。各种瘿痈不仅起病缓急、病程
长短不同，而且病因病机和临床表现也不相同。
    中医古代文献没有瘿痈病名记载，而把瘿痈的病症混杂于气瘿、肉瘿和石瘿之中。另
外在锁喉痈中也包含有瘿痈有关内容。
  [病因病机]
  1  外感风温、风热  风邪犯上，热性上炎，易于侵犯颈喉，以致局部经络阻塞，气
血凝滞，而形成肿胀结块；不通则有疼痛；又邪热淤阻，可以化热、腐肉、成脓；风热
犯于肺卫，故有发热、乏力等表证可见。
    由于放射线大剂量辐射，这种放射性的温热属性物质，可直接杀伤甲状腺组织，以
致热毒壅滞于甲状腺组织之中，壅滞又可化热，而热毒炽盛，则邪热入血，故不仅有局
部的肿胀、疼痛，而且可以毒邪内扰，耗伤气阴，损害脏腑。
    2  脾肾气虚，外感风痰  卫气根源于下焦，生发于中焦，脾肾气虚，则卫气不足，
故卫外不固，而易于感受风热痰邪。另一方面，脾肾气虚则水湿不运，蕴而化痰。外感
之风热痰与内生之湿痰相结合，搏于颈喉甲状腺而发生肿块和疼痛．又因素体阳气不足，
故邪气凝滞不能从热而化而成结节；或阳气进一步损伤，出现阳虚证。但是极少数病例
也可以化热，而出现气阴两伤。
    3  气阴两伤  因外感风温热邪或内伤感邪等均可以耗伤气阴。若素体偏于阳气虚，
则成为阳气虚弱证，而出现阳虚生寒的机体能量代谢不足的甲状腺机能减退症。若素体
偏于肝肾阴亏，则易成为阴虚火旺证，而多出现心火亢盛、肝胃火热的机体能量代谢过
旺的甲状腺机能亢进症。    ．
    4  寒痰凝滞  素体肾阳不足，易于外感寒痰之邪，或内因脾肾气化不利而内生痰邪，
均可循经结于颈喉，而成形甲状腺的慢性结节性肿块。
  (辨病)
  1  临床表现

    1．1  急性甲状腺炎  急性甲状腺炎是由多种细菌感染或辐射损伤引起的。最常见是
由化脓性细菌感染所致，也有不少由放射性元素引起。
    1．1。1  急性化脓性甲状腺炎  多由化脓性细菌引起。感染途径可经血行、淋巴或邻
近组织的化脓性病灶侵入甲状腺，或施行甲状腺穿刺而感染引起．局部症状为表面皮肤
红、肿、热、痛，腺体肿胀，肿块的边缘不清楚。也可在甲状腺局部出现硬结性肿块，压
痛不明显，严重者可以形成脓肿。可伴有发热、乏力、全身不适等感染症状．本病痊愈
后很少引起甲状腺功能障碍。
    1。1。2  急性放射性甲状腺炎  碘治疗甲亢过程中，约有4％一5％的患者会发生
急性甲状腺炎。一般在急性辐射损伤后2周内发生。由于大剂量的辐射，使甲状腺组织
水肿、充血，甚至甲状腺滤泡被破坏，而较多的甲状腺球蛋白释放入血液，而出现全身
和局部症状。局部表现为皮肤痒痛不适，有压迫感、咽痛、吞咽困难，甲状腺触痛明显。
全身症状可有低热、乏力、心慌。重症放射性损伤可引起心悸、多汗、头昏、手颤等甲
亢症状，甚至可导致甲状腺危象。
    1．2  亚急性甲状腺炎  又称之为病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎。各种年龄都
有发生，但以20---50岁为多见，女性占多数。常发生于流感和流行性腮腺炎之后，但一
年四季均可发病。
    本病发病较急，先出现发热、头痛、身体酸痛乏力、咽痛等全身性症状。由于甲状
腺滤泡的破坏，过多的甲状腺激素释放入血，患者可出现烦躁不安、心慌、无力、多汗、
手颤、消瘦等甲亢症状。心率增快和体温升高程度不成比例，这是本病的一个临床特点。
