肛门直肠狭窄与肛门失禁    第l节  肛门直肠狭窄    肛门直肠狭窄，是指肛门、肛管或直肠腔道变窄，粪便通过困难，便条变细、变扁，肛门疼痛，不能顺利通过一个食指。常因先天畸形、肛门直肠炎症、损伤、手术瘢痕所致。可按发生部位分为肛门狭窄、直肠狭窄，除癌肿所致狭窄外，其他因素引出的肛门直肠狭窄均为良性狭窄，后者属本节讨论内容。    肛门狭窄    肛门狭窄是指齿状线以下的肛管或肛门狭窄。    匠病因病机罩    中医认为此病多因先天不足或损伤后遗症所致，与气滞血瘀或湿热蕴结肛门有关，其原因有：    1  先天性畸形  是胚胎发育中，直肠与肛管之间的肛门直肠膈膜发育异常，出生后此膜尚未消失或穿通不全，形成肛门闭锁或肛门狭窄。  2  炎症  肛门周围脓肿、肛瘘、肛门结核、血吸虫病、放线菌病等造成的局部感染，均可损伤肛门括约肌弹性，致使纤维化而影响舒张造成狭窄。    3  损伤  肛门、肛管的损伤产生大量的瘢痕而造成的狭窄，是最常见的原因之一。肛门部外伤、烧伤、烫伤、手术切除肛部皮肤过多，外用腐蚀性药物损伤肛门，内痔注射治疗不当等均可引起狭窄。尤其后几种医源性肛门狭窄应引起高度重视．  4  痉挛  肛裂、肛管溃疡等原发病，由于剧烈疼痛可使肛门括约肌产生持续性收缩而致。    肛门良性狭窄的病理变化为：肛门和肛管内有放射形、半环形或环形瘢痕，造成畸形。这种瘢痕可累及皮肤、皮下组织和肛门括约肌。坚硬的瘢痕内有大量纤维组织，多核白细胞和淋巴细胞浸润。这种病理改变常累及肛门括约肌下缘。  [辨病]  1  临床表现  1．1  大便困难  便条变细变扁，难以排出。  1。2  便意频繁  因一次甚至多次不能将粪便完全排尽，排便后仍有便意感。同时积存的粪便刺激直肠可产生直肠炎，表现里急后重。    1．3  肛门疼痛  狭窄努挣排便，造成损伤，引起肛门疼痛及便后肛门痉挛感。    1．4  习惯性便秘  因排便难，肛门痛，患者畏惧大便，自行控制延长排便时间，粪便在肠道内停留过久，水分吸收多而干结，造成习惯性便秘，形成大便困难、肛门疼痛的恶性循环．    1．5  其他症状  长期大便困难，引起腹部不适、腹胀、食欲不振、恶心，因进食受影响者可消瘦，儿童影响发育．    2  诊断要点    2。工  病史  有肛周炎症、外伤、手术或肛内注射、药物腐蚀等病史。    2。2  症状  长期便秘，排便不畅，粪条细扁，肛门疼痛，肛门周围常有粘液等。    2．3  体征  指诊肛门，肛管变狭小，一个食指不能顺利通过，或勒指感特别明显，并可扪及肛门和肛管较硬的瘢痕或肿物。    3  鉴别诊断  应与肛裂引起的括约肌痉挛和肛门梳硬结鉴别，并应做钡剂灌肠检查直肠和结肠有无病变。    (辨证}    本病根据局部及全身症状，可分为气滞血瘀、热结肠燥和肠道湿热三型。    1  气滞血瘀证  肛门坠胀、疼痛，排便时加重，排便不畅，伴有腹胀、肠鸣，舌紫暗或有瘀斑，苔黄或白，脉弦。    2  热结肠燥证  大便秘结，干硬难解，口干，舌红，苔黄少津，脉数。    3  肠道湿热证  排便不畅，便溏次多，有粘液或脓血，低热，肛门潮湿，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。    (治疗}    1  内治法    1。1  辨证论治    l。1．1  气滞血瘀证  治宜活血行瘀，理气止痛。方用桃红四物汤加玄胡、川楝子。    1．1．2  热结肠燥证  治宜清热通腑，理气宽肠。