九、胰腺癌
（一）概述
胰腺癌是一种临床表现隐匿，发病迅速的一种预后不良的消化系统恶性肿瘤。近年来，胰腺癌的发病率逐年上升，据国内上海市统计资料表明，1990年发病率已达到5.1/10万人口，近20年发病率增加4倍。在世界范围内，胰腺癌的发病率和死亡率均在日益增加。如美国胰腺癌发病率明显增加，死亡率居全部肿瘤的第四位。从发病年龄看，随着年龄的增加，发病率增高。30岁以前鲜为发病。40-50岁组为10/10万人口，60-70岁组为40/10万人口。男性发病率较女性高，两者之比为2-3:1。
（二）病因病理
胰腺癌的病因尚不清楚，但目前公认吸烟是危险的致病因素，吸烟者发生胰腺癌相对危险是非吸烟者的1.5倍，一些化学物质也是致癌的主要原因，接触化学物质多的人发病机会较常人为多，长期大量饮咖啡，饮酒，患有胆石症、肝硬化、糖尿病，以及慢性胰腺炎等均与胰腺癌的发生有一定关系。胰腺癌的好发部位多在胰头，约占总发病人数的2/3，发生在胰尾的占1/4，全胰癌约占1/20，多发癌较少见。病理组织学分类，来源于导管的肿瘤占全部肿瘤的94,7％。其中，导管细胞癌占81.1％，粘液癌1.1％，腺鳞癌3.8%，多形细胞癌5.3％。
胰腺癌属于祖国医学“伏梁”的范畴，与古人所说的“癌”、“癥”、“积”、“痞块”、“黄疸”、“胰癌”等症很相似，临床症状以湿热表现为多，胰体尾癌早期常无症状，晚期可出现痰瘀互结之癥积。
胰腺癌早期诊断困难，容易早期转移，其转移途径为：①胰内扩展，大部分胰腺癌早期即可穿破胰管壁，向周围胰组织浸润，转移。②胰周组织浸润，据日本资料，直径0.3-1.2CM的小胰癌即可发生胰外组织浸润，体尾部癌比胰头癌更易发生胰外转移。③淋巴转移是早期最主要的转移途径，直径<2cm的胰腺癌，39％已发生淋巴结转移。④神经转移，经神经来扩散是胰腺癌的特有转移方式。⑤血行播散和腹膜种植转移，是晚期胰腺癌的主要转移方式，经门静脉导向肝腺，肝转移是术后复发的主要方式之一。由于胰腺癌转移较早，故临床就诊者3/4为Ⅲ、Ⅳ期病人。手术切除率15％，比较好的可选20％，术后5年生存率10％左右，但随着诊断手段的不断提高，一些小胰癌(<3cm)和早期胰腺癌能够早期得到诊断，其手术切除率高达88％，90％，早期癌的术后5年生存期也达15.9％。胰腺癌的早期预防是防止空气污染，注意饮食习惯和卫生，早查早治，有转移者要联合放疗，化疗综合疗法以巩固手术疗效，防止复发，延长生存期，提高生活质量。
（三）临床表现
胰腺癌发病时常无明显症状，且解剖部位较深，肿块早期不易发现，一旦典型临床表现出现，病程发展迅速，从症状出现到死亡平均5—7个月。
1、症状：
(l)上腹部不适：隐痛或剧痛是胰腺癌最常见的自发症状，肿瘤的发生导致胰管和胆管梗阻，尽管尚未引起黄疽，但胆汁排泄不畅，胆道内压力升高，胆管及胆囊均有不同程度的扩张，病人常感上腹部不适或隐瘤。若肿瘤压迫胰管可使之扩张，扭曲，内压增高，并发急性胰腺炎，瘤体侵及腹腔神经丛，可出现显著的腹痛和腰背痛，腹痛的发生率占60％-80%。
(2)黄疸：约70%的患者出现黄疽。肿瘤部位在头颈部者，黄疸出现较早，黄疸里进行性加重，大便色泽变浅，呈陶土色，尿呈浓茶水祥，皮肤黄染呈棕色或古铜色，伴有皮肤瘙痒，梗阻性黄疸为胰头癌的突出表现。胰体、尾部癌黄疸出现较晚，侵及头部压迫总胆管时出现。黄疽可以因肿瘤的坏死，脱落，胆道梗阻暂时减轻，10％-20％的病人在病程中黄疸有波动。
(3)消瘦：体重减轻是胰腺癌的重要表现之一，也可能为唯一的首发症状，约90％的患者有进行性消瘦，并伴有乏力，贫血等。
(4)消化道症状：进食减少和消化不良是本病的常见症状。主要由于胰液和胆汁分泌不足，参于消化的各种酶缺乏，可出现恶心，呕吐，腹泻，便秘等。
(5)发热：约占10%，部分病人可以发热为首发症状。可表现低热，高热，间歇热或不规则热等。
