十四、白血病
（一）概述
白血病是造血组织的原发恶性疾病，亦称血液的癌症，其病理特征是在骨髓及其他造血组织中有广泛的某类型白血病细胞的异常增生及其他组织被这些细胞浸润破坏，在血液中有该类型白细胞量和质的异常（白细胞增多或减少，常有幼稚的细胞出现），由于白血病细胞影响正常造血，临床上常有贫血、发热、感染、出血和肝、脾、淋巴结不同程度的肿大等表现。
据全国白血病与再生障碍性贫血流行病学调查协作组1986年调查：我国年发病率为2.73/10万，明显低于欧美国家（6.4-10.5/10万）。
（二）病因病理
到目前为止，白血病的致病原因尚不明确，但已确认决非单一因素引起。较为公认的因素有病毒、电离辐射、药物、化学物质、免疫遗传因素等，其中，最令人关注的是病毒因素。
①病毒因素：近年来随着科学技术的发展，人类对白血病病毒也有了进一步认识。日本和美国学者分别在1980年前后建立了T细胞白血病株，并相继分离了成人T细胞白血病株。因此，病毒致白血病的作用已经肯定。
②电离辐射：已经证明电离辐射在白血病的发病中有着重要作用。对放射线工作者，放射性物质经常接触者的调查和动物实验都已证明：在一定放射剂量范围内白血病的发生率明显增加。
③化学因素：能引起骨髓损伤的药物可导致白血病的发生，如氯霉素、保泰松等药物，接触较高浓度的苯都有致白血病的可能，此外，抗肿瘤的化学药物也可能引起造血系统的恶性肿瘤。
④其他因素：白血病的遗传因素旱已引起人们的注意。
白血病的类型与治疗、预后有着密切的关系。目前国内主要根据病程、周围白细胞数量及增生的白细胞类型进行分类：
①根据自然的临床病程可分为急性白血病和慢性白血病，前者白血病细胞以原始细胞为主，后者白血病细胞比较成熟。
②根据增生的白细胞类型分为淋巴细胞性和非淋巴细胞性两类，后者包括粒细胞性、早幼粒细胞性、粒单核细胞性、单核细胞性白血病及红白血病。
③根据周围血液中白细胞的数量可分为白细胞增多性和白细胞不增多性白血病。
④根据白血病细胞表面的免疫学特征，将淋巴细胞性白血病又分成T细胞型、B细胞型、菲T非B型、前B细胞型和无标记细胞型等亚型。血象、骨髓、淋巴结检查均能明确诊断。
随着急性白血病诊断及综合治疗措施的不断完善，患者的生存期有了明显延长，治愈的可能性已有可能实现。有报道说已能使小儿急性淋巴细胞白血病的诱导缓解事达95%-100%，3年持续完全缓解率达75％-85％，5年传续完全缓解事达50％，这部分患儿已作为痊愈论。但是，小儿急性非淋巴细胞白血病预后较急性淋巴细胞白血病差，长期完全缓解率仅130％左右。目前急性白血病的治疗，不但要使患者达到完全缓解，更重要的是完全缓解后能够防止复发，获得无病长期生存，达到真正治愈。取得成功的关键是早期诊断，早期治疗，严格分型用药，争取尽快达到完全缓解，然后坚持长期治疗，保持持续完全缓解3-4年以上停药。无论急性淋巴细胞和非急性淋巴细胞白血病。一旦复发则大大减少了无病长期生存的机会。
慢性白血病的病程一般为3-4年。预后因类型不同而各异，其特点是病情发展慢，病较轻，骨髓及周围血液中以成熟细胞为主。慢性粒细胞白血病病程短者，可在诊断后数月内即发生急变而很快死亡，病程长者，可存活10年以上，甚至更长时间。病变过程一般分为增殖期、临床前期、稳定期和急变期。
中医无“白血病”这一病名，据临床表现可将其列入“虚劳”、“急劳”、“热劳”以及“血证”、“癥瘕”、“痰核”等范畴。外感毒邪和热邪，内伤于劳倦，饥饱失常，房事过多，七情所伤，先天禀赋不足等均可致病。急性白血病的早期和中期以实证为主，属本虚标实之证，晚期患者则标本皆虚。
