产后血晕
产妇分娩后突然头晕目眩，不能起坐，或心胸满闷，恶心呕吐，痰涌气急，心烦不安，甚则口噤神昏，不省人事，称产后血晕。为产后急重症之一。 “晕”，指昏眩、昏厥。“血晕”即因产后去血过多或停瘀或气血虚脱引起的上述症状。若不及时抢救，常危及产妇生命。
产后血晕始载于《经效产宝》，全称“产后血晕闷绝”，阐述了本病的病机及症候：“产后血气暴虚，未得安静，血随气上攻，迷乱心神，眼前生花……极甚者，令人闷绝，不知人事，口噤神昏气冷。”与今天之认识相近。治法除以清魂散、黑神散等内服外。尚有以烧冬秤锤江石令赤淬醋熏气促其苏醒之法，为本病外治法之始。《妇人大全良方》详细描述了本病症状“眼见黑花，头目眩晕，不能起坐，其致昏闷不省人事”，并认为用力使力过多亦可导致本病发生。提出了“下血多而晕郁者”当以“补血清心药治之”；“下血少而晕者”，当以“破血行血药治之”的治疗方法。
古医籍所载夺命丹内服、烧干漆闻烟、醋韭煎熏气等，至今仍时有采用。
《景岳全书．妇人规》论本病“此证有二：曰血晕、曰气脱也。” “但察其面白、眼闭、口开、手冷、六脉细微之甚，是即气脱证也”。“如果形气脉气俱有余，胸腹胀痛上冲，此血逆证也”。主张分别以人参急煎浓汤或宜失笑散治之，呼吁虚实之辨“不可不慎也”。对猝时昏晕，药有未及者，宜烧秤锤令赤，用器皿盛至床前，以醋沃之，或以醋涂口鼻，收神即醒或以破旧漆器，或用干漆，烧烟熏之，使鼻受其气，皆可。
《陈素庵妇科补解。产后众疾门卷之五．产后血晕方论》云：“产后血晕，有虚有实。有寒有热。然虚而晕，热而晕者，十之六七。实而晕，寒而晕，十之二三也。产妇分娩后阴血暴亡，阳气下陷，神无所养。心为一身之主，得血则安，失则烦躁不宁，故发昏晕，卒然人事不知，此虚候也”。
“败血乃可去而不可留之物。宜通不宜瘀，宜下不宜上。然瘀而反能冲上者，虚火随气而炎上也。人心则神无所依。人肺则窍为之塞，喘急所自来也。人胃则阻水谷，水入则呕，谷人则吐，久则胃气败故发呃成”。该书所论可资参考。
《医宗金鉴．妇科心法要诀。产后门．血晕证治》：产后血晕恶露少，面唇色赤是停瘀。恶露去多唇面白，乃属血脱不须疑。虚用清魂荆芥穗，人参芎草泽兰随，腹痛停瘀佛手散，醋漆熏法总相宜。
《傅青主女科。正产血晕不语》：于治法中增之“急用银针刺其眉心，得血出则语矣。然后以人参一两煎汤灌之，无不生者”。“夫眉心之穴，上通于脑，下通于舌，而其系则连于心，刺其眉心，则脑与舌俱通。而心之清气上升，则瘀血自然下降矣。然后以参芪当归之能补气生血者煎汤灌之，则气与血接续，又何至于死亡乎。”“所谓急则治其标。缓则治其本者，此也。”
对6例产科休克者治以针刺人中、合谷，用兴奋手法，留针5一15分钟，于针刺后2—3分钟生效的临床报告，佐证了针刺法的治疗作用。
明代《证治准绳。女科》、《济阴纲目》、《产鉴》注释等将血晕与《金匮要略》所述之“郁冒”混为一论，实属误也。近代《中国医学百科全书．中医妇科学．产后郁冒》对血晕和郁冒明确指出：“产后郁冒和产后血晕不同。郁冒者，是由亡血复汗，寒多而致；血晕者，乃产后失血过多，血不上荣于脑或为败血上攻所致。病因不同，治法各异，当认证确切，方不致误。”这对于进一步规范产后血晕的防治，具有一定意义。
西医产后出血之晕厥、休克、羊水栓塞、产后血晕舒缩性虚脱等可参考本病进行辨治。
[病因病机]
导致血晕的病因病机，有虚实二端。虚者，乃属阴血晕亡，心神失守，多由产后血崩发展而来。实者，则为瘀血上攻，扰乱心神所致。
1．血虚气脱 产妇素体气血虚弱，复因产时失血过多，以致营阴不夺，气失依附，阳气虚脱。《女科经纶．卷五．产后证》引李东垣曰：“妇人分娩，昏晕瞑目，因阴血晕亡，心神无所养。”