另一个特点是甲状腺局部肿痛。甲状腺呈弥漫性肿大或结节性肿大，一般为轻度或中度
肿大，质地硬，表面可不平，活动良好，局部皮肤无充血，表现为自觉疼痛、触痛和放
射痛，可放射至下颌，同侧齿槽，耳后、枕、肩和胸部，说话、吞咽、转动颈部时疼痛
加剧。周围淋巴结不肿大。上述症状持续2—3个月可逐渐缓解，少数患者可反复发作。
经合理治疗，本病可痊愈，极少数遗留甲状腺功能异常。少数患者无典型症状，仅以甲
状腺结节为主要表现，而往往误认为甲状腺肿瘤而行手术治疗。根据临床表现，本病又
可分为急性期、缓解期和恢复期。
    1．3  慢性甲状腺炎  又称为桥本甲状腺炎，自身免疫性甲状腺炎、淋巴性甲状腺肿．
本病为典型的自身免疫性疾病．本病的发生可能基于先天免疫监护功能缺陷，在某一特
定条件下，产生甲状腺自身抗体，形成抗原抗体复合物，以致激活K细胞，使之产生细
胞毒素，使甲状腺上皮细胞受到破坏，而造成自身免疫性甲状腺炎。
    本病多发生于35~55岁之间，平均年龄约为43．92岁。多见女性。起病隐匿，发展
缓慢，常无特殊感觉，而主要表现为甲状腺肿大，呈弥漫性，峡部更明显，硬度如橡皮
样也可正常，表面光滑有结节，周围淋巴结不肿大。少数患者可合并甲亢，但本病最终
发展为甲状腺功能减退者较多．本病在地方性甲状腺肿中发生率较常人高，本病也可合
并甲状腺腺瘤，甲状腺癌，常可合并其他自身免疫性疾病．
  1、4  纤维性甲状腺炎  也称硬化性甲状腺炎、侵袭性纤维性甲状腺炎，多发于中年
妇女，属于慢性甲状腺炎的范畴。
  起病缓慢，初为小结节，甲状腺可以正常大小或稍增大。结节坚硬异常，无触痛。因
和周围组织粘连而不随吞咽上下活动。当纤维组织侵袭到甲状腺以外器官时，即产生呼

吸困难、声音嘶哑、吞咽障碍等压迫症状。本病一般无发热、乏力等全身症状。
    2  诊断要点
    2。1  急性甲状腺炎
    2。1。1  急性化脓性甲状腺炎  局部甲状腺表面皮肤红、肿、热、痛，伴发热、乏力、
全身不适。白细胞计数升高，核左移。同位素扫描甲状腺区可出现放射性分布稀疏图像。
摄”，碘率和血清蛋白结合碘检查一般正常。
    2。1．2  急性放射性甲状腺炎  有接触放射性物质的病史，一般在辐射损伤后2周内
发生．
  2。2  亚急性甲状腺炎
  2．2．1  具有上呼吸道感染和类似甲亢的全身症状。
  2。2。2、甲状腺肿痛或有结节．
  2．2。3  血清蛋白结合碘升高，而甲状腺摄”’碘率降低，甲状腺扫描有冷结节或影像
稀疏不均，甚至不显影。
  2。3  慢性甲状腺炎
  2。3。l  甲状腺弥漫性肿大，质韧；或有结节而表面不乎(约占80％"-'90％)。
  2．3．2  甲状腺球蛋白抗体和微粒抗体阳性(约占60％一70％)。
  2．3。3  血清TSH升高(约占20％一30％)。
  2．3．4  甲状腺扫描有不规则浓集或稀疏区(约占50％一60％)．
  2。3．5  过氯酸钾排泌试验阳性(约占70％左右)。
  上述指标中有两项符合者可拟诊，具备四项或五项者可确诊。
  2．4  纤维性甲状腺炎
  2。4．1  甲状腺部位出现异常坚硬肿块，并早期即和周围组织粘连固定。
  2。4．2  甲状腺扫描病变区为冷结节，周围淋巴结不肿大。
  3  鉴别诊断