(6)精神症状：部分患者可出现抑郁，焦虑不安，失眠等。
(7)其他表现：可有呕血，黑便。若有纵隔转移，可出现胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难等。
2、体征：
(1)上腹部压痛：常为胰腺瘤早期唯一体征，病变初期无明显腹痛，随着肿瘤的增长，影响内脏被膜所致的牵拉反应，会使疼痛逐渐加重。
(2)胆囊肿大：若是黄疸病人可触到肿大的胆囊，这是胰头癌的主要体征。
(3)肝脾肿大：约70％的病人肝肿大．多系肝淤血所致，若癌栓阻塞脾静脉可见脾肿大。
(4)腹部包块：晚期患者可出现上腹部包块，腹内有转移灶或肿大的淋巴结时亦可扪及。
(5)淋巴结肿大：病变晚期沿淋巴管转移时，常可在颈部、腹下等触及肿大的淋巴结。
（四）诊断要点
1、B超：为诊断胰腺癌的首选方法及在普查中的筛选方法。能发现2cm以上的肿瘤，还可以发现胰管扩张，胆管扩张，胆囊肿大以及肝内转移灶。对3cm左右的阳性率可达80%。
2、纤维胃镜的超声检查：可清晰的显示胰腺结构，发现早期病变，对胰腺癌的诊断高于B超，CT和ERCP。
3、CT检查：CT扫描可以显示胰腺肿瘤的位置，大小及其与周围血管的关系，可以发现1cm左右的肿瘤。CT诊断胰腺癌的准确率可达98％。
4、磁共超成像(MR)：可显示胰腺轮廓异常，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面。 MRI优于CT扫描是胰腺癌手术前预测的好方法。
5、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)：对胰腺癌的诊断具有较高的特异性。除显示主胰管狭窄，充盈缺损和闭塞外，还可清晰的观察到胰管狭窄的形态改变。可检查出肿瘤小于2CM的胰管病变，是诊断小胰癌的有效方法。但此项检查为一种有损伤性检查，仅在B超，CT或MRI检查不能确定诊断时进行。有胰头梗阻者不宜。
另外，如选择性血管造影，经皮和经肝穿刺胆管造影，经口胰管活检，子母胰管镜检查等，均可帮助确诊。
（五）治疗
1、手术治疗：
西医治疗胰腺癌的唯一方法仍然是根治性手术切除，其根本问题是提高手术的切除率，降低手术死亡率，提高5年生存率。因胰腺癌早期缺乏特异性临床表现，待明确诊断时往往已属晚期，故手术切除率很低，目前仅为15%-20%，切除后5年生存率10％左右。
适应证：①年龄<70岁I、Ⅱ期的胰头癌。②无肝转移，无腹水。③术中探查癌肿局限于胰腺内，未浸润门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。④无远处转移和扩散。
2、放射治疗：
由于胰腺位置较深，早期无特异性临床症状，早期诊断比较困难，胰腺癌发病后进展较快，大多数病人就诊时已属中、晚期，胰腺癌放射治疗的癌细胞死亡量偏高，而胰腺周围又有胃、小肠、肝、肾、骨髓等，放射耐受力较低，给放射治疗带来不利，但在CT精确定位下可以开展体外照射。可进行术前、术后及术中放疗。
适应证：①Ⅲ、Ⅳ期手术切除不净者。②姑息手术中。③术中仅进行解除梗阻，瘤体不能切除者。④晚期胰腺癌不能手术者。⑤术前照射可缩小瘤体。
3、化学药物治疗：胰腺癌虽以手术治疗为唯一给患者带来治愈的希望，但由于早期诊断难，加之胰腺周围组织解剖机构复杂，明确诊断后约有80％的人已不能进行根治性切除，因此还需给以化疗。虽然胰腺癌对化疗药物不敏感，但化疗可延长生存期，使部分病灶得以缓解。
适应证：①不能进行手术根治的胰腺癌。②手术后的巩固治疗。③患者一般情况能够接受化疗者。
其他治疗，如免疫疗法，内分泌治疗等对胰腺癌也有一定的辅助治疗作用。
4、中医治疗：
(1)肝胃不和型：