2．瘀阻气闭 产后胞脉空虚，因产感寒，血为寒凝，瘀滞不行，加因产后元气亏虚，气血运行失度，以致血瘀气逆，并走于上，扰乱心神，而致血晕，如《女科经纶．产后证》引家居医录曰：“产后元气亏损，恶露乘虚上攻，眼花头晕或心下满闷，神昏口噤。”
西医妇产科学之晚期产后出血可出现产后血晕之候。因导致晚期出血的原因不同，因此发生出血的时间亦有不同。出血量可以少量、中量或大量，出血情况可以持续、缓慢、间断或导致贫血，亦可以突然急骤大出血，产妇发生休克，危及产妇生命。出血时间长，易伴有宫内或盆腔感染，出现体温升高。近年来人工流产手术增加，各种胎盘问题有所增加，如胎盘粘连、胎盘植入、副叶胎盘、膜状胎盘等，处理不当都可以引起产后晚期大出血。随着剖宫率上升，子宫切口愈合问题导致的产后晚期大出血，较过去也有较多报道，其常见病因病理有：
1．胎盘残留 胎盘组织残留可多可少，少则直径lcm，多则副叶胎盘，都可以引起晚期产后大量出血，残留的胎盘组织于产后发生变化，有些恶露成分、炎性细胞、纤维组织附于其上，形成胎盘息肉，当其坏死脱落时，暴露子宫内膜基底部血管而发生大量出血。残留的胎盘组织存在，影响了正常子宫复旧，不断的出血常引起继发感染，合并子宫内膜炎，因此临床上胎盘残留引起产后出血常常表现为先有持续或间断少量出
血，约产后10多天，突然大量出血，甚至休克。
2．胎盘附着部位复旧不全 正常情况下第三产程后子宫很快缩小，胎盘附着部位面积仅为原来的1／2，关闭胎盘附着部位面积仅为原来的1／2，关闭胎盘附着部位的静脉血窦和螺旋动脉，血管断端血栓形成，继而机化，透明样变性，血管上皮增厚，管腔变窄堵塞，产后4—5天创面表层坏死脱落，随恶露排出。残留的子宫膜向中心生长，胎盘重新开放，或有继发感染存在，可以引起晚期产后出血。临床表现为血性恶露不
断，．产后2周左右突然大量子宫出血。
3。剖宫产后子宫伤口裂开或愈合不良子宫血管开放致产后大出血 剖宫产后引起的晚期子宫大出血，多发生在急症剖宫产后，或术后有子宫切口裂伤、血肿、感染基础上，剖宫产后因伤口裂开而发生大出血，多在产后3周左右，出血急骤大量，迅速发生休克，亦有时自停自止，但又反复。合并感染时产后可有低热，出血来势迅猛，威胁产妇生命。
[诊断与鉴别]
一、诊断要点
1．发病时间 以新产后数小时内多见。
2．证候特点 突然头晕目眩，或心胸满闷，恶心呕吐，重则晕厥不知人，甚或昏迷不醒。
3．检查 多为出血量多及急性贫血症状，血压下降或测不到血压，局部表现变化可作参考。
二、鉴别
1．产后痉证 产后突然颈项强直，四肢抽搐，甚至口噤不开，角弓反张，多因产时创伤，感染邪毒而致。虽与产后血晕心昏晕不省人事有疑似之处，但产后痉证，多有产史及产后数日始发，且以痉挛抽搐、角弓反张为主，易于鉴别。
2．产后郁冒 产后郁冒由亡血失血后又兼外感寒邪所致，症见头眩目瞀，郁闷不舒，呕不能食，大便反坚，但头汗出。产后郁冒与产后血晕同有眩晕症状，但二者病因不同，发病时间及证候轻重各异。产后血晕多发生于分娩后数小时内，势急症重，晕厥不知人，甚或口噤昏迷不醒，常伴见产后大出血，或恶露不下，无表证。
3．产后子痫 患者有妊娠期高血压，或曾有妊娠子痫病史，表现有头目眩晕、周身水肿等症，产后突然昏迷，抽搐，血压偏高。虽类产后血晕之晕厥、不省人事，但其抽搐可资鉴别。
[辨病论治]
一、辨病要点
本病关键在于辨清虚实。一般认为，虚证下血多，实证下血少；但亦有下血少之虚证，如有人平素气血两虚，虽产后血不多，但胸腹无苦者，须细参脉证，而别之。