  3．1  亚急性甲状腺炎的甲状腺较硬，有结节，有些扫描为冷结节，应与甲状腺癌区
别。甲状腺癌发病隐匿，无全身急性中毒症状；不痛，可有浸润症状，附近可有淋巴结
肿大；摄”、碘率和血清蛋白结合碘可正常。
    3．2  亚急性甲状腺炎和急性甲状腺炎都有发热、甲状腺肿痛等症状。但是急性甲状
腺炎是由细菌感染或放射线损伤引起，全身中毒症状重，白细胞计数升高；甲状腺区红
肿热痛，甚至有波动感；血清蛋白结合碘正常。
    3．3  亚急性甲状腺炎与自身免疫性甲状腺炎两者在症状与体征上有很多相同之处，
有时难于区别。但是自身免疫性甲状腺炎起病缓慢，病程长；一般不发热，80％一90％
的患者为无痛性甲状腺肿大；甲状腺自身抗体滴度高．
    (辨证)
    瘿痈的类型虽然较多，但其病因病机之间尚有一定的联系，如外感风温、风热和脾
肾气虚、外感风痰两病机，都有外感的一面，只不过一个以外感为主，一个以内伤为主，
它们都可以耗伤气阴和损伤脏腑．根据各类型甲状腺炎的临床特点归类，可分为外感风
温、风热证，脾肾气虚兼外感证，气阴两伤证，寒痰凝滞证等四种证型。
    1  外感风温、风热证  多见于急性和亚急性甲状腺炎．因风温、风热蕴滞，局部气

血凝滞，故甲状腺表面皮肤红肿热痛；瘀滞化热，可腐肉成脓，故可使甲状腺组织化脓，
则甲状腺肿胀压之有波动感．若因素体偏阳气不足，则蕴滞不易化热，故也可以出现局
部的硬性肿块。风温热邪客于卫气分，故有发热、口渴，乏力及全身不适之症状。
    被放射线辐射过度，则也是一种热力性邪毒。这种热力性邪毒伤害局部甲状腺组织，
不象外感风温、风热那样腐败成脓，而是取“热性丰隆”，热性则胀的病理改变，而使甲
状腺组织充血、水肿或滤泡破坏，产生毒热物质；当毒热物质客于脏腑，可耗气伤阴或
损伤脏腑，而出现低热、乏力、心慌、心悸、多汗、头昏、手颤等症状。
    由病毒引起的非化脓性的亚急性甲状腺炎，往往先出现发热、头痛，全身酸困无力、
咽痛等症状，这是风温、痰热之邪入于肺卫的症状。这种风温、痰热之邪对局部甲状腺
组织的损害和放射线的热力性邪毒几乎同样，而且易感此邪的病人，大多肝肾阴虚，故
热邪更易伤肝肾之阴，而出现烦躁不安、心慌、多汗、手颤等症状。局部仍以邪毒蕴结
而出现甲状腺局部肿痛。
    2  脾肾气虚兼外感证  多见于慢性、自身免疫性甲状腺炎．主要表现为甲状腺弥漫
性肿大，其峡部更明显，质硬如橡皮，周围淋巴结不肿大，起病缓慢，常无特殊感觉。因
脾肾气虚，气化不利而内生湿痰，加之外感痰邪，阴邪结滞于颈前，故局部症状进展缓
慢。因湿痰伤阳加之素体阳气不足，故本病患者最终发展为甲状腺功能减退者较多。
    3  气阴两伤证  多由放射性甲状腺炎和由病毒引起的亚急性甲状腺炎的毒热引起。
毒热有耗气伤阴的病理作用．若患者阳气耗伤为主，即可出现甲状腺机能衰退症，如怕
冷、少汗、疲乏无力、精神不振、反应迟钝、体重增加、粘液性水肿等症状。若患者阴
液耗伤为主，则可发生阴伤毒热症的甲状腺功能亢进症。主要表现为心慌心悸，易饥饿、
消瘦、怕热，多汗、易激动等。
    4  寒痰凝滞证  多见于纤维性甲状腺炎，此外亚急性甲状腺炎缓解期也可遗留甲状
腺硬结，慢性自身免疫性甲状腺炎也可表现为硬结。这类结节质地比较坚硬，一般为无
痛性，而自觉症状不明显。
    [治疗]
    1  内治法
    1．1  辨证论治