急性白血瘸
（一）临床表现
1、症状：
(1)发病：起病多急骤，病程短暂，尤以儿童和青年为多，50岁以上起病者常类似慢性白血病。
(2)发热：发热为急性白血病的首发症状，可呈弛张热、稽留热、间歇热或不规则热，体温37.5-40℃，或更高，病人有冷感但不寒战。发热的原因主要是由于感染。
(3)出汗：由于代谢亢进，病人出汗多显著，多为盗汗，完全缓解时消失，但由于体质虚弱，仍可有自汗。
(4)出血：出血部位可遍及全身，尤以鼻腔、口腔、牙龈、皮下、龈底常见，严重者可有颅内、内耳及内脏出血，多产生相应部位或内脏出血症候群。出血程度可为瘀点、瘀斑、大片青紫及大量出血。主要原因为血小板减少，纤维蛋白溶解，弥漫性血管内凝血及血浆蛋白结合多糖体增多，抑制凝血机能所致。
(5)贫血：早期即可出现，常与出血程度不成比例。患者常出现面色苍白、乏力、心悸、气短、浮肿等。
2。体征：
(1)肝脾肿大：是较常见的体征，约见于半数病例，肝肿大者略多于脾肿大者。肿大的肝脾实质柔软，或轻度坚实，表面光滑，多无触痛，通常在肋缘下4cm以内，个别也有脾大过脐者。肝脏常有白血病细胞浸润，但临床上常无明显肝功能损害。
（2)淋巴结肿大：全身广泛的淋巴结肿大，多为轻度（直径<3cm），质地较软,不融合，有别于恶性淋巴瘤，多见于颌下、颈部、腋下，腹股沟等处，以急淋最多见，可达90％以上，但尚不如“慢淋”显著。除体表外，还可有深部淋巴结肿大，如纵膈、腹膜后、肝门、脊椎旁等。
(3)神经系统：中枢神经系统出血多见于白血病原始细胞急剧增多、并发DIC或血小板明显减少者。出血可发生于脑、脑膜、蛛网膜下腔、脊髓，以脑出血最常见。常有头痛、眼底出血、癫痫样痉挛发作，进行性意识障碍，血性脑脊液约占60％．预后严重。
(4)皮肤及粘脑：特异性皮肤损害为白血病细胞浸润所致，可有斑丘疹、结节、肿块、红皮病、剥脱性皮炎等，偶可致毛发脱落。非特异性皮肤表现除常有瘀点和瘀斑外，尚有荨麻疹、带状痛疹、瘙痒、多形性红斑等，以急单最为显著。
(5)骨髓及关节：白血病细胞大量增殖，使骨内张力增高，也可浸润破坏骨皮质和骨膜，引起疼痛。急性白血病常有胸骨压痛，对诊断具有意义，骨痛的隐痛、胀痛较常见。肢体骨剧痛多见于急淋。骨关节痛多见于小儿，主要以肘、腕、膝、髋关节游走疼痛为主。
(6)其他：白血病细脑亦可浸润呼吸、消化、泌尿生殖系统及眼眶、泪腺、眼底等部位，可出现肺部弥漫性或结节性改变，胸腔积液、消化紊乱、蛋白屎、血尿、闭经或月经量过多、眼球突出、视力减退等症状。
（二）诊断要点
1、血象：白细胞总数可增多或不增多，一般为30×109/L左右，可多至300-500×109/L,少至O.3-0.5×109/L，约有半数患者白细胞减少，一般认为白细胞在早期常减少，晚期多增高。血片中可见原始细胞和幼稚细胞，前者可达90％以上。血红蛋白、红细胞均减少，晚期明显减少，故出血时间延长，血块退缩不佳，毛细血管脆性试验阳性。
2、骨髓象：骨髓呈增生明显或极度活跃，常以一系列细胞增生为主，原始加幼稚细胞可达90％以上，可见白细胞裂孔现象，红细胞系极度减少，原核细胞显著减少，血小板少见。
3、组织化学染色和活体染色：对急性白血病的分型有帮助，过氧化酶染色应用最普遍，粒细胞系列为阳性反应；单核细胞系列呈弱阳性或阴性反应，淋巴细胞系科则呈阴性反应，还有碱性磷酸酶染色、苏丹黑染色、糖原染色、非特异性胞酶染色、尿液水解和热盐水试验等。
4、淋巴结穿刺涂片检查：可用来协助鉴别白血病的类型。
