大黄牡丹汤
【原文】
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒；其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》
【组成与用法】
大黄四两
上五味，以水六升，煮取 一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓，当下血。
【功效】清热破瘀，散结消肿。
【医案】
1．
初诊：2006年10月16日。黄某，31岁，停经2个月，经治疗后月经于9月29日来潮，至今18天未净，经量已少，经色鲜红，伴小腹疼痛，腰部酸痛，乏力。平素月经周期先后不定，经量正常，经期小腹疼痛，5～10天净。带下量多，色微黄，有臭气，纳可，二便正常。生育史：1-0-1-1。曾有子宫肌瘤剥除史。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：清理下焦湿热。
方剂：大黄牡丹汤加减。
大黄炭10g
二诊：经水将净，经色鲜红，舌脉如上。
中药守上方加茵陈15g、海螵蛸20g，4剂。
三诊：2006年10月30日。药毕经水即净，腰腹疼痛亦减，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，子宫后位，大小正常，质地中等，活动，压痛，右侧附件压痛，左侧附件无压痛。西医诊断：(1)慢性盆腔炎。(2)慢性子宫颈炎。
大黄10g
2．慢性盆腔炎
初诊：2005年5月25日。王某，33岁，原有慢性盆腔炎、子宫肌瘤病史，月经5月24日来潮，经量少，色暗红，无血块，左侧少腹疼痛剧烈2天，小便频，大便结，矢气难，白带不多，无气味。生育史：1-0-3-1，曾因发生两次异位妊娠病史，两侧输卵管先后切除。舌边尖见瘀点，苔薄白，脉细。
治法：清热活血通腑。
方剂：大黄牡丹皮汤加味。
制大黄10g
二诊：2005年5月30日。进药一剂，左侧少腹疼痛若失，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，大小正常，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛。
中药守上方续进7剂。
三诊：2005年5月30日。下腹疼痛未再发生，舌脉如上。
中药守上方续进7剂。
3．慢性盆腔炎
初诊：2005年5月26日。马某，23岁，近10天来无明显诱因下出现两侧少腹部疼痛，部位不定，小便后疼痛减轻。平素月经周期基本规则，经量多，经色鲜红，夹血块，伴腰酸，带下量少，色淡黄，无异味，纳减，寐安，下腹胀，大便秘结，2～3天一行。生育史：0-0-0-0。末次月经5月16日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，质地中等，活动，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：慢性盆腔炎。
治法：通腑清热。
方剂：大黄牡丹汤合金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加味。
制大黄10g
二诊：2005年5月30日。左侧少腹痛除，右侧少腹隐痛，大便溏软，纳欠，舌脉如上。
治法：通腑行气，清热健脾。
方剂：大黄牡丹汤合厚朴七物汤加减。
三诊：2005年6月6日。右侧少腹偶有隐痛，胃纳正常，舌脉如上。
中药守上方加蒲公英15g，5剂。
四诊：2005年6月11日。右侧少腹痛除，大便软，舌脉如上。
中药守5月30日方，制大黄减至6g，加神曲10g，6剂。
4．慢性盆腔炎
初诊：2007年6月14日。董某，29岁，4月29日顺产，产后半月发热，5月30日小腹阵痛明显，诊断为急性盆腔炎入院治疗。经抗炎治疗后，腹痛控制，出院10天，小腹疼痛复发，现为小腹疼痛第10天。纳便正常，现为哺乳期间。生育史：2-0-0-2。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，子宫前位，偏小，质地中等，活动，压痛，两侧附件压痛。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：慢性盆腔炎。
治法：清热通腑。