方用大承气汤、小承气汤加减。    1。1．3  肠道湿热证  治宜清热利湿．方用葛根芩连汤或白头翁汤加减。    1．2  中成药  选用麻子仁丸、槐角丸、栀子金花丸、液体石蜡、果导、酚酞等润肠通便药物，以保持大便通畅。但不可久服泻药，否则狭窄更甚．    1．3  食物疗法  多食新鲜蔬菜及水果，多饮水或蜂蜜工  30ml，每日早、晚各服1次。    2  外治法    2。1  外用药物治疗  可用开塞露、甘油栓及其他肛门栓剂帮助排便和消除局部炎症，亦可用肥皂水或温盐水灌肠。    2。2  扩肛疗法  用手指、肛门镜或直径不同的肛门扩张器扩肛，2—3天1次，至狭窄消失为止，一般需2—4个月，多运用于手术或损伤后的轻度狭窄不超过3个月者。    3  手术疗法  轻度狭窄或新鲜狭窄，可用上述内治及外治法治疗，如系6个月以上的陈旧性狭窄，仍以手术治疗为宜。    3．1  扩肛术  在肛门后正中线上，切开肛管皮肤和一部分括约肌，使肛门扩大，能顺利通过食指，结扎止血，九华膏纱条压迫创面，敷料固定，术后每日便后坐浴换药，每2天扩肛1次，一个半月后，每4天扩肛1次，连续2—3个月。    3．2  扩肛缝合术  如肛门太小者，可切开狭窄，按肛裂切开缝合法，采用纵切横缝，使肛门扩大，能防止术后复发．    3．3  纵切横缝减张切口术  切开肛门后正中粘膜肛管的狭窄部分，切断内括约肌和外括约肌的肌皮下层。切开肛缘皮肤lcm．切开的粘膜两侧再楔状切除部分粘膜，在粘膜下层游离出一部分粘膜，将游离粘膜与肛缘皮肤横行缝合，缝合部分的外侧皮肤，作弧形减张切口。将前方狭窄部分的肛管纵行切开，切断内括约肌。如肛门狭窄重者，还可切开外括约肌皮下层，创口开放。  [预防与护理]  由于多数肛门狭窄是手术和治疗不当引起，故预防应重于治疗。  1  手术治疗时要尽量多保存肛管皮肤，切口宜放射状，不宜环切，以防瘢痕收缩，引起狭窄。    2  内痔注射药物及混合痔结扎切除切口，不宜在同一平面，以防形成环形狭窄。    3  肛瘘、混合痔等切除，创面过大时，尽可能部分缝合或植皮，防止大面积瘢痕形成和肛门变形。    4  估计术后有形成狭窄可能者，应尽早进行扩肛。    直肠狭窄    直肠狭窄指直肠肠腔缩窄变细，粪便排出困难，多发生在齿线上3~5cm处。    [病因病机]    中医学认为此病多属大肠热结，气机不畅，或与外伤误治有关。常见病因如下：    手术时粘膜切除过多，注射疗法治疗直肠脱垂或内痔时药量过多，致坏死、溃疡、愈合后瘢痕狭窄，也有由直肠外伤如灼伤、枪弹伤、刺伤等引起。此外，肛门直肠周围脓肿、肛门直肠瘘、直肠溃疡、结核及慢性痢疾等，可使直肠结缔组织增生肥厚形成瘢痕，使直肠失去弹性和管腔变窄。    直肠狭窄的病理改变为：直肠壁充血、水肿，静脉及淋巴回流受阻，结缔组织增生，瘢痕形成，肠壁增厚失去弹性，管腔变窄，直肠狭窄的上部，常有大便积存，粪便中有害物质长期刺激而产生粘膜糜烂，形成溃疡，其表面有粘液及少量出血，直肠壁扩张呈球状，肠壁变薄，弹性下降，肠蠕动减弱甚至消失，狭窄下部粘膜灰色，变厚、变硬。    (辨病)    1  临床表现  症状与肛门狭窄相同，但一般比肛门狭窄重，病程也较长，不如肛门狭窄能够早期发现．多以慢性、进行性排便困难，逐渐加重为主症．左下腹胀痛，肠胀气，腹膨满，食纳差，逐渐消瘦，与慢性肠梗阻症状相同，如服剧烈泻药，引起肠蠕动亢进，而致剧烈腹痛。多并发直肠炎，见里急后重，便次增多，粘液、脓血便，狭窄接近齿状线，则出现肛门失禁，稀便外流，肛门皮肤湿润、瘙痒、糜烂．    