5、血液：出血时间，凝血时间延长，毛细血管脆性试验阳性，血浆白蛋白降低，abr球白降低，血尿酸升高及尿中排泄量增高。
6、微量元素：急性白血病呈低锌高镁血症，白细胞内锌含量降低，大部分病人血浆铜含量升高，与此有关的a球蛋白也升高。
7、其他：脑脊液压力可高达500-600mmH2O，约半数病人含糖量降低，白细胞计数增高，血中维生素B12活力显著高于正常，叶液明显降低。血浆中铁多数偏高。24小时尿液17-酮类固醇排泄量明显低于正常。“急单”时，血清及尿的溶菌酶活性明显增高，“急粒”也增高。
（三）治疗
由于白血病是一种全身性疾病，而不像实体癌那样相对局限于身体的某一部位，手术和放射治疗有一定的局限性，因而以联合化疗为主的综合治疗便成为治疗白血病的主要方法。从60年代起，国内外应用化学药物治疗白血病已取得了很大进展，特别是长春新碱，阿糖胞苷，门冬酰胺酶及蒽环类抗生素等新药的相继问世，人们借助于细胞学和药代动力学等学科的发展指导，采用一系列分阶段联合化疗方案，进行诱导缓解，巩固、强化、维持治疗和髓外及中枢神经系统、睾丸等白血病的防治，为大量杀灭恶性细胞提供了有力的武器，与此同时，支持疗法的进一步加强，中医药的扶正固本，增效减毒药物的合理运用，对于克服化疗骨髓抑制毒性，缩短粒细胞减少期，预防感染、出血等并发症，保证强化治疗顺利实施亦起到了良好作用。近几年，骨髓移植已在世界范围内高速度发展，并已成为公认的合理治疗手段。此外，中医药对于复发与难治性白血病的治疗，显示出了可喜的苗头。
按中医辨证论治分型治疗：
1、湿热型：壮热，鼻衄，牙龈出血，粘膜及皮肤瘀点瘀斑，或兼心烦便秘，或兼神志昏迷，舌质红绛少津，苔黄燥，脉弦滑数。
治法；清热凉血。
方药：张氏抗癌散(1)号和犀角地黄汤加减 水牛角30g生地20g玄参15g赤芍15g栀子10g 麦冬10g 丹皮10g黄连5g黄芩10g 蒲公英30g 地丁30g二花10g 野菊花10g白茅根30g板兰根15g侧柏叶10g 白花蛇舌草30g
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号2包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
2、湿热型：
症状：午后潮热，身热不扬，全身困倦焮痛，头晕，脘闷厌食，大便稀溏，小便短黄，舌红苔腻，脉滑数。
治法：清热祛湿。
方药：张氏抗癌散(1)号和龙胆泻肝汤加减 龙胆草10g 栀子10g黄芩10g柴胡10g 当归10g 生地10g 猪苓10g 泽泻10g 云苓10g 陈皮6g板兰根15g 夏枯草30g 白茅根30g白花蛇舌草30g仙鹤草15g
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号1包。再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
3、阴虚型：
症状：形体消瘦，眩晕耳呜，口干咽燥，五心烦热，夜寐不安，多梦，两胁不舒，腰酸温软，大便干燥，小便短涩，舌嫩红少苔，脉弦细数。
治法：养阴生津。
方药：张氏抗癌散(1)号和杞菊地黄丸加减 构杞10g杭菊花10g 生地15g熟地15g丹皮10g 茯苓10g 泽泻10g 山药10g枣皮10g天麦冬各10g 白芍10g 玄参15g龟板10g女贞子10g黄柏10g知母10g 阿胶10g(烊化冲服)
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
