变法实践录（续十一）
21 上病下取
《素问，五常政大论》云：“气反者，病在上，取之下”。《素问集注》释云：“气反者，谓上下内外之病气相反也，如下胜而上反病者，当取之下”。《类经·运气类》云：“气反者，本在此而标在彼也”。又云；“其病既反，其治亦宜反”。这是说“气反”病变要采取反治法，即上病下取、下病上取是也。本法针对复杂病情下出现的部位上的证候表现和内在的病理机制不一致--反常的变证，常在脏腑相因、表里相通的论点指导下运用于实践。其适应范围有下虚上盛的眩晕、咳喘以及口糜、鼻衄、头痛等。
关于眩晕：在辨证施治方面，我体会到；①这类眩晕患者多斫丧太过，或妇女月经量多及多产史，以致肾精亏耗，精不能生髓，“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。肾病者的眩晕，常绵绵不休。②肝阴亏损，肝阳上亢者，常伴有不同程度的肢体牵掣、肌肉震颤等“诸风掉眩，皆属于肝”的症状，肝病者的眩晕，辄时剧时缓。③单纯用熄风清利头目法固因舍本求末而罔效，但寓熄风于填剂之中，较之专一于填下者易于奏效。因而我主张七分下取，三分上取，菊花、桑叶、钩藤之属，仍有考虑之必要。此外，滋补之中，还宜参以潜阳，如石决明、珍珠母、牡蛎、灵磁石等，选用一二味，可收镇摄之功。
关于咳喘：由于肾主纳气，一旦肾虚不能纳气，则随之呼吸喘促，这时可分别采用金匮肾气丸治疗肾阳不足之喘，用七味郡气丸、贞元饮治肾阴亏耗之喘，这些都是行之有效的上病下取的实例。至于实喘，如腑气不通、肺气不降的肺炎咳喘，本法亦当选用，通其下可以缓其上。
[例1]阮某某，男，63岁。1980年1月27日诊。咳喘六载，耐夏不耐冬，近年来作多止少。两月前稍感风寒而咳喘增剧，喘甚于咳。近旬日来喉中嗘吼有声，痰白多沫，咯吐无力，声低息短，暮夜端坐倚息，张口抬肩，动则呼吸若不相接，面色咣白，额上汗出，四末不温，脸浮，肢肿没胫，按之如泥，不饥少纳，溲清便溏。脉沉细，尺部尤著，舌淡边紫黯、苔白滑根部腻。证属肺胀，肺气耗损于先，肾阳亏虚于后也。证在险途，慎防厥脱。论治之计，前贤虽有平时治肾、发时治肺之说，然肺虽为气之主，而肾乃气之根，故其本在肾而其末在肺，根本动摇，治之难矣。应重培其本，仿上病下取，拟肺肾同治。主以温肾之阳，辅以益肺之气，真武汤主之，皱肺丸亦主之。处方：淡附片9g，红参（另煎冲入）、冬白术、紫菀茸、黑苏子（杵）各10g，熟地黄（砂仁1.5g拌）、赤茯苓、白茯苓各15g，北五味子（杵）、桂枝木各3g，胡桃肉1具，生姜皮1g。2剂，日3服，2日内眼完。另蛤蚧1对，焙干研末，分为6包，每日2次，每次1包。1月29日复诊，前投温肾纳气、补肺行水之剂，喘势已衰，今夜渐能平卧，肢肿已消其半，且思进食，前方加赤白芍各10g。3剂，每日1剂，此后即逐渐缓解，于2月2日出院。
分析：阮姓患者以慢性肺原性心脏病合并肺部感染收治住院。经过抗感染、缓解支气管痉挛、吸氧等治疗，体温虽下降，而气喘、浮肿症状并无改善。经过会诊，我考虑其病当属肺胀，《丹溪心法，咳嗽》篇指出：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。《张氏医通，卷四》记载：“治孙起柏肺胀，服耗气药过多，脉浮大而重按豁然，饮食不入”，认为“肺胀实证居多，此脉虚大，不当以寻常论也”。方用《千金要方》七气汤，每剂用人参9g，肉桂、半夏曲、炙甘草各3g，生姜4片．4剂霍然。从方中用肉桂看出，张氏已知肺胀与命火式微及心阳不振有关。就本例而言，咳喘六载，病情逐年加重，其病机当属肾阳不足，水气不化，上凌心肺，导致痰阻，水停、血瘀、气滞无疑。此际本虚标实，法当消补兼施。拟温心肾之阳，补肺之气，佐以祛痰、行水、活血、降气。方选真武汤温肾阳，消阴翳，利水道，祛痰浊。合《百一选方》皱肺丸补肺气，纳肾气，壮心阳，化水饮。这里“皱肺”二字，含有使肺胀患者因病而扩张的肺叶得以收缩，如此则一张一弛，重新恢复其呼吸功能之意。用皱肺丸治肺胀，不仅药名的效用形象、生动、贴切，其疗效亦称满意。
