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癌症的辨病辨证与治疗09 胰腺癌
九、胰腺癌
  (一)概述
    胰腺癌是一种临床表现隐匿,发病迅速的一种预后不良的消化系统恶性肿瘤。近年来,胰腺癌的发病率逐年上升,据国内上海市统计资料表明,1990年发病率已达到5.1/10万人口,近20年发病率增加4倍。在世界范围内,胰腺癌的发病率和死亡率均在日益增加。如美国胰腺癌发病率明显增加,死亡率居全部肿瘤的第四位。从发病年龄看,随着年龄的增加,发病率增高。30岁以前鲜为发病。40-50岁组为10/10万人口,60-70岁组为40/10万人口。男性发病率较女性高,两者之比为2-3:1。
  (二)病因病理
    胰腺癌的病因尚不清楚,但目前公认吸烟是危险的致病因素,吸烟者发生胰腺癌相对危险是非吸烟者的1.5倍,一些化学物质也是致癌的主要原因,接触化学物质多的人发病机会较常人为多,长期大量饮咖啡,饮酒,患有胆石症、肝硬化、糖尿病,以及慢性胰腺炎等均与胰腺癌的发生有一定关系。胰腺癌的好发部位多在胰头,约占总发病人数的2/3,发生在胰尾的占1/4,全胰癌约占1/20,多发癌较少见。病理组织学分类,来源于导管的肿瘤占全部肿瘤的94,7%。其中,导管细胞癌占81.1%,粘液癌1.1%,腺鳞癌3.8%,多形细胞癌5.3%。
    胰腺癌属于祖国医学“伏梁”的范畴,与古人所说的“癌”、“癥”、“积”、“痞块”、“黄疸”、“胰癌”等症很相似,临床症状以湿热表现为多,胰体尾癌早期常无症状,晚期可出现痰瘀互结之癥积。
    胰腺癌早期诊断困难,容易早期转移,其转移途径为:①胰内扩展,大部分胰腺癌早期即可穿破胰管壁,向周围胰组织浸润,转移。②胰周组织浸润,据日本资料,直径0.3-1.2CM的小胰癌即可发生胰外组织浸润,体尾部癌比胰头癌更易发生胰外转移。③淋巴转移是早期最主要的转移途径,直径<2cm的胰腺癌,39%已发生淋巴结转移。④神经转移,经神经来扩散是胰腺癌的特有转移方式。⑤血行播散和腹膜种植转移,是晚期胰腺癌的主要转移方式,经门静脉导向肝腺,肝转移是术后复发的主要方式之一。由于胰腺癌转移较早,故临床就诊者3/4为Ⅲ、Ⅳ期病人。手术切除率15%,比较好的可选20%,术后5年生存率10%左右,但随着诊断手段的不断提高,一些小胰癌(<3cm)和早期胰腺癌能够早期得到诊断,其手术切除率高达88%,90%,早期癌的术后5年生存期也达15.9%。胰腺癌的早期预防是防止空气污染,注意饮食习惯和卫生,早查早治,有转移者要联合放疗,化疗综合疗法以巩固手术疗效,防止复发,延长生存期,提高生活质量。
  (三)临床表现
    胰腺癌发病时常无明显症状,且解剖部位较深,肿块早期不易发现,一旦典型临床表现出现,病程发展迅速,从症状出现到死亡平均5—7个月。
    1、症状:
    (l)上腹部不适:隐痛或剧痛是胰腺癌最常见的自发症状,肿瘤的发生导致胰管和胆管梗阻,尽管尚未引起黄疽,但胆汁排泄不畅,胆道内压力升高,胆管及胆囊均有不同程度的扩张,病人常感上腹部不适或隐瘤。若肿瘤压迫胰管可使之扩张,扭曲,内压增高,并发急性胰腺炎,瘤体侵及腹腔神经丛,可出现显著的腹痛和腰背痛,腹痛的发生率占60%-80%。
    (2)黄疸:约70%的患者出现黄疽。肿瘤部位在头颈部者,黄疸出现较早,黄疸里进行性加重,大便色泽变浅,呈陶土色,尿呈浓茶水祥,皮肤黄染呈棕色或古铜色,伴有皮肤瘙痒,梗阻性黄疸为胰头癌的突出表现。胰体、尾部癌黄疸出现较晚,侵及头部压迫总胆管时出现。黄疽可以因肿瘤的坏死,脱落,胆道梗阻暂时减轻,10%-20%的病人在病程中黄疸有波动。
    (3)消瘦:体重减轻是胰腺癌的重要表现之一,也可能为唯一的首发症状,约90%的患者有进行性消瘦,并伴有乏力,贫血等。
    (4)消化道症状:进食减少和消化不良是本病的常见症状。主要由于胰液和胆汁分泌不足,参于消化的各种酶缺乏,可出现恶心,呕吐,腹泻,便秘等。
    (5)发热:约占10%,部分病人可以发热为首发症状。可表现低热,高热,间歇热或不规则热等。