4、气阴两虚型：
症状：心悸气短，食欲不振，面色萎黄，头晕耳呜，失眠多梦，舌质胖有齿印，少苔，脉弦细无力。
治法：益气养阴。
方药：张氏抗癌散(1)号和益胃汤加减 西洋参10g 黄芪20g 当归10g 生地15g 白芍10g当归10g 麦冬10g 山萸肉10g五味子10g玉竹10g 龙眼肉10g 远志10g 茯神10g浮小麦30g炙甘草6g
上药煎煮次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
慢性白血病
慢性白血病起病缓慢，病程较长，个别患者多于体检时或因它病检查时被发现。我国以慢性较细胞型白血病常见，多发生于中年人，很少发生于5岁以前。慢性淋巴性白血病很少见，主要发生于老年人。
“慢粒”发病率占我国慢性白血病之首，平均生存期3年多。“慢粒”是一种与放射、化学、病毒、遗传和激素等有密切关系的血液系统恶性疾患，其病变实质是造血干细胞水平上的异常增殖，95％以上的病人血细胞中存在着pH异常染色体。从发现“慢粒”以来，一直缺乏较理想的药物以延长慢粒患者的生存期，现在的一切药物，只能控制症状，改善生存质量。
慢粒的病程长短差别显著。病程短者可在诊断后数月即发生急变而很快死亡，病程长者存活20年以上。全部病程分为：增殖期、临床前期、稳定期和急变期，诊断后稳定期也称为慢性可治期，急变后的治疗在目前还是困难的。初诊时症状和实验室指标对预后估计似乎价值不大。在病程中存在经常性发热，淋巴结肿大，骨破坏性病变，嗜碱或嗜酸性粒细胞显著增多，愿始细胞增多，溶菌酶尿出现，皮肤浸润等现象，都提示预后较差。
（一）临床表现
1、慢性期：本病多发生在20-40岁，起病缓慢，早期常无自觉症状，偶然机会发现白细胞增高和脾肿大，常见症状有易疲劳、多汗、怕热、体重减轻，由于贫血而头昏、面色苍白、气急、心慌、几乎所有病例均有脾肿大，约1/2病例呈巨脾，肝常肿大，但一般在5cm以内．1／3病例淋巴结轻度肿大，胸骨压痛粒少见，低热<38℃。
2、慢粒并发症：
(1)慢粒急变症：①慢粒患者外周血及骨髓原始+早幼粒同时>20％或者血或骨髓原始+早幼粒细胞>30％。②临床有不明原因发烧>38℃，出血、骨疼、无力、消瘦等症状。③缩小的肝、脾、淋巴结进行性肿大。④不能用药物毒性解释的血红蛋白，血小板数进行性下降。⑤对马利兰、二溴甘露醇等治疗慢粒慢性期药物出现耐药。
根据急变演变大致分为四种类型：①缓进型，急变后平均病程113.7天；②急进性。平均30.8天；③终未型，平均2周；④其他型。
（2）脾栓塞：慢粒患者突然感脾区剧痛，发烧、多汗，以至休克，查体时脾区拒按，明显压痛，脾可进行性肿大，脾区可闻及摩擦音，甚至产生血性腹水。
（二）诊断要点
1、血象：血红蛋白和红细胞正常或降骶，多数呈中度贫血，WBC计数常在100×109/L以上，可高达1.O×1012/L，分类计数可发现各阶段幼稚细胞，但原始+早幼粒细胞不超过20%，以中性晚幼粒和杆状核细胞为主，嗜酸、嗜碱粒细胞多见，1/2病例血小板增多，可大于90×1012/L，最高可达100×1012/L。
2、骨髓象：骨髓颗粒增多、粘稠，涂片有困难，有时干抽，涂片镜检增生极度活跃，以粒细胞为主，可见各阶段幼稚细胞，但原始粒细胞占绝对优势，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，红细胞系相对减少，巨棱细胞增多，小巨核细胞多见。血小板成堆分布。急变后骨髓可呈现急性白血病表现，但嗜酸、嗜碱粒细胞仍较多见。急变细胞类型可分为急粒变、急淋变、急单变、急性红白变及网状细胞变，不同类型急变时，在骨髓中该类型细胞比例增多，且幼稚细胞超过正常值。
