程益春治疗甲状腺机能亢进症经验

山东中医药大学附属医院程益春教授从事中医临床工作40余年，擅长应用中医药治疗内分泌～代谢性疾病，笔者有幸侍诊1O年，兹将先生诊治甲状腺机能亢进症(甲亢)的思路与常用方药总结如下，中医 人 网站www.tcmer.com转载于此，以飨同道。

1 病因病机

甲亢主要隶属于中医学“瘿病”的范畴，其中与“瘿气”的关系尤为密切。其病因主要与情志刺激、劳累过度、饮食偏嗜和体质因素有关，上述病因多兼夹致病，共同导致甲亢气阴双亏、痰瘀互结、心神失调的病机。

1．1 气阴两虚是病机之本：中医瘿病范围较广，包括“瘿囊”、“瘿瘤”和“瘿气”等，相当于现代医学地方性甲状腺肿、甲亢和甲状腺炎等多种甲状腺疾病。在论及瘿病的病机时，古代文献多强调气滞、痰浊、血瘀等邪实因素，对其正虚因素则论述较少，现代论瘿也多持此论，如《实用中医内科学·瘿病》说：“瘿病以气、痰、瘀壅结颈前为基本病理，所以一般都属于实证，郁而化火的证候也属于邪实的表现”。近年来，随着对甲亢研究的不断深入，甲亢的正虚因素得到各地医家的重视。程教授认为，甲亢多本虚标实之证，气阴两虚为本病的主要病机。甲亢之发病多与患者体质因素有关。若患者素体肾水不足，精不能化气，或虚火耗气，日久气阴并亏；若素体脾气亏虚，气不能化水生津，阳病及阴，日久亦可形成气阴双亏之证；情志刺激引动肝火，食气伤阴，亦呈气阴两虚。气虚推动无力则神疲乏力，气虚不能固摄则自汗，气虚不能化水可见浮肿。肺气虚则气短胸闷；心气虚则心悸心慌；脾气虚肌肉失养，故身体消瘦；脾虚升运无力，则大便频泻；肾气虚不能蒸腾、气化，可见多尿、便溏。阴虚生内热，则畏热喜凉，或潮热盗汗。肾阴虚，心肾失交，则失眠、多梦；肝阴虚，筋脉失养 则手颤、肢麻；目窍失养，则双目干涩，或视物模糊。痰瘀互结，蕴积化热，又可耗气伤阴，形成恶性循环。又本病病程缠绵，多易反复，气阴两虚应为病机之本。

1．2 气滞、痰凝、瘀血、内火为病机之标：情志刺激是本病的主要发病原因，或长期所欲不遂，或突遭挫折变故，表现为精神抑郁，或烦躁多怒。肝气过用，气机郁滞，痰瘀蕴结，日久均可化火。火旺则可耗伤气阴，阴虚又增虚火，故本病内火属虚实夹杂，一般在早期以实火为主，继则多为虚火。虚火、郁火皆可耗气伤阴，加重病情。甲亢患者多伴有体温升高、怕热、多汗、烦躁、食欲亢进等表现，皆为中医“火旺”之症状。气虚、阴虚皆可导致痰浊、瘀血的产生。气虚不能化津、行血，易生痰浊、瘀血；阴虚不能制阳则虚热内生，虚火既可炼液为痰，又可熬血成瘀。气机郁阻，火邪煎熬，亦可形成痰浊、瘀血。痰浊阻压脉络，可形成或加重瘀血，瘀血影响气行津液的作用，使水液停滞而变生痰浊，故痰瘀同源，可互为因果，日久而成胶结之势。痰瘀互生，随气上逆，遂成颈肿、目突；痰瘀互结，坚积难化，故颈肿、目突病程较长，难以速消。气滞、内火、痰凝、瘀血相互滋生，共同为患，为本病主要的邪实因素。

1．3 心神失调是甲亢病机的重要特点：清代沈金鳌曾指出：“瘿之为病，其症皆隶五脏，其源皆由肝火。”当代医家亦多把甲亢责之于肝。程师经过多年的临床实践，认识到甲亢不仅与肝密切相关，其发病、病机和临床表现与心亦有密切的关系。程师认为，情志刺激是甲亢的重要病因，七情皆从心而发，故七情病变皆以心为主导，从心而发而伤及他脏。张景岳在《类经》中说：“情志所伤，虽五脏各有所主，然求其所应，则无不从心而发。”在遭受情志刺激后，是否发病与心的强弱和心神的调节能力高下有关。若禀赋薄弱，心神调节能力低下，或情志刺激过于持久或强烈，超过了心神的调节能力而耗损心神，心神受损，怒动于心而肝应，肝气郁结，或引动肝火，又可进一步耗损心神，出现失眠、继忘、烦躁、悲忧欲哭等心神失主的表现。既已发病，又会影响心主血脉的功能，出现心悸、脉数等表现。心神失调，不能主宰人体五脏六腑、形体官窍的生理活动，又可加重或引发其他脏腑的病变。

2 治则治法

2．1 益气养阴以固其本：治病求本是中医学的根本治则，本病以气阴两虚为病机之本，故益气养阴为本病的首要治法。益气重在补益脾气。盖脾为后天之本，脾气健运，水谷得以化生气血，则肢体得养，肌肉渐丰；水液得以正常的吸收、输布，则新痰不生，宿痰渐消；脾能生气，气可行血，补脾亦有助于瘀血的消除，痰消瘀解，则颈肿、目突可逐日减轻。脾气健旺，化源充足，则心血充沛，心神得养，亦可防肝气乘脾。养阴重在滋补肾阴。盖肾阴为一身阴液之根，肾阴充足，则心、肝、胃阴液之虚亦可得补，阴复足以制阳，则虚火自降，是即王冰所谓“壮水之主，以制阳光”。