2  诊断要点  与肛门狭窄大致相同，根据直肠指诊、直肠镜检，可明确诊断。对不能进行指诊和直肠镜检的患者，应钡灌肠照片，可查明狭窄的程度和形态。环状狭窄者，直肠呈哑铃状；管状狭窄者，呈漏斗状；部分狭窄者，显示残缺不规则影像。粪便检查及细菌培养，有助了解狭窄的病原。    3  鉴别诊断  应注意鉴别由炎症瘢痕所致良性狭窄与直肠癌所致恶性狭窄的区别。良性狭窄有直肠炎、外伤、手术等病史，病程经过慢，分泌物多为无臭味粘液，在狭窄部上下有浅在溃疡灶，全身状态无明显恶病质，指诊狭窄环多较软与周围无粘连。恶性狭窄则病史不典型，病程经过快，分泌物为特殊尸臭味脓血，在狭窄之间有喷火口样溃疡，病人迅速出现恶病质，指诊触及肿物不规则而坚硬，基底粘连，恶性狭窄晚期可查到转移淋巴结，为慎重起见，应取活组织检查，最后确定诊断。    [辨证]    同“肛门狭窄”。    (治疗)    1  内治法  同“肛门狭窄”．    2  外治法  本病外治法主要采用各种手术治疗。    2．1  挂线疗法  多应用于环形狭窄，接近齿线的患者，用组织钳夹住狭窄环基底，用圆针丝线从狭窄下缘基底穿过，丝线一端系橡胶条，从狭窄的上缘引起，再将橡胶条两端拉紧结扎．术后，每El用高锰酸钾液坐浴，肛内九华膏或银灰膏换药，或塞入消炎栓，待橡胶脱落后，定期扩张直肠。    2．2  切开缝合法  也适于环状狭窄，接近齿线处者，于狭窄后部作纵切口，以不切透直肠壁为宜。以“八”字切口，切除部分瘢痕组织，使肠腔扩大，在切口上缘，游离部分直肠粘膜，牵引至切口基底，用圆针丝线，贯穿粘膜缝合在肛管切口处，直肠内放九华膏纱条，术后每日坐浴，局部换药，5—7天拆线，定期扩张。    2。3  直肠内切开术  适应直肠环状狭窄，直肠下1／3段，术者用手摸到狭窄，再将狭窄环取几个方向切开，注意切口不宜太深，以防穿孔，达到能顺利通过一食指即可，用直肠肛门镜检查出血点并作好止血处理，置入九华膏纱条压迫，术后每日坐浴，定期扩张．    2．4  直肠外切开术  适应直肠管状狭窄，但在齿线上6cm以内。由尾骨距肛门2。5cm处作一纵形切口，切开皮下，切除尾骨，显露直肠后间隙，分离露出直肠后壁。再将金属扩张器，由肛门插入经过狭窄，然后在直肠后壁作一纵切口，切开狭窄，上下切至健康组织，取出金属扩张器，改用橡胶管围绕凡士林油纱条，由肛门插入至狭窄环之上，然后将切开的肠壁分别向两侧牵开，使纵行切口改为横行缝合，使肠腔扩大，皮肤切口缝合，置橡皮片引流24小时，直肠内放置胶管，术后5日拔出，术后控制大便，可口服易蒙停，静脉补液和应用抗生素，术后5—7天拆线后，坚持扩张。    2。5  乙状结肠造瘘术  适应直肠管状狭窄，有持续性不全肠梗阻，其他治疗无效者；在左下腹髂前上棘至脐连线中点上方作斜行切口，长6~7cm，逐层切开皮肤，腹外斜肌筋膜腹膜内斜肌、腹横肌、腹膜。将乙状结肠提取拉出切口之外，在结肠系膜边缘以钝头血管钳，将系膜无血管区戳一孔，然后用一玻璃棒穿过此孔，两端用橡皮管套接。再将切VI两端的腹膜稍缝合数针。结肠壁与腹膜每侧各缝2—3针固定。切口两端皮肤也稍缝合数针，待48~72小时后再切开肠壁，皮肤缝合术后5—7天拆线，结肠系膜下的玻璃棒2—3周拔除，结肠切开后，要及时清洗粪便，更换敷料。    2．6  经腹直肠切除术  手术方法如直肠癌手术，但切除范围要小，只切除狭窄瘢痕即可。    (预防与护理)    参见“肛门狭窄”的预防。