    (6)精神症状:部分患者可出现抑郁,焦虑不安,失眠等。
    (7)其他表现:可有呕血,黑便。若有纵隔转移,可出现胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难等。
    2、体征:
    (1)上腹部压痛:常为胰腺瘤早期唯一体征,病变初期无明显腹痛,随着肿瘤的增长,影响内脏被膜所致的牵拉反应,会使疼痛逐渐加重。
    (2)胆囊肿大:若是黄疸病人可触到肿大的胆囊,这是胰头癌的主要体征。
    (3)肝脾肿大:约70%的病人肝肿大.多系肝淤血所致,若癌栓阻塞脾静脉可见脾肿大。
    (4)腹部包块:晚期患者可出现上腹部包块,腹内有转移灶或肿大的淋巴结时亦可扪及。
    (5)淋巴结肿大:病变晚期沿淋巴管转移时,常可在颈部、腹下等触及肿大的淋巴结。
  (四)诊断要点
    1、B超:为诊断胰腺癌的首选方法及在普查中的筛选方法。能发现2cm以上的肿瘤,还可以发现胰管扩张,胆管扩张,胆囊肿大以及肝内转移灶。对3cm左右的阳性率可达80%。
    2、纤维胃镜的超声检查:可清晰的显示胰腺结构,发现早期病变,对胰腺癌的诊断高于B超,CT和ERCP。
    3、CT检查:CT扫描可以显示胰腺肿瘤的位置,大小及其与周围血管的关系,可以发现1cm左右的肿瘤。CT诊断胰腺癌的准确率可达98%。
    4、磁共超成像(MR):可显示胰腺轮廓异常,对判断胰腺癌,尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面。 MRI优于CT扫描是胰腺癌手术前预测的好方法。
    5、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP):对胰腺癌的诊断具有较高的特异性。除显示主胰管狭窄,充盈缺损和闭塞外,还可清晰的观察到胰管狭窄的形态改变。可检查出肿瘤小于2CM的胰管病变,是诊断小胰癌的有效方法。但此项检查为一种有损伤性检查,仅在B超,CT或MRI检查不能确定诊断时进行。有胰头梗阻者不宜。
    另外,如选择性血管造影,经皮和经肝穿刺胆管造影,经口胰管活检,子母胰管镜检查等,均可帮助确诊。
  (五)治疗
    1、手术治疗:
    西医治疗胰腺癌的唯一方法仍然是根治性手术切除,其根本问题是提高手术的切除率,降低手术死亡率,提高5年生存率。因胰腺癌早期缺乏特异性临床表现,待明确诊断时往往已属晚期,故手术切除率很低,目前仅为15%-20%,切除后5年生存率10%左右。
    适应证:①年龄<70岁I、Ⅱ期的胰头癌。②无肝转移,无腹水。③术中探查癌肿局限于胰腺内,未浸润门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。④无远处转移和扩散。
    2、放射治疗:
    由于胰腺位置较深,早期无特异性临床症状,早期诊断比较困难,胰腺癌发病后进展较快,大多数病人就诊时已属中、晚期,胰腺癌放射治疗的癌细胞死亡量偏高,而胰腺周围又有胃、小肠、肝、肾、骨髓等,放射耐受力较低,给放射治疗带来不利,但在CT精确定位下可以开展体外照射。可进行术前、术后及术中放疗。
    适应证:①Ⅲ、Ⅳ期手术切除不净者。②姑息手术中。③术中仅进行解除梗阻,瘤体不能切除者。④晚期胰腺癌不能手术者。⑤术前照射可缩小瘤体。
    3、化学药物治疗:胰腺癌虽以手术治疗为唯一给患者带来治愈的希望,但由于早期诊断难,加之胰腺周围组织解剖机构复杂,明确诊断后约有80%的人已不能进行根治性切除,因此还需给以化疗。虽然胰腺癌对化疗药物不敏感,但化疗可延长生存期,使部分病灶得以缓解。
    适应证:①不能进行手术根治的胰腺癌。②手术后的巩固治疗。③患者一般情况能够接受化疗者。
    其他治疗,如免疫疗法,内分泌治疗等对胰腺癌也有一定的辅助治疗作用。
    4、中医治疗:
    (1)肝胃不和型:
    症状:恶心,呕吐,暖气,胸胁胀满,腹痛拒按,心烦易怒。发热,黄痘,大便干结,小便黄赤,舌质红,苔黄腻或燥,脉弦散或滑散。