[例2]陆某某，女，28岁：1999年4月21日诊。“二七”而天癸至，每半月至两旬即潮，量多若崩。结缡一载，小产者再，先天由此空虚，证见头目眩晕，脑转耳鸣，午后面赤颧红，口干且苦，心悸怔忡，善忘，腰府酸楚，膝软无力，小溲黄赤，大便干结。脉细数，舌偏红、苔薄白而剥。证属肝肾不足，虛风上扰，病之标虽在上，病之本实在下，治病必求于上，用上病下取法，填其下正所以制其上也，仿景岳左归丸出入。处方：熟地黄20g．甘枸杞、菟丝子、山萸肉、怀牛膝、肥知母、杭菊花、嫩钩藤各10g、玄武版、石决明、怀山药各15g．煅磁石（打碎先煎）30g。5剂。4月26日复诊，眩晕迭减，昨日颧红已敛．脑转耳鸣亦有轻减之势。经云：“精不足者，补之以味”。诚然．前方再进一筹，原方5剂，另紫河车1具，焙干研极细末，分为10包，早晚各服1包，淡菜15g，煎汤选服。此后证情日有起色，三诊去玄武版，加龟鹿二仙胶，先后并加用过制首乌、女贞子、川续断等，共服药20剂而愈。
分析：本例初患青春期宫血，继之两次小产，肾精肝血耗损已久，髓海血海亏虚日深、《灵枢，海论》篇云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。《素问，至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。今患者之见证，全属肝肾阴虚，肾水不足，水不涵木之象。值此水亏木旺之际，自应念及“乙癸同源”，重填元阴肾精，庶乎水得受益，木得所养，虚风以熄。处方用景岳左归丸加味重填其下，参人石决明介类潜阳，磁石重镇，知母滋阴降火，钩藤平肝熄风，全方主以填下治本，辅以制上治标。复诊更加紫河车血肉有情之品，以冀早日恢复本元。三诊时以龟鹿二仙胶易玄武版，乃于阳中求阴，意在阳生阴长。
[例3]李某某，女，53岁。1999年2月26日诊。卅载讲坛，心神长损；三回半产，肾精久耗。朱丹溪氏云：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”。今心肾两伤，水升不及，火降不能，心肾由此不交，水火无以既济，此多年来寤多寐少，交睫则乱梦纷纭，心悸、眩晕、健忘、腰酸、带下诸证之所由来也。客冬起始，又见舌腭糜碎，食入痛甚，口燥咽干。舌尖红、苔薄白，脉细数，迭进银翘散、泻心汤、导赤散诸方，历时两月余而罔效。非药石之欠灵也，乃治法之未当耳!盖舌虽为心之苗，而多年来心肾不交，水火不济，心火之暴亢，实由肾水之枯竭。尤在泾氏有云：“欲阳之降，必滋其阴，徒恃清凉无益也”。况年逾“七七”，肾气久衰，《内经》有“病在上，取之下”之治则，当遵之。处方：熟地黄（砂仁3g拌）、怀山药各15g，建泽泻、山萸肉、怀牛膝、竹叶各10g，粉丹皮6g，朱茯苓30g，川雅连3g．上油桂1.5g。3剂。3月1日复诊，前投六味地黄汤“壮水之主，以制阳光”：交泰丸降心火，摄浮阳，使心肾既济，复入牛膝引火下行，竹叶清心，药后口舌糜痛已减什三，夜稍能寐，药既应手，末便更章，前方加黑玄参10g。连服5剂后，口舌之疾即愈。
分析：《慎斋遗书》指出：“心肾相交，全凭升降……肾属水，水性润下，如何而行？盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至于心，则生心中之火；心属火，火性炎上，如何而降？盖因火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾，则生肾中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也”。反之，肾水亏虚，不能上济于心，以汲引心火下降，则心肾不交，水火不济，则心火上亢，于是在上则显示头面部七窍病变，在内则发生少寐、心悸诸证，予上病下取法，滋其不足之水，敛其上浮之火，终致水升火降，心肾相交，水火既济而病瘥。
[例4]朱某某，男，32岁。2000年3月23日诊。4日来呕吐泛恶，不思进食，强纳之则呕吐益甚，脘腹胀满，按之痛，往昔大便干结，今又六日来临圊矣，脉弦有力，舌苔厚腻、中心黄。热积胃肠，不得下泄而反上逆使然也。仿上病下取法，用仲师方。处方：生大黄（后下）、枳实片、上广皮、姜竹茹各10g，粉甘草、川厚朴、川雅连（姜汁炒）各5g，元明粉（冲人）6g。2剂。3月25日复诊，今晨已得大便，量甚多，便后即进食，未呕吐，皖腹胀满大减。药既应手，再以退为进。前方去元明粉，加砂仁壳3g。2剂。病愈。