症状：恶心，呕吐，暖气，胸胁胀满，腹痛拒按，心烦易怒。发热，黄痘，大便干结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻或燥，脉弦散或滑散。
治法：疏肝解郁，和胃清热。
方药：张氏抗癌散(7)号和柴胡疏肝散加减 柴胡10g 枳壳10g 白芍10g八月扎15g 木香10g 香附10g 川楝子10g玄胡10g虎杖15g 茵陈10g 焦三仙各10g莪术10g蛇舌草30g半枝莲30g 白英15g苡仁米30g
上药加水煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(7)号1包，再煎5分钟，分3次混服，日1剂。
(2)气血瘀滞型：
症状：胸腹胀满，恶心，呕吐或呃逆，纳差，呆滞，疼痛持续不移，或阵发性加剧，夜间尤甚，腹中痞块，形体消瘦，面色无华，舌质紫黯或瘀点，舌下静脉曲张，脉弦细或涩。
治法：理气止痛，活血化瘀。
方药：张氏抗痛散(7)号和膈下遂瘀汤加减 五灵脂10g 当归10g川芎6g桃仁10g 红花10g丹皮10g赤芍15g乌药10g香附10g枳壳10g 玄胡10g 八月扎15g 贝母10g 山甲珠10g菝葜10g藤梨根30g蛇舌草30g夏枯球30g
上药加水煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(7)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(3)气血两亏型：
症状：面色苍白，消瘦，倦怠乏力，爪甲色淡，腹胀，胸腹隐痛，腹部包块，舌质淡或有瘀点，瘀斑，苔薄白，脉沉细数。
治法：益气养血，活血散结。
方药：张氏抗痛散(7)号和十全大补汤加减 西洋参6g（炖服） 白术10g云苓10g 生黄芪15g 当归10g 熟地15g 猪苓10g 鸡血藤30g鳖甲10g 贝母10g炮甲10g 枸杞10g
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(7)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
(4)阴虚内热型；
症状：低热不退，精神疲惫，上腹胀满，五心烦热，大便干，小便黄，纳差，舌乏律，舌光苔少，脉虚细而数。
治法：养阴，生津，清热。
方药：张氏抗癌散(7)号和一贯煎加减 北条参10g 麦冬10g生地20g玄参20g 天花粉10g 知母10g地骨皮15g鳖甲10g 丹皮10g 神曲10g 山楂10g 八月扎30g 蛇舌草30g土茯苓10g大黄6g
上药煎煮2次，药汁过滤混合后放入张氏抗癌散(7)号1包，再煎5分钟，分3次温服，日1剂。
（六）预防与护理
1、预防：
(1)防止空气污染。
(2)注意饮食卫生，多吃新鲜蔬菜，宜食清淡。控制高脂防的摄入。
(3)戒烟，尽量少饮咖啡，少吃油炸食物。
(4)积极治疗慢性胰腺炎，糖尿病及慢性胆囊疾患，有肿块或良性囊肿的早日切除。
(5)积极开展防癌普查，对40岁以上人群有条件者，定期进行B超检查，以便早期发现，早期诊断，早期治疗，达到极治的目的。
(6)对已发现的胰腺癌患者应积极采取手术、放疗、化疗、中药等综合治疗，以延长生存时间，提高生活质量。
2、护理：
(1)给以足够的热量、蛋白质、维生素等。
(2)使患者正确对待疾病，积极配合各项治疗。
(3)了解病人心情的变化与病人交心，使他们乐观面对人生，以增加自身免疫能力，使抗病力提高，疗效增加。
(4)由于胰腺癌患者多伴有疼痛，且疼痛难忍，常影响进食和睡眠，故应注意体位的调整，预防褥疮的发生。
(5)注意观察病情变化及生命体征的监测，及时发现并发症及病人的不适，以便及时进行治疗。
（七）病案举例
例1：安某某，女，72岁，同济医院，1997年9月24日初诊。