二、治疗方法
产后血晕而不省人事，促其复苏为当务之急，于下血少而面色紫黯、牙关紧闭、气粗喘促者，可采用下述措施：
1．铁器烧红，淬醋中，熏鼻。
2．烧干漆，使产妇闻其味。
3．米醋煮韭菜，乘热倒人壶中，壶嘴对准产妇鼻，以热气熏之。
4．针刺眉心、人中、涌泉穴。
如下血多而面色苍白，手撒腹凉，脉微欲绝者，应中西医结合抢救。两类患者苏醒后，续用下述方药调治。
1．黄芪、人参、熟地、白芍、当归、阿胶、龟甲、茜草、侧柏炭。功效为补气益血，固脱救急。
2．延胡索散：当归、延胡索、赤芍、炒蒲黄、桂心、琥珀、红花。如恶心呕逆，加半夏、陈皮降逆和中。
3．单方
①参三七末。活血祛瘀止血。每次1．5g，每日2次，温开水冲服。用于血瘀型。(《中医妇科临床手册》)
②人参粉。具有益气固脱功效。失血时吞服人参粉1．5—2g。(《中医妇科临床手册》)
③血竭末O.5g，冲服，每日3次。用于瘀血型。(《民间小单方》)
④五灵脂3g，童便冲服，用于瘀血型。(《妇科精华》)
⑤藏红花末lOg，童便调服。适用于血瘀气逆之血晕。(笔者临床验方)
[辨证论治]
一、辨证要点
本病辨证应据眩晕特点、恶露多少及有无胸腹胀痛等虚实辨闭脱。脱证属虚，恶露特多，面色苍白，心悸烦闷，渐至昏厥，目闭口开，手撒肢冷。闭证属实，恶露量少或不下，面色紫黯，心腹胀痛，神昏VI噤，两手握拳。如《金匮要略今释．妇人产后病脉证治》引丹波氏云：“产后血晕，自有两端。其去血过多而晕者，属气脱，其证眼闭口开，手撒手冷，六脉细微或浮是也。下血极少而晕者，属血逆，其证胸腹胀痛，气粗，两手握拳，牙关闭是也。”结合西医妇产科学的相关认识，脱证常见于产后大出血，然出血之原因又常有宫缩乏力、胎盘滞留、产道损伤以及凝血机能障碍等，病因不同，处理各异；闭证可见于产后羊水栓塞等病。临证时需配合实验室等各项检查，明确病因，分别处理。不论虚实，俱属危急，均需立即抢救，必要时配合中西医治疗，以免延误病情。
二、治疗原则
治疗本病，应据“急则治其标”原则，对神昏不醒者，先以针刺、熏醋等，促其清醒；再以“缓则治其本”的原则，虚者大补气血，实者活血化瘀。然而．临床以虚证居多，即使恶露量少，若无心腹胀痛之症，亦不可妄投攻破。
三、分证论治
1．血虚气脱型 查阅药方用法 查阅药味加减 查阅三反九畏 查阅疗效评定
(1)临床见证：产时产后流血特多，突然晕眩，心悸烦闷不适，甚则昏不知人。面色苍白，眼闭口开，手撒肢凉，冷汗淋漓，舌淡无苔，脉微欲绝或浮大而虚。
心主血藏神，产后失血过多，血不养心，心神失守；气随血脱，阳气虚衰，失于温煦；气虚不摄，营阴外泄，而呈血虚气脱诸候。
(2)辨证依据：
平素体弱，产时用力过度。
神识淡漠，甚至昏迷不醒，呼吸微弱，面色咣白，口唇青紫，四肢不温。舌淡无苔，脉微欲绝或浮大而虚。
(3)治法与方药：
治法：益气固脱。
①独参汤(《十药神书》)
人参功能大补元气，固脱生津，安神，治一切气血津液不足之证。张景岳曰：治气脱血晕，“速用人参一二两急煎浓汤徐徐灌之，但得下咽即可救活。若少迟延，则无及矣。余尝救此数人，夫不随手而愈，此最要法也。”(《景岳全书．妇人规．产育类。气脱血晕》)。
《本草正》曰：“人参，气虚血虚俱能补，阳气虚竭者，此能回之于何有之乡；阴血崩溃者，此能障之于已决裂之后……。故凡虚而发热，虚而自汗，虚而眩晕，……虚而下血失气等症，是皆必不可缺者。”故独参汤能补元气、固虚脱、止血崩、生津血，使气血复，血晕自除。据临床报道，人参常用于急救，可用于心源性休克的抢救．或其他一些极端垂危的病人。