    治法:疏肝解郁,和胃清热。
    方药:张氏抗癌散(7)号和柴胡疏肝散加减  柴胡10g  枳壳10g  白芍10g八月扎15g  木香10g  香附10g  川楝子10g玄胡10g虎杖15g  茵陈10g 焦三仙各10g莪术10g蛇舌草30g半枝莲30g  白英15g苡仁米30g
    上药加水煎煮2次,药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(7)号1包,再煎5分钟,分3次混服,日1剂。
    (2)气血瘀滞型:
    症状:胸腹胀满,恶心,呕吐或呃逆,纳差,呆滞,疼痛持续不移,或阵发性加剧,夜间尤甚,腹中痞块,形体消瘦,面色无华,舌质紫黯或瘀点,舌下静脉曲张,脉弦细或涩。
    治法:理气止痛,活血化瘀。
    方药:张氏抗痛散(7)号和膈下遂瘀汤加减  五灵脂10g  当归10g川芎6g桃仁10g  红花10g丹皮10g赤芍15g乌药10g香附10g枳壳10g  玄胡10g  八月扎15g  贝母10g  山甲珠10g菝葜10g藤梨根30g蛇舌草30g夏枯球30g
    上药加水煎煮2次,药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(7)号1包,再煎5分钟,分3次温服,日1剂。
    (3)气血两亏型:
    症状:面色苍白,消瘦,倦怠乏力,爪甲色淡,腹胀,胸腹隐痛,腹部包块,舌质淡或有瘀点,瘀斑,苔薄白,脉沉细数。
    治法:益气养血,活血散结。
    方药:张氏抗痛散(7)号和十全大补汤加减  西洋参6g(炖服)  白术10g云苓10g  生黄芪15g  当归10g  熟地15g  猪苓10g  鸡血藤30g鳖甲10g  贝母10g炮甲10g  枸杞10g
    上药煎煮2次,药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(7)号1包,再煎5分钟,分3次温服,日1剂。
    (4)阴虚内热型;
    症状:低热不退,精神疲惫,上腹胀满,五心烦热,大便干,小便黄,纳差,舌乏律,舌光苔少,脉虚细而数。
    治法:养阴,生津,清热。
    方药:张氏抗癌散(7)号和一贯煎加减  北条参10g  麦冬10g生地20g玄参20g  天花粉10g  知母10g地骨皮15g鳖甲10g  丹皮10g  神曲10g  山楂10g  八月扎30g  蛇舌草30g土茯苓10g大黄6g
    上药煎煮2次,药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(7)号1包,再煎5分钟,分3次温服,日1剂。
   (六)预防与护理
    1、预防:
    (1)防止空气污染。
    (2)注意饮食卫生,多吃新鲜蔬菜,宜食清淡。控制高脂防的摄入。
    (3)戒烟,尽量少饮咖啡,少吃油炸食物。
    (4)积极治疗慢性胰腺炎,糖尿病及慢性胆囊疾患,有肿块或良性囊肿的早日切除。
    (5)积极开展防癌普查,对40岁以上人群有条件者,定期进行B超检查,以便早期发现,早期诊断,早期治疗,达到极治的目的。
    (6)对已发现的胰腺癌患者应积极采取手术、放疗、化疗、中药等综合治疗,以延长生存时间,提高生活质量。
    2、护理:
    (1)给以足够的热量、蛋白质、维生素等。
    (2)使患者正确对待疾病,积极配合各项治疗。
    (3)了解病人心情的变化与病人交心,使他们乐观面对人生,以增加自身免疫能力,使抗病力提高,疗效增加。
    (4)由于胰腺癌患者多伴有疼痛,且疼痛难忍,常影响进食和睡眠,故应注意体位的调整,预防褥疮的发生。
    (5)注意观察病情变化及生命体征的监测,及时发现并发症及病人的不适,以便及时进行治疗。
   (七)病案举例
    例1:安某某,女,72岁,同济医院,1997年9月24日初诊。