    1．工．1  外感风温风热证  治宜疏风清热化痰。方选牛蒡解肌汤合五味消毒饮加减，
若已成脓则用仙方活命饮加减。如系放射性甲状腺炎或病毒性甲状腺炎，出现毒热内扰
等症，可用普济消毒饮加减。常用化痰消肿药有天竺黄、胆南星、川I贝母、竹茹等；常
用清咽护膈药有山豆根、马勃、射干、藏青果、桔梗等。
    l。1．2  脾肾气虚兼外感证  治宜补益脾肾，化痰理湿。方选参苓白术散合二仙汤、
二陈汤加减。可加白芥子、猫爪草、莪术、全蝎、香附等加强化痰散结。
    1．1．3  气阴两伤证  宜补气养阴。方选生脉饮加减，酌加化痰散结之品。另外偏阴
虚火旺者，宜养阴降火，方选知柏地黄汤加减，酌加泻脏腑热毒之药及益气之品．偏于
阳虚寒滞者，宜益肾温阳，方选右归丸加减。
    1。1。4  寒痰凝滞证  宜温阳散寒化痰。方选阳和汤合二陈汤加减。可加橘核、荔枝
核、香附、穿山甲、丹参、红花等加强散结。
  1．2  成药、验方

    1。2．．1  清热消炎宁，每次4片，每日3次．
    1．2。2  小金丸，每次2丸，每日2次。
    1。2．3  新癀片，每次4片，每日3次。
    1．2．4  银翘解毒丸，每次1大丸，每日2次。
    1．2．5  牛黄解毒片，每次4片，每日3次．
    1．3  西药治疗
    1．3。l  急性化脓性甲状腺炎，以抗感染为主，可用先锋霉素、庆大霉素、灭滴灵组
成联合抗菌用药。
    1．3．2  放射性甲状腺炎症状较重者，可对症治疗，可给予镇静，止痛药物；也可给
维生素C或肾上腺皮质激素；对因服用过量同位素碘致病者，可口服他巴唑和卢戈液或
其他碘化物，并辅以利尿药，以减少同位素碘的吸收，促使其排泄．
    1．3．3  亚急性甲状腺炎  可给具有非特异性抗炎作用的肾上腺皮质激素，强的松每
日20-~40mg，分3次服，或氢化可的松每日100~-200mg静脉注射，用药24小时后症状
可缓解，1—2周后可逐渐减量，但要维持工一2个月以上。甲状腺片可抑制垂体分泌过多
的TSH，从而减轻甲状腺的急性炎症过程，可以缓解症状，缩短疗程，对于恢复期甲低
也有治疗作用，用量每曰60~120mg。阿司匹林、水杨酸、消炎痛可以解热、止痛，可
根据情况选用。
    1．3。4  自身免疫性甲状腺炎  甲状腺制剂的治疗原理是因本病具有过度的TSH刺
激状态，多数患者血液中TSH浓度较高，应用甲状腺激素可以抑制7SH的分泌，减轻
对甲状腺的刺激；另外，甲状腺激素可能和血中甲状腺自身抗体相结合，阻断甲状腺抗
体所致的甲状腺损害，并且可以改善潜在的或显著的甲状腺功能减退状态；给药方法：干
甲状腺片每日120一180mg，或甲状腺素每日0。3mg，T。每日50—75Pg，若有粘液性水
肿，要从小量开始，逐渐加大剂量，直到腺体缩小及TSH降至近常，甲状腺功能低下症
状改善后，方可逐渐减少剂量，最后以小剂量维持；若合并甲亢可对症给予卜阻滞剂心
得安等；若症状较重者可给予小剂量抗甲状腺药物。一般不应用肾上腺皮质激素，只有
当发热、乏力、甲状腺肿痛或突眼时，才和甲状腺激素合用；另外消炎痛能抑制免疫反
应，将消炎痛和甲状腺激素合用有一定效果，每日可用75mg左右。
    1。3。5  纤维性甲状腺炎  可试用肾上腺皮质激素；若甲状腺功能减退者，可应用甲
状腺激素替代治疗。
    2  外治法