②补气解晕汤(《傅青主女科》)
组成：人参30g，生黄芪30g，当归30g，黑芥穗、姜炭各3g。
方中参、芪补气以生血、摄血，当归补血，黑荆芥、姜炭引血归经，止血。傅青主云：“妇人甫产儿后，忽然眼目晕花，……是气虚欲脱而然乎。盖新产之妇，血必尽倾，血室空虚，止存几微之气……然血乃有形之物，难以速生，气乃无形之物，易于速发，补气以生血，尤易于补血以生血耳。”(《傅青主妇科。正产．气虚血晕》)从上可见，本型血晕，虽属失血过多而致血虚气脱，但治之必以补气为主，以固脱止血、生血。肢冷汗出，脉微欲绝者，急宜回阳救逆，方用参附汤(《校注妇人良方》：人参、附子)或扶阳救脱汤(《中医妇科治疗学》：高丽参、熟附子、黄芪、浮小麦、乌贼骨)。神定志清后，证见愦闷不安，心悸气短，舌淡苔薄，脉虚者，乃气血两虚之象，治宜气血双补，方用当归补血汤(《兰室秘藏》)加味，或加参生化汤(《傅青主女科》)。头晕目眩，口渴引饮，心烦心慌，神躁乏寐，舌苔干剥少津，质红，脉细数者，宜气阴双补，方用生脉散(《内外伤辨惑论》)加牡蛎30g、生龙骨15g、山萸肉15g、生龟甲30g、阿胶(烊化)12g。
2．瘀阻气闭型
(1)临床见证：产妇刚分娩后，恶露不下或量少，少腹阵痛拒按，甚至心下急满；气粗喘促，神昏口噤，不省人事，两手握拳，牙关紧闭，面色紫黯，唇舌均紫，脉涩。
产时受寒，气血凝滞，以致恶露不下，停蓄胞中。血瘀气滞，并走于上，瘀血冲心，神明被扰，瘀血冲肺，升降失司，营卫流行不畅，故见瘀阻气滞之征。
(2)辨证依据：
①恶露不下或甚少，少腹阵痛拒按。
②头晕眼花，渐至心下满急，气粗喘促，神昏口噤，不省人事。
③面色紫黯，唇舌均紫，脉涩。
(3)治法与方药：
治法：行血逐瘀。
①夺命散(《妇人大全良方．产后门。产后血晕方论》)加当归、川I芎
组成：没药、血竭末、当归、川芎。
原方以前二药等分为末，童便与细酒各半盏，煎一二沸，调下二钱。现可作汤剂，有逐瘀止痛之功。加川芎、当归活血行瘀，瘀去则气畅，晕厥可除。
②加味生化汤(《傅青主女科》)
组成：川I芎、当归、黑姜、桃仁、炙甘草、荆芥、大枣、五灵脂、益母草、川牛膝。
若兼胸闷呕哕者，加姜半夏、胆南星以降逆化痰。
③黑神散(《太平惠民和剂局方》)
组成：熟地黄、黑大豆、当归、肉桂、干姜、甘草、白芍、蒲黄。
[其他疗法]
一、针灸疗法
1．取穴：关元、气海、三阴交、足三里。
刺法：针刺补法，并灸。
方义：任主诸阴，气海、关元为元气之根，重灸之可回阳救逆，是为补气救阳之义；足三里和三阴交调理后天，以益生化之源。
配穴：出血加隐白、大敦；心悸怔忡加神门、郄门。
2。取穴：中极、阴交、三阴交、支沟、公孙。
方义：中极、阴交皆属任脉，三阴交又为足三阴经的交会穴，公孙为冲脉交会穴，泻之，可导血下行，平冲降逆；更合以支沟，调理三焦气机，使所行瘀化，营卫畅通，筋脉得养则神昏证除。
配穴：昏厥加人中、百会、十二井；小腹疼痛拒按加归来；心下急满加幽门、石关、巨阙。牙关紧闭加太冲、合谷、颊车。
3．取穴：人中、内关、三阴交、中极。
刺法：用兴奋手法，留针5—10分钟。
方义：人中为督脉穴，内关属手厥阴经，二穴相配开窍醒脑；三阴交为足三阴经之
交会穴，可调足三阴之气血；中极为任脉要穴，取其调冲任之功。诸穴合用，共奏开窍醒脑，回阳固脱，调理气血之功。若气随血脱者，加关元、气海、足三里、百会，以峻补阳气，又补益后天以生气血固其本。
出血不止者，加隐白以统血使血归经。心慌无主者，加神门宁心安神。冷汗淋漓者。加复溜、合谷以固表止汗。若血瘀气逆者，加十宣、支沟、膻中。牙关紧闭者，加刺颊车、下关。两手握固者，加刺合谷透三间。