    患者1997年4月25日体检,B超、CT、MRI均提示胰腺癌腹部占位性病变。5月15日行剖腹探查术,术中发现胰头癌已广泛转移,遂行胆囊、空肠Ranx-Y吻合术。术后给予支持治疗,未行放、化疗。初诊时患者精神尚可,巩膜及全身皮肤无黄染,纳差,下肢无力,腹胀,大便稀溏,小便可,舌淡苔薄,脉弦细。有糖尿病史20余年,以胰岛素治疗血糖值基本正常。证属肝部脾虚,治以疏肝健脾,抗癌散结。处方:
    当归10g薄荷3g茯苓10g  白术10g  白芍12g丹皮10g栀子10g公英20g柴胡10g蛇舌草20g半枝莲20g夏枯草20g  马齿苋12g  米壳6g  甘草6g  建曲10g  山楂10g  鸡内金10g砂仁6g  山药10g慧仁10g淫羊藿10g白茅根10g生精散3g  八月扎10g  黄连10g  广木香10g
    张氏抗癌散(1)号、(7)号,每日各1包。
    10月7日复诊:患者食欲好转,仍腹痛,上方加玄胡10g,川楝子10g,张氏抗癌散(1)号、(7)号,每日各1包,续服。
    上方随症加减合张氏抗癌散(1)号、(7)号治疗共11个月,患者诸症悉除.复查原病灶基本消失。
    例2:袁某某,女.43岁,武汉锅炉厂,1998年8月18日初诊。
    患者1998年6月进食糯米后出现黄疸,经彩超检查,门诊以阻塞性黄疽:①胰头占位性病变,②胆囊炎收入院。7月21日行剖腹探查术,术中见胰头部有5×6cm硬质包块,与周围组织紧密粘连,分离困难,遂行胆总管、十二指肠吻合术加胃空肠吻合术。8月10日出院,出院诊断胰头癌。初诊时,患者消瘦,全身皮肤黄染,巩膜黄染,腹胀痛,四肢乏力,纳差,恶心欲吐,小便黄少,大便呈陶土色。舌质淡苔薄黄,脉弦细数。此乃木旺乘脾,湿热蕴结,泛溢肌肤,治以舒肝健脾,清热利湿退黄。处方:
    柴胡10g薄荷3g  当归10g茯苓10g  白术10g  白芍10g丹皮10g栀子10g公英20g蛇舌草20g半枝莲20g夏枯草20g玄胡10g川楝子10g甘草6g鸡内金10g淫羊藿10g白茅根10g郁金10g  茵陈15g鸡骨草10B  田基黄12g荔枝核10g麦冬10g化瘀散3g五味子6g米壳6g
    张氏抗癌散(1)号、(7)号,每日各1包。
    9月1日复诊:服上药后患者黄疸清退明显,纳可,小便仍色黄,大便溏。
    上方略加减合张氏抗癌散(1)号、(7)号,继服2月,患者皮肤黄染全部消退,巩膜黄染不明显,唯觉腹胀痛,加蒲黄10g,五灵脂10g,继服。患者共服药半年余,腹痛缓解。病情稳定,但未能坚持继续治疗。
    例3:王某某,男,47岁,2000年3月14日初诊。
    患者2000年元月26日出现巩膜黄染,查黄疸指数139单位,治疗月余,黄疸指数升至240单位。2000年2月经CT扫描及磁共振检查,均诊斯为胰头占位性病变。3月4日手术见胰头有5×4x2cm质硬包块,与肠系膜上动脉。静脉相粘连,脾大,肝瘀血,胆囊肿大,遂行胆囊切除,胆总管空肠吻合术,术后未行放疗,化疗等。初诊时患者精神差,清瘦明显,低热,盗汗重,有时汗湿衣被,腹胀,纳差,小便呈茶色,大便可,巩膜无黄染,舌淡苔薄白,脉弦细数。证属肝郁化火伤阴,治以疏肝解郁,养阴清热之法。处方:
    柴胡10g  薄荷3g  当归10g茯苓10g 白术10g  白芍12g丹皮10g栀子10g公英20g蛇舌草20g半枝莲20g  夏枯草20g  淫羊藿10g 白茅根10g鸡内金10g建曲10g 山楂10g龙骨、牡蛎各10g鸡骨草15g地骨皮10g  党参10g麦冬10g五味子10g  玄胡10g  川楝子10g  黄芩10g二花藤30g  甘草6g九死还阳草10g枸杞10g
    张氏抗癌散(l)号、(7)号,每日各1包。
    患者停服其他一切抗癌药物,上方化裁和张氏抗癌散(1)号、(7)号服药至2000年8月,自觉精神体力恢复,盗汗消失,饮食量逐步增加,日进食近1斤,二便正常。 2000年9月正式上班,有时低热,伴黄疸,因坚持服中药,可热退黄疸消失。患者服药至今近1年,可坚持上班,仍在继续治疗中。
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