肛管狭窄预防主要是避免手术中过多损伤肛管皮肤，而直肠狭窄的预防则是手术中注意尽可能减少直肠粘膜损伤。    第2节  肛门失禁    肛门部分或完全失去控制粪便、粘液和气体的功能，称肛门失禁．中医称为“遗矢”或“大便滑脱”等，属“大便失禁”范畴。本节仅讨论中医肛肠外科领域内的肛门失禁。    (病因病机}    中医认为，肛门失禁是由于年老体弱，气血亏虚，中气不足，气虚下陷，固摄失司或外伤失治所致．正如《诸病源候论。大便失禁候》中所述：“大便失禁者，由大肠与肛门虚冷滑故也。肛门大肠之候也，俱主糟粕，既虚弱冷滑，气不能温制，故使失禁。”    发生在中医肛肠外科范围内的肛门失禁常与下列因素有关：    1  肛管直肠环损伤  多因肛门直肠手术引起，如肛瘘、肛门直肠周围脓肿，直肠脱垂等手术时切断造成；此外，肛门部外伤，如烧伤、火器等异物伤、裂伤、药物腐蚀等原因引起肛管直肠环损伤。    2  肛门括约肌机能障碍  直肠脱垂、内痔脱出日久，肛门括约肌长期扩张松弛，或年老久病体虚肛门括约肌萎缩无力，致括约肌机能障碍。    3  外周感受器损伤  肛管和肛门周围皮肤和粘膜有丰富的神经末梢和感受器，可感觉气体和粘液的刺激，使括约肌收缩，阻止其流出。如因痔环切术或直肠拉出手术造成肛管皮肤和直肠下段粘膜缺损，或肛门瘙痒症经皮内注射治疗，严重破坏感受器，均可引起肛门失禁．    ．    4  神经损伤  中枢神经疾病，脊髓神经或阴部神经的损伤，如胸腰椎压缩性骨折截瘫，脑血管意外，手术损伤骶神经及阴部神经，使支配肛门神经失去作用，肛门括约肌不能随意收缩舒张．    5  肛管直肠角破坏  肛门直肠和阴部手术，切断耻直肌或肛尾韧带，破坏了肛管和直肠的正常生理角度，粪便排出的缓冲区消失，壶腹切除，粪便容器消失，均可肛门失禁。    6  先天性疾病  高位锁肛，发育不全的婴儿，因先天性肛门括约肌不全引起。    以上因素是造成大便的贮藏机能、完整的直肠反射弧、灵敏的括约肌功能发生障碍，破坏了排便控制机能，引起程度不同的肛门失禁．    [辨病]    1  临床表现    1。1  肛门完全失禁  症状重者，不能随意控制大便，排便无次数，粪便可随肠蠕动由肛门排出，咳嗽、下蹲、走路乃至休息、睡眠可有粪便或粘液流出，常使裤子和被服污染。    1．2  肛门不完全失禁  粪便干燥时无失禁现象，不能控制稀粪。    1．3  肛门感觉性失禁  不流出大量粪便，稀便时，在排便前动作稍慢或不自觉有少量粪便排出，污染内裤，腹泻时更著，常有粘液刺激肛门皮肤．    2  诊断要点  本病的诊断要点是要详细询问病史，并应常规行肛门指诊。指诊时发现肛门括约肌松弛。神经系统损伤引起的肛门失禁，肛直环完整，但肛门收缩力减弱或消失。其余损伤引起的肛门失禁，肛部可见瘢痕，括约肌未损伤者，但可被无弹性瘢痕包绕，造成功能不良；亦有因瘢痕挛缩固定，括约肌不能收缩，影响肛门闭合的。肛直环损伤者，可扪到断裂或粘连瘢痕。现分类叙述如下：    2。1  肛门完全失禁  肛门常张开呈圆形，或肛门畸形，可见缺损，粪便或粘液由肛门流出，指检肛门括约肌松弛，无收缩力或收缩力很弱．    2．2  肛门不完全失禁者  肛门闭合不紧，括约肌收缩力减弱．    2。3  肛门感觉失禁者  肛管直肠环和括约肌无异常，肛管无皮肤，由粘膜覆盖，或见粘膜外翻。    3  鉴别诊断  根据病史、症状、肛门指诊、内窥镜检，不难鉴别失禁的类型和原因。    [辨证]    1  中气下陷证  痢疾日久，大便不时流出，甚至脱肛不收，形体消瘦，精神萎靡，食少体倦，舌质淡胖，脉沉细无力。    2  脾肾亏虚证  年老体弱，病后虚弱，或房劳伤肾，思虑伤脾，致肛门失约，粪便粘液不觉流出，畏寒怯冷，四肢不温，食少腹胀，酸胀耳鸣，小便清长，舌质淡胖，脉沉细。    (治疗)    1  内治法    1．1  辨证论治    1．1．1  中气下陷证  治宜补中益气，升提固摄。方用补中益气汤加减。    1。1．2  脾肾亏虚证  治宜健脾益肾，温阳固脱。方用附桂理中汤加减。    2  外治法  中药五倍子汤等煎汤熏洗。    3  按摩与针灸治疗  按摩两侧臀大肌、提肛穴和长强穴等。    针灸或氦一氖光针治疗，多取长强、百会、足三里、八穋、腰俞等穴。    4手术疗法    4．1  肛门括约肌修补术  适用于括约肌损伤或手术切断肛管直肠环的病人。方法是切开断裂处的皮肤及皮下组织，寻找断裂括约肌断端，将其分离后切除部分肌间瘢痕组织，使成一新鲜断面，两端对位后行加强缝合．    4。2  肛门括约肌折叠术  适用于括约肌松弛无力未断裂的失禁。方法是肛门前方1．5cm，沿肛门前缘作一半圆形切口，切开皮肤、皮下组织，将皮办推向后面覆盖于肛门，暴露外括约肌，以丝线将外括约肌间断缝合2—3针，使括约肌折叠，闭合三角间隙，以肛门能通过一指为宜，最后缝合皮下组织和皮肤．    4．3  肛门括约肌成形术  应用于括约肌完全破坏或先天性无括约肌，或不能用括约肌修补术治疗的病人。目前临床常用的这类手术有腹薄肌移植肛门成形术与臀大肌移植肛门成形术等。    4．4  肛门紧缩术  适用于肛门括约肌松弛失禁者．方法是在肛门后方距肛缘1．5cm沿肛缘作半环切口，切口长短按肛门松弛程度而定。切开皮肤、皮下，在肛门松弛后露出肛尾韧带和外括约肌浅层，然后将皮办分离至齿状线，露出肛门后三角区，将皮办推入肛门内，用圆针肠线贯穿两股外括约肌之下，缝合一针，即将肛门后三角闭合，再将皮肤的半环形切口，作纵形缝合，然后再将推入肛门内的皮办拉出，作“V”字形皮办切除，对口缝合。    4．5  皮办移植肛管成形术  适应于感觉性肛门失禁．S形皮办肛管成形术，应用于肛管皮肤部分缺损病人。肛门“Y—V”带蒂皮办移植肛门成形术，适用于肛管皮肤完全缺损肛门失禁的病人。  [预防与护理]  1  要熟悉肛门直肠的局部解剖，防止术中一次性切断肛管直肠环，高位肛瘘需切断肛直环时，宜挂线疗法慢慢挂开。    2  手术操作细致，不要过多损伤组织，注意预防感染，避免产生过大瘢痕。    3  肛门括约肌松弛者，坚持做提肛运动，早晚各1次，每次30回，可增强括约肌功能。  [现代研究]  对肛门直肠狭窄与肛门失禁的研究成果报道很少，现将肛门失禁矫治手术后肛门功能判定标准分述如下，以供临床参考．    第一级为优，肛门排便功能恢复正常，肛管静态收缩压为2。6--．~8kPa。    第二级为良，干便能控制，稀便不能控制，肛管静态收缩压为1．3~4kPa。    第三级为较好，粪便经常污染内裤，肛管静态收缩压为1。3—2，6kPa。    第四级为无效，手术前后无改变，粪便自流。肛管静态收缩压为0—1．3kPa。    (述评)    肛门直肠狭窄与肛门失禁，在中医肛肠外科领域内，多见于手术不当所致并发症，或发生于肛门直肠部严重外伤或物理、化学伤后．治疗难度较大，后果较严重。临床要求“防重于治”，手术时千万要注意保护肛门直肠及其周围组织，避免并发症的发生，手术后也要严密观察患者的肛门功能，防患于未然。