4．取穴：血海、行间。
刺法：以2寸毫针刺血海，捻转徐徐进针，留15分钟；以1寸圆利针刺行间，不留针。
方义：针刺血海补脾。针刺5分钟后，可使宫缩加强，阴道出血逐渐而止，面色转红，四肢微温，休克现象改善，产妇由危转安。(《现代针灸医案选》)
5．取穴：百会、足三里、内关、气海。
刺法：百会沿皮向前针O。3一o．5寸，内关针0．5一O．3寸，中脘、足三里针0．5—1寸，均用刮针手法，留针5—15分钟，5分钟可行针一次。并用艾条灸气海30分钟，针灸后症状即减轻，日针1次。
方义：百会主治昏厥、头痛，眩晕等；足三里、气海主治休克，有防病保健和强壮作用；内关主心动过速或过缓、心绞痛、心律不齐、休克。
6．针刺印堂、人中、涌泉，加十宣放血(《中医妇科学》)
7．针刺眉心、人中、涌泉穴，虚证加灸百会。
二、推拿疗法
按摩小腹，按揉气海、关元、肾俞。
气随血脱者，加按揉百会、脾俞、胃俞、足三里，直擦背部督脉，摩腹加揉中脘。瘀阻气闭者，加揉涌泉，按、掐太冲、行间、人中、十宣，斜擦两胁，拿血海、三阴交。
三、饮食疗法
1．苏木9g，青皮鸭蛋2个，艾叶lOg。将鸭蛋煮熟后去皮，再与苏木同煮30分钟，喝汤吃蛋。适应于瘀阻气闭证。
2．胎盘1个，鳖肉120g，生油12g，人参15g。将胎盘洗净，切成长宽各2cm的块，鳖肉也切成长宽各2．5cm的方块，炒锅放在旺火上倒人生油烧至八成熟，再倒人胎盘、鳖肉速炒半分钟，之后加清水两碗烧片刻，一起装入钵内，加人参切片上蒸笼，用旺火蒸半小时即可服食。用于气虚血脱证针灸救急之后服。
四、外治法
1．葱白根、蜂蜜各适量，共捣烂敷脐中。适用于产后血晕神昏，不省人事。(《疾病诊治大典》)
2．血竭0．5g，研为极细末，填入脐孔中，另将人参、当归各9g共研细末，黄酒适量调成糊状，覆盖固定2—4小时换药一次。适用于血瘀型患者。
3．鹿茸0．5g，研末，纳脐中，再将人参9g研末和百草霜9g掺匀，童便调成糊状，敷贴于鹿茸上，覆盖固定。适用于血虚气脱型患者。
4．当归60g，党参、茯苓各20g，菊花、赤芍各lOg，煎汤熏洗双手，每次30分钟，每日2—3次。
[预防与调护]
一、预防
本病多由产后出血发展而来，故防治产后出血是预防血晕的主要措施。
1．孕期保健 对不宜继续妊娠且患有产后出血可能之合并症者，应及早终止妊娠；对双胎、羊水过多、妊娠高血压综合征等有可能发生产后出血的孕妇，或有产后出血史、剖宫史者，应择期住院待产；对胎盘早剥，应及早处理，注意避免发生凝血功能障碍。
2．正确处理分娩三个产程，仔细观测出血量，认真检查胎盘胎膜是否完整，有无残留。如有软产道损伤，应及时缝合。
3．产后2小时内，注意子宫收缩及阴道出血情况，膀胱是否充盈胀满，同时观察血压、脉搏及全身情况。
4．如产后出血量多，须迅速查明出血原因，有针对性地进行治疗。
二、调护
1．在整个分娩过程中，应注意保暖，免受风寒，注意外阴部的清洁卫生。
2．产妇保持安定情绪，避免过度情绪刺激。
3．若见面色苍白，出冷汗欲发生血晕时，应立即处理，如给予人参汤或桂圆大枣汤、生脉饮等。
4。严密观察产妇的神色、呼吸、脉搏及血压，掌握病情变化，随时采用急救措施。
[疗效判定]
治愈：产妇神智清醒，临床主要症状全部消失。
显效：产妇神智清醒，临床主要症状明显好转。
有效：产妇神智清醒，临床主要症状有所好转。
无效：产妇仍然昏不知人，临床主要症状无改变。
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