2．2 清热泻火，化痰软坚，活血化瘀，疏肝理气，以治其标：(1)清热泻火以护气阴。火热之邪既可耗气伤阴，上扰心神，又能加重痰瘀内结，故以清热泻火之法以祛无形之邪，既可顾护气阴，又有助于痰瘀等有形实邪的消除。(2)化痰软坚、活血化瘀以祛除有形实邪。痰瘀互结是形成颈肿、目突的主要病理机制，当遵循《内经》“坚者消之，结者散之”和“血实宜决之”等治法，采用化痰软坚、活血化瘀之法，使痰瘀渐消缓散，颈肿、目突亦可逐渐向愈。(3)肝气调达则郁火不生，气机顺畅则痰瘀难留，故柔肝、疏肝为本病的重要治法之一。

2．3 宁心安神：心为“五脏六腑之大主，精神之所舍”(《灵枢·邪客》)，在五脏中具有主宰地位，故采用清心、养心和重镇之药以宁心安神，不仅可恢复甲亢患者心主血脉和心藏神的功能，亦有助于恢复其他脏腑功能和诸脏腑之问功能的协调和有序性。是即《素问·灵兰秘典论》所言之“主明则下安”。程师除以药物达到养心、宁心的治疗目的外，还善于运用中医情志疗法。

3 主治方药

程师多以消瘿汤加减治疗甲亢。消瘿汤系程师拟定的经验方，由黄芪、生地黄、连翘、夏枯草、栀子、浙贝母、牡蛎、丹参、穿山甲、酸枣仁等药物组成。方中生黄芪、生地黄益气养阴以治病本，为君药；连翘、夏枯草、栀子清热泻火以护气阴，为臣药；浙贝母、牡蛎、丹参、穿山甲化痰软坚、活血化瘀，酸枣仁养心安神，共为佐使之用。以上诸药合用，扶正祛邪，标本兼顾，阴阳同调，共奏益气养阴、清热泻火、化痰软坚、活血化瘀、宁心安神之效。汗多者加五倍子、五味子；食亢者合玉女煎，重用石膏、知母；心悸者加百合、远志、酸枣仁、磁石；肢颤、舌颤明显者多取镇肝息风汤之意，重用贝甲金石之品；目涩者加用密蒙花、野菊花，决明子；若突眼、甲状腺肿明显者，重用软坚散结，活血通络之品，并加用白花蛇舌草等药以清其瘀毒；伴有白细胞减少者加用地榆、鸡血藤、熟地黄、阿胶等药。

本方配伍有以下特点：(1)祛邪扶正兼顾：本病本虚标实，虚实夹杂，其治当攻补兼施。方中生黄芪、生地黄健脾益气，补肾滋阴，扶正以治本，连翘、夏枯草、栀子清无形之火，浙贝母、牡蛎化痰散结，丹参、穿山甲活血化瘀。如此配伍，补虚而不敛邪，泻实而不伤正，扶正、祛邪两得相助，邪去正安则其病自解。(2)注重调养心神：方中栀子、连翘清心火；丹参、酸枣仁、生地黄清血热，补肝血，养心阴；牡蛎咸寒质重而涩，虽只入肝、肾二经，然其咸寒可益阴清火，质重可镇肝安神，涩可收敛止汗以护心阴，故亦有宁心安神之效。诸药配伍，共起清心、养心、镇静安神之功。(3)选取含碘较少的中药进行组方。程师在组方时选用了含碘量较少的中药，临床观察证实具有满意疗效。程师认为，火旺痰结是甲亢的重要病机，而连翘、玄参、浙贝母、夏枯草、黄药子等含碘量较少的中药均具有清热散结之效，用于治疗甲亢符合中医学辨证论治的基本原则，且复方应用不同于西药碘剂。

4 典型病例

苑某，女，39岁，2000年10月18日就诊。患者因心悸、心烦、消瘦、乏力、头晕、手颤、汗多4个月，加重1O余天到门诊就诊。患者4个月前因情志刺激导致上述诸症，到当地医院就诊，查FT。、FT 升高，TSH 降低，诊为甲亢，给予他巴唑、心得安等药物口服，用药后诸症好转，逐渐减用抗甲亢药物，10天前因工作劳累，精神紧张致使诸症加重。现患者每日服用他巴唑10rag，心得安10rag，甲状腺片20rag，上述诸症仍存，伴有目涩、失眠，舌暗红、苔黄腻，脉弦数；甲状腺Ⅱ度肿大，双手细颤征阳性，心率96次／分，律齐。证属气阴双亏，痰瘀互结，心神失调，治以益气养阴，清热泻火，化痰软坚，活血化瘀，调养心神。处方：生黄芪30g，生地黄15g，玄参9g，栀子9g，生牡蛎30g，白芥子9g·，浙贝母9g，桃仁9g，刘寄奴15g，白蒺藜15g，瓦楞子30g，地骨皮30g，炒酸枣仁30g，连翘15g，水煎服，口服1剂。连服14天，诸症改善，但仍有睡眠欠佳，偶有纳呆，上方去玄参、地骨皮，白芥子改为6g，连翘改为9g，加百合9g，继服40余剂，诸症消失，各项检查均恢复正常，停用汤剂，改用自制成药消瘿片口服，每次4片，每日3次，西药服用他巴唑每日5rag，4个月后停用他巴唑，继服消瘿片每日3次，每次3片，随访至2004年7月，病未复发。