3、组织化学及生物学：中性粒细胞碱性磷酸酶活力明显低下，染色积分减小或阴性，白细胞中嘧啶脱氧核糖转移酶活力减低，二者均可作为疗效指标，血清尿酸含量增高，尿中排泄量增多，血清维生素B12含量增高，血浆叶酸活力明显降低，血清及白细胞内锌含量减少，镁含量升高。
4、淋巴结穿刺活检：淋巴结中可见多数过氧化酶阳性的粒系细胞。
5、染色体检查：约85％的慢粒患者有特异性的pH染色体。
（三）治疗
1、手术治疗：适应证：①巨脾，进行性肿大，压迫症状显著或已发生或将发生脾皲裂，出血和梗塞者。②病程长，药物控制不理想或血小板对药物治疗敏感，血小板减少有出血倾向者。③贫血，证明红细胞主要在脾破坏者。
2、放射治疗：适应证：白细胞急剧增多，脾、淋巴结明显肿大以及对马利兰药物治疗无效者。
3、化学药物治疗：与急性白血病相似，一般分单药化疗（主要以马利兰、靛玉红、二溴甘露醇等）和联合化疗，但据观察，经过联合化疗并未能延长慢性期，亦未能防止急性变。
4、骨髓移植：慢性缓解期进行骨髓移植，使病人的造血功能能够由植入的正常造血干细胞未重建，则慢粒可根治，移植前处于慢性期病例的复发率远低于急变期或急变前期，有人统计慢性期做异基因骨髓移植者5年复发率为25%±6％，而在急变期及急变前期则64.5%，慢性期患者的5年存活率显著优于急变或急变前期。
5、中医治疗：
(1)热毒炽盛型：
症状：发热。未见感染灶，伴有骨痛，贫血，出汗，口渴，尿黄，大便干燥，肝脾淋巴结肿大，苔黄，脉数或弦滑数。
治法：清热解毒。
方药：张氏抗癌散(1)号和清瘟败毒饮加减 生地30g生石膏30g黄连10g栀子10g玄参15g丹皮10g黄芩10g 知母10g赤芍10g桔梗6g 连翘10g威灵仙10g竹叶10g
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(2)热毒伤血型：
症状：齿、鼻、皮肤广泛出血、紫斑，甚至舌有血疱，并伴有骨痛，贫血，发热，肝、脾及淋巴结肿大，苔薄黄，脉数。
治法：清热凉血。
方药：张氏抗癌散(1）号和清营汤加减 生地20g玄参10g羚羊角粉15g（冲服） 竹叶10g 麦冬10g丹参10g黄连6g金银花10g连翘10g板兰根15g夏枯草30g
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(3)瘀血痰核型：
症状：肝、脾及淋巴结肿大，伴有贫血，低热，舌质紫暗，或有瘀点，脉稍数。
治法：活血化瘀，消痰散结。
方药：张氏抗癌散(1)号和膈下逐瘀汤加减 当归10g川芎6g桃仁10g丹参30g五灵脂10g赤芍10g 乌药10g元胡10g香附10g胆南星10g 瓜蒌12g 贝母10g 法夏10g 夏枯草30g生牡蛎30g
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(4)气阴两虚型：
症状：神疲乏力，低热不退，自汗、盗汗，五心烦热，面色苍白，头晕目眩，口渴思饮，或有口舌生疮，肝、脾及淋巴结肿大，舌淡舌尖红，脉细散。
治法：益气养阴。
方药：张氏抗癌散(1)号和益气养阴方加减 沙参15g 西洋参10g山药30g麦冬10g 浮小麦30g 山萸肉10g 五味子6g生牡蛎30g煅龙骨12g酸枣仁10g生地15g炙甘草10g玄参10g