    2．1  急性化脓性瘿痈，可用金黄膏、玉器膏外敷，或用天仙子以水调成饼状外敷．
    2．2  亚急性、慢性瘿痈，可用紫金锭研末，醋调外涂，或用七叶一枝花根茎用醋磨
汁外搽，或用冲和膏外敷。    ，
    3  手术疗法  慢性甲状腺炎，若有明显的气管压迫症状，或有恶变的可能，可行甲
状腺次全切除或近全切除术，术后须行甲状腺制剂替代治疗。
  [预防与护理]
  l  应积极治疗颈部化脓性感染，如锁喉痈有时炎症可以波及甲状腺组织；若患痄腮
应防止邪毒侵袭甲状腺组织，而采取有效的治疗方法．
    2  对于系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等自身免疫性疾病，应经常检查甲状腺功

能，并正确治疗这些疾病。
    3  由急性辐射损伤所致的甲状腺炎，应脱离放射源，使之不再继续受其损伤，即可
自行缓解．
    4  慢性瘿痈若施行手术后，要注意观察伤口，若引流通畅，24小时引流总量超过
150ml以上，并有鲜血引出，应送病人至手术室，重新寻找和处理出血点。
    [现代研究]
    i  发病学研究  关于慢性自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)，患者有对抗甲状
腺抗原的抗体，机体何以会对甲状腺抗原产生抗体，此中原委仍未明了。虽然可以设想
是细胞内有某种异常抗原存在，但迄今并未真正发现此物。有人还认为．正常情况下，甲
状腺球蛋白及其他甲状腺抗原在建立免疫耐受性的胎生期，是隐匿而不为机体感知的，以
后甲状腺球蛋白由滤泡中逸出，即可在成年期诱发免疫反应……也可能是由于病毒感染
或其他损伤，使甲状腺组织发生改变，产生新抗原的。再者，本病有较强的遗传特性．抗
体产生的倾向，可以显性方式遗传。甲状腺炎还常与其他很多可能属于自体免疫性疾病
并发。如恶性贫血、特发性肾上腺机能不全、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、狼疮样
肝炎、播散性红斑狼疮、溶血性贫血等，其中与恶性贫血的关系尤为突出，约半数恶性
贫血病人有抗甲状腺组织抗原的抗体，……以上情况表明；这类患者在免疫自身稳定机
能上存在着某种尚未充分明了的遗传缺陷，因而能对自身抗原发生反应。
    关于亚急性甲状腺炎，本病常在上呼吸道病毒感染后2—3周发生，使人想到是否出
于对病毒感染的免疫反应。但也有资料揭示可能为病毒的直接侵袭。腮腺炎暴发流行时，
亦有甲状腺炎发生，并从甲状腺中培养到流行性腮腺炎病毒。
    自身免疫性甲状腺炎，可能是一种抗体依赖性细胞参与的细胞毒性作用，其中主要
是T淋巴细胞、B淋巴细胞和K淋巴细胞。……K细胞，又叫杀伤细胞或抗体依赖性淋
巴细胞毒细胞，简称ADCC细胞。这是一种杀伤性淋巴细胞，具有抗体依赖性细胞介导
的细胞毒作用，能杀伤和特异抗体结合的靶细胞。有人用慢性淋巴性甲状腺炎患者的血
清致敏甲状腺球蛋白包裹的鸡红细胞，这种红细胞可被淋巴细胞所杀死。约62。5％的本
病患者，抗体依赖性淋巴细胞毒性作用为阳性。因此，本病发生的最可能机制是由于一
种抗体依赖性淋巴细胞参与的细胞毒性作用。患者血液中的甲状腺细胞膜抗体和抗原结
合后，这种复合物中抗体的Fc段和K细胞表面受体(Fc受体)相结合，从而激活K细