患者1997年4月25日体检，B超、CT、MRI均提示胰腺癌腹部占位性病变。5月15日行剖腹探查术，术中发现胰头癌已广泛转移，遂行胆囊、空肠Ranx-Y吻合术。术后给予支持治疗，未行放、化疗。初诊时患者精神尚可，巩膜及全身皮肤无黄染，纳差，下肢无力，腹胀，大便稀溏，小便可，舌淡苔薄，脉弦细。有糖尿病史20余年，以胰岛素治疗血糖值基本正常。证属肝部脾虚，治以疏肝健脾，抗癌散结。处方：
当归10g薄荷3g茯苓10g 白术10g 白芍12g丹皮10g栀子10g公英20g柴胡10g蛇舌草20g半枝莲20g夏枯草20g 马齿苋12g 米壳6g 甘草6g 建曲10g 山楂10g 鸡内金10g砂仁6g 山药10g慧仁10g淫羊藿10g白茅根10g生精散3g 八月扎10g 黄连10g 广木香10g
张氏抗癌散(1)号、(7)号，每日各1包。
10月7日复诊：患者食欲好转，仍腹痛，上方加玄胡10g，川楝子10g，张氏抗癌散(1)号、(7)号，每日各1包，续服。
上方随症加减合张氏抗癌散(1)号、(7)号治疗共11个月，患者诸症悉除．复查原病灶基本消失。
例2：袁某某，女．43岁，武汉锅炉厂，1998年8月18日初诊。
患者1998年6月进食糯米后出现黄疸，经彩超检查，门诊以阻塞性黄疽：①胰头占位性病变，②胆囊炎收入院。7月21日行剖腹探查术，术中见胰头部有5×6cm硬质包块，与周围组织紧密粘连，分离困难，遂行胆总管、十二指肠吻合术加胃空肠吻合术。8月10日出院，出院诊断胰头癌。初诊时，患者消瘦，全身皮肤黄染，巩膜黄染，腹胀痛，四肢乏力，纳差，恶心欲吐，小便黄少，大便呈陶土色。舌质淡苔薄黄，脉弦细数。此乃木旺乘脾，湿热蕴结，泛溢肌肤，治以舒肝健脾，清热利湿退黄。处方：
柴胡10g薄荷3g 当归10g茯苓10g 白术10g 白芍10g丹皮10g栀子10g公英20g蛇舌草20g半枝莲20g夏枯草20g玄胡10g川楝子10g甘草6g鸡内金10g淫羊藿10g白茅根10g郁金10g 茵陈15g鸡骨草10B 田基黄12g荔枝核10g麦冬10g化瘀散3g五味子6g米壳6g
张氏抗癌散(1)号、(7)号，每日各1包。
9月1日复诊：服上药后患者黄疸清退明显，纳可，小便仍色黄，大便溏。
上方略加减合张氏抗癌散(1)号、(7)号，继服2月，患者皮肤黄染全部消退，巩膜黄染不明显，唯觉腹胀痛，加蒲黄10g，五灵脂10g，继服。患者共服药半年余，腹痛缓解。病情稳定，但未能坚持继续治疗。
例3：王某某，男，47岁，2000年3月14日初诊。
患者2000年元月26日出现巩膜黄染，查黄疸指数139单位，治疗月余，黄疸指数升至240单位。2000年2月经CT扫描及磁共振检查，均诊斯为胰头占位性病变。3月4日手术见胰头有5×4x2cm质硬包块，与肠系膜上动脉。静脉相粘连，脾大，肝瘀血，胆囊肿大，遂行胆囊切除，胆总管空肠吻合术，术后未行放疗，化疗等。初诊时患者精神差，清瘦明显，低热，盗汗重，有时汗湿衣被，腹胀，纳差，小便呈茶色，大便可，巩膜无黄染，舌淡苔薄白，脉弦细数。证属肝郁化火伤阴，治以疏肝解郁，养阴清热之法。处方：
柴胡10g 薄荷3g 当归10g茯苓10g 白术10g 白芍12g丹皮10g栀子10g公英20g蛇舌草20g半枝莲20g 夏枯草20g 淫羊藿10g 白茅根10g鸡内金10g建曲10g 山楂10g龙骨、牡蛎各10g鸡骨草15g地骨皮10g 党参10g麦冬10g五味子10g 玄胡10g 川楝子10g 黄芩10g二花藤30g 甘草6g九死还阳草10g枸杞10g
张氏抗癌散(l)号、(7)号，每日各1包。
患者停服其他一切抗癌药物，上方化裁和张氏抗癌散(1)号、(7)号服药至2000年8月，自觉精神体力恢复，盗汗消失，饮食量逐步增加，日进食近1斤，二便正常。 2000年9月正式上班，有时低热，伴黄疸，因坚持服中药，可热退黄疸消失。患者服药至今近1年，可坚持上班，仍在继续治疗中。