上药加水煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(1)号1包，再煎5分钟，分3次温服,日1剂。
（四）预防与护理
出于白血病的病因和发病原理比较复杂，目前尚未被完全认识，尚无有效的预防措施，故在护理方面可注意以下几点：
1、树立信心：首先应做好病人的思想工柞，充分发挥医务人员和病人两方面的积极性，使病人树立起战胜疾病的信心，积极配合医护人员做好治疗。
2、做好基础护理：注意观察病人体温，脉搏的变化，补液输血应尽量保护血管，注意病人精神、食欲、大小便、睡眠等。
3、注意观察化疗药物的毒性反应和护理：化疗过程中常出现毒性反应，有时毒性反应较重，使病人对继续化疗有顾虑，此时，应进一步改进用药方法，选用能适当防止毒性反应的中西医结合措施，并进一步向病人说明坚持治疗的必要性，并及时与经治医生联系，以便及时妥善处理。
4、发热的防护：白血病人的发热多系感染引起，重者可危及生命，护理上应千方百计预防感染。加各项诊疗操作尽可能做到无药，加强营养，注意口腔及饮食卫生，保持会阴部精治等。对于有神经损害的病人，更应避免褥疮和泌屎系感染的发生。
5、出血的防护：白血病人死亡主要原因之一是出血，故加强对出血的护理是很重要的。尤其要注意颅内出血的发生。如遇到病人突然视物不清，头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、昏迷嗜睡，则提示有脑出血可能，应令病人安静卧床，并及时告诉医师。
（五）病案举例
例1：鞠某某，女，60岁，八一路水利水电学校，1997年6月28日初诊。
患者1993年底因耳鸣，皮肤紫癜而去医院检查，诊断为白血病。1994年5月行化疗，并输血，服中药治疗，病情得到缓解。1997年3月复发，初诊时症见：形体消瘦，面色苍白，全身皮肤未见明显出血点及瘀斑，耳鸣，倦怠乏力，纳差，易感冒，无发热，舌淡苔厚腻，脉沉细。此乃肝肾亏虚，气血不足之证，拟滋补肝肾，益气活血法。处方：
当归10g 白术10g 党参15g 黄芪18g 生地10g 山药10g泽泻10g丹皮10g 山萸肉10g 茯苓10g 远志10g 枣仁10g枸杞10g 淫羊藿10g 白茅根20g 二花藤60g 茜草10g麦冬10g甘草6g五味子6g三七粉3g化瘀散3g
张氏抗癌散(1)号，每日1包。
患者服上方15剂后，乏力有所改善，精神好转。守方续服。后因感冒面住院治疗，家属代诉，患者症状缓解，血象较前好转。但因患者住院及经济困难而中断治疗，终觉遗憾。
例2：黄某某。男，22岁，1998年3月26日初诊。
患者1998年1月出现头晕，乏力，纳差，发热，牙龈出血，鼻衄等症状，经湖北省人民医院骨髓穿刺检查，诊断为急性单核细胞白血病。给予HA方案化疗3个疗程，输血多次共计600ML复查3次骨髓象均示：急性单核细胞性白血病缓解期。初诊见贫血貌，浅表淋巴结不肿大，牙龈出血，无鼻衄，口干苦，有时发热，纳差。乏力。大便日1次，干结，睡眠可，舌质淡，苔薄白，脉细。证属气阴两虚，脾不统血，治以益气摄血，解毒生津。处方：
当归10g 白术1Og 党参10g 黄芪15g 茯苓10g 远志10g 枣仁10g广木香10g麦冬10g 五味子6g淫羊藿10g白茅根10g茜草10g枸杞10g怀牛膝12g鸡内金10g 蛇舌草20g半枝莲20g夏枯草20g九死还阳草10g大青叶10g甘草6g化瘀散3g
张氏抗癌散(1)号，每日1包。
服上方15剂，患者牙龈出血停止，大便日1次，通畅，口干苦减轻。上方随症加减和张氏抗癌散治疗数月，患者病情稳定，未见鼻衄，齿衄，精神、食欲均好转。