方剂：大黄牡丹汤合金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加味。
制大黄12g
二诊：2007年6月16日。服药之后，大便稀溏，下腹疼痛明显减轻，舌脉如上。
中药守上方续进5剂。
三诊：2007年6月21日。下腹疼痛消失，舌脉如上。
中药守上方续进7剂以善后。
5．亚急性盆腔炎
初诊：2003年5月23日。林某，22岁，50天前在当地农村行药物流产，阴道出血3天净，术后即出现下腹疼痛，且逐渐加重难耐，疼痛向会阴及下肢放射，伴腰酸痛，曾入住某大医院妇科病房，经腹部B超、腹部摄片、骨盆CT平扫、腰椎核磁共振等检查，均未发现异常，妇科检查：左侧附件压痛，右侧增厚；静脉肾盂造影提示：左侧输尿管下端扩张。请泌尿科医师会诊后，拟诊为左侧输尿管结石。经多方治疗，下腹疼痛未能控制，呻吟叫号昼夜不已，因疼痛一直未能控制，便自动出院。来诊时患者痛苦不堪，呻吟不迭，弯腰搀扶。询问平时月经正常，现除腰腹部疼痛之外，手足逆冷，白带不多，大便秘结，胃纳不馨，无发热。舌淡红，苔厚腻，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，压痛明显，两侧附件压痛明显，三合诊，两侧子宫骶骨韧带触痛明显。西医诊断：亚急性盆腔炎。
治法：清热活血，通腑导滞。
方剂：大黄牡丹汤加味。
制大黄10g
活血化瘀灌肠液（医院制剂）每次50ml，每日1次保留灌肠。
药后大便下如糜粥，下腹疼痛顿除，手足转温，嗣后再用其他中药调理而安。
【按语】
大黄牡丹汤是中医一张著名的治疗急腹症的方剂，适用于肠痈未成脓者。方中大黄、芒硝荡涤肠道，泻下热结；丹皮、桃仁活血祛瘀排脓；冬瓜仁清利大肠，排脓解毒。正因为大黄牡丹汤具备如此的功效，故可以治疗尚未成脓的肠痈。其中最值得一提的是大黄，它味苦，性寒，是一味具有抗炎和广谱抗菌功效的药物，敏感的细菌有葡萄球菌（白色、柠檬色、金黄色）、溶血性链球菌、大肠杆菌等，因此常常用于治疗多种炎症性疾病。
肠痈有急慢性之分，盆腔炎也有急慢性之别，两者情况十分类似，且均属下焦，形同邻里，甚至还能互相影响（右侧附件与阑尾的炎症有时可以相互影响），且常因湿热作祟，故治疗原则常常相同，用方互通。大黄牡丹汤适用于肠痈急性发作而出现“少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒”，由于下焦热毒蕴结所致者，所以此方同样可以治疗急性或者亚急性盆腔炎属于下焦热毒蕴结者。如果属于慢性盆腔炎，只要见到下腹疼痛而大便闭结而因为湿热者，便可使用。服药之后务使大便下如糜粥状，方可起到釜底抽薪之功。《素问·至真要大论》“补下治下，制以急”，正此之谓。
案1为经期过长，量少色鲜，小腹腰痛，平素带多色黄臭，系湿热损伤胞络所致，由于大便不结，故以大黄牡丹汤去芒硝，加阿胶、贯众炭、地榆、槐花、蚤休，以清理下焦湿热，止血，其中大黄用炭，去其攻下之弊，增其收敛止血之力，一诊知，加茵陈、海螵蛸以增强清热止血之功，二诊血止，妇科检查之后证实为慢性盆腔炎，仍用大黄牡丹汤加减以治本。
案2、案3、4均为慢性盆腔炎。案2有多次妇科手术史，出现左侧少腹剧痛，部位不移，大便结，矢气难，舌边尖见瘀点，湿热瘀阻，腑气不通之征已彰。《素问·举痛论》说：“热气留于小肠，肠中热，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”故用大黄牡丹汤加味，荡清腑中胶结之湿浊瘀热而获效；案3少腹部疼痛，部位不定，经来夹块，带下色黄，腹胀便结，湿热滞结之象亦显，而瘀阻两案有异，但在湿热纽结相同的大前提下，仍可用大黄牡丹汤治疗，一诊见效之后，由于大便仍溏软，取前方去玄明粉，与厚朴七物汤合用，以温中行气健脾胃，防止过下伤阳，调理四诊之后症状消失；案4有急性盆腔炎病史，虽无大便秘结现象，但仍以下法清热，取效最捷，故用大黄牡丹汤加味治疗而愈。
案5为亚急性盆腔炎，症状介于急性与慢性之间，其证可辨之处有腰腹剧痛，大便秘结，苔厚腻。《素问·标本病传论》曰：“小大不利治其标；小大利治其本。”此大小者，即大便与小便。故治疗应当先从通下大便入手。由于住院治疗，诸药备尝，湿邪未去而热势先遏，湿热纽结，而湿胜于热，为使湿热有去路，以大黄牡丹汤加味治疗，便下如粥，腹痛顿除，手足转温，嗣后调理而安。
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