胞，释放出细胞毒，造成甲状腺细胞的破坏。
    2  辨证论治  张阊珍等共治疗亚急性甲状腺炎78例，其中22例用泼尼松、甲状腺
素片、消炎痛等常规治疗，不仅疗程长，而且复发率达45．4％，且出现激素的副作用症。
其中56例用中医辨证施治，根据症状分为肝胆蕴热型，治宜疏肝利胆，清热止痛散结，
用蒿芩清胆扬加减，常用药物：青蒿6g，黄芩6g，丹皮6g，板蓝根15g，夏枯草15g，玄
参15g，桔梗4。5g，浙贝9g，随证加减，1日1剂。肝热痰湿型，治宜疏肝泄热，化痰
软坚散结，用柴胡疏肝汤加减：柴胡5g，白芍9g，赤芍9g，枳壳5g，竹茹15g，海浮石
12g，法半夏4．5g，牡蛎60g，随证加减，每日l剂。甲状腺肿基本消失后，可隔日服中
药1剂。采用上述中医药治疗，疗程短，疗效好，复发率仅3．8％，疗效明显优于西药对
照组。
    陈志才等用扶正消瘿法治疗自身免疫性甲状腺炎38例，给予扶正消瘿剂，每日1剂，

3个月为1疗程，治满2个疗程再进行有关检查．扶正消瘿基本方：党参15g，茯苓、丹
参、赤芍各lOg，青皮、陈皮、法夏、炙甘草各6g。表现为甲亢者，加天冬、麦冬各12g，
五味子lOg，生地15g；表现为低甲者加桂枝6g，鹿角霜、仙灵脾各lOg；甲状腺有硬结
者，加三棱、莪术各lOg。水煎服，每日l剂，服中药期间均不加用西药。对照组20例
为西药治疗：表现为甲亢者给予小剂量抗甲状腺药物他巴唑5—15mg，每日1次，或丙
基硫氧嘧啶50一lOOmg，每日1—3次；表现为甲低者给甲状腺素片替代治疗，每日20—
120mg。与治疗组一样，治疗6个月，前后分别做有关检查。两组结果对照，中药组具有
明显的疗效。
    3  灸法治疗  胡国胜等用隔药灸治桥本(自身免疫性)甲状腺炎，治疗方法是：采
用隔附子饼灸，其中艾灸l组在附子饼下加益气温阳中药粉末，艾灸重组在附子饼下加
益气温阳和活血化瘀的中药粉末。艾灸I组和．组取穴相同。穴位分两组，一组为膻中、
中脘、关元，另一组为大椎、肾俞、命门。两组穴位交替，每次每穴灸5壮，每壮含纯
艾绒2g。住院患者每天治疗1次，门诊患者隔天治疗1次，均以50次为1个疗程。结果
取得了比应用西药内服治疗更为理想的疗效。
    [述评]
    瘿痈一病的病证包含很多，病因病机很复杂。本病既有实证、虚证，也有虚实挟杂
之证。如化脓性、放射性、病毒性的瘿痈多出现实热风痰证，自身免疫性瘿痈主要表现
为脾肾气虚兼感风痰之证，放射性瘿痈和病毒性瘿痈，早期都可出现甲亢症，后期又可
出现甲状腺机能低下症，故临床辨证为气阴两伤证。早期热毒盛，伤阴为主，为阴虚毒
热的甲亢证；后期因热邪耗气伤阳，或阴损及阳，而表现为阳气亏损的甲衰证。纤维性
甲状腺炎和部分病毒性甲状腺炎的后遗症，都可形成阳气亏损、寒痰凝滞的质地坚硬的
结节。将各种瘿痈的证候分类辨证，就能得出比较符合中医科学理论的治疗法则和方药。
    瘿痈是一个比较常见的疾病，如放射性引起的瘿痈现较多见。由于甲状腺解剖位置
的原因，邻近组织波及，以及日益多发的自身免疫性疾病引起的瘿痈屡见不鲜。笔者已
发现数例由系统性红斑狼疮和皮肌炎引起的瘿痈，而这一瘿痈有赖于对全身性自身免疫
性疾病的正确治疗；痄腮和锁喉痈引起的甲状腺肿痛也有所见，说明邻近组织的化脓性
细菌和病毒的感染，应该积极治疗。以避免对人体重要的内分泌器官甲状腺组织的损害。