分析：由于呕吐能使胃中浊物及时排出，有利于病情好转，因此在一般情况下，呕吐不宜用下法。《金匮要略，呕吐哕下利》篇云：“病人欲吐者，不可下之”，尤在泾云：“若遽下之，病气必与药气相争，而正乃蒙其祸矣．否则，里虚邪入。病气转深，或痞或利，未可知也”。但是呕吐也常因上下升降失常所致。以本例见证而论，其在上之呕吐所以不止，实因在下之热积不通，下既不通，必然上逆，此时通其腑气，正所以折其上逆之威。这一点《金匮要略，呕吐哕下利》篇中亦曾指出：“食已即吐者，大黄甘草汤主之”。本例进食则呕吐增剧，正合仲圣所言，于是以大黄甘草汤合大承气加味，药证相合，两服而痊。
22 下病上取
《素问·五常政大论》云：“病在下，取之上”，这是下病上取法的出处。它的涵义与上病下取法同。本法的适应证，有因肺失清肃，无以通调水道而形成的癃闭或热盛肺燥，不能行水的癃闭，以及因心移热于小肠而引起的淋证。
关于癃闭：《素问，宣明五气篇》云：“膀胱不利为癃”，《素问，标本病传论》云：“膀胱病，小便闭”，可见癃闭证的病位在膀胱。《素问，灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，气化则能出焉”。后世医者以五苓散治癃闭，其目的即在于化膀胱之气，谈渗利水。但州都之气化，又仰仗于主一身之气的肺。且肺为水之上源，肺气和利，则能“通调水道，下输膀胱”，一旦肺气壅阻，清肃之权失司，金令不及州都，则不能通调水道，这又是形成癃闭的主因之一。治法方面，《证治汇补．癃闭》篇云：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主”。此乃下病上取法的具体运用--除去产生肺气壅滞的病因。癃闭理肺的治法，包括温肺、清肺、升降肺气等以浚水之上源，俾水道通利而癃闭得开。
关于淋证：《金匮要略，五脏风寒积聚病》篇云：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。《诸病源候论，淋病诸侯》也指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。因而历代医学家，或用知柏地黄汤泻水脏火，或用八正散、五淋散清水腑热。然而这些卓有成效的常法，有时也不一定奏功，须用下病上取的变法。如《丹溪心法·淋》篇云：“大凡小肠有气则小便胀，小肠有血则小便涩，小肠有热则小便痛”。继之朱氏又指出了此证的治则：“执剂之法，并用流行滞气，疏利小便，清解邪热，至于调平心火，又三者之纲领焉。心清则小便利，心平则血不妄行”，泻心一法，使淋证的治法更臻完备。
此外，下病上取法还可用于因肺痹而肺气失宣导致的大便干结或下利。其理论依据为肺与大肠相表里，治肺即所以治大肠，前贤叶天士氏用此法颇为得心应手。
[例1]卢某某，男，45岁。1979年11月9日诊。咳喘宿疾五载，旬前秋行冬令，气候骤寒，以致旧恙又起，咳嗽痰白而稀，喉中嗘吼有声，张口抬肩，入夜端坐倚息，身无热而形寒，腹虽饥而厌食。自前夜起，突然小便不通，少腹膨胀，呻吟不已。脉浮滑，舌淡红、苔白。证属肺有伏寒，因感而发，清肃失职，不克通调水道，此癃闭之所由作也。此证先发咳喘而后癃闭，肺气不利，气化不及州都，实乃致癃之因。当为温肺寒，宣肺气，方用三拗汤加味。处方：炙麻黄、光杏仁（打碎）、黑苏子（杵），玉桔梗、紫菀茸、香橼皮各9g．粉甘草、薄橘红各3g，信前胡6g。1剂。翌日复诊时，病员欣然云，服药后2小时小便即通，前方加大有芪15g，北五味子（杵）3g。3剂后，咳喘亦缓解。
分析：本例之治，似应以浚癃通闭为急务，乃观方中药物，均属隔二之泊，乍看似有欠周到之处。实质是患者原病咳喘，继发癃闭，咳喘在先，癃闭在后。之所以新增尿闭，其病机显然是肺气壅阻，清肃之令不行，无以“通调水道，下输膀胱”，于是‘膀胱不利为癃”。本例起因于寒邪袭肺，肺气升降失司，以致上为咳喘，下成癃闭，其在下之病，缘由实在于上，应取之于上，因而以三拗汤温肺，桔梗、紫菀以升肺，苏子、前胡以降肺，药后肺气和利，升降如常，于是复司“通调水道，下输膀胱”之职而小便通利。为防癃闭复发计，亦为咳喘六载，久病必虚，邪气易凄计，复诊加入黄芪补肺气，以免寒邪再度袭肺。
（例2）杨某某，女，47岁，1977年1月27日诊。旬前患冬温犯肺，目下热已退，咳亦停，惟前此热伏太阴，温邪未得尽透，以致肺津亏耗，肺气不利，肃降无权，气不化水，遂令水道不通。近三日来，小溲初则滴沥而下，继则点滴俱无，少腹膨胀，呼吸短促，咽干口渴，但饮水量少。脉浮数，舌边尖红、苔薄黄。此证溲闭为标，肺热为本，虽云急则宜治标，然源堵流方塞，欲流之长，必清其源，故欲小便通利，须去其所以阻气化者，仿李东垣清肺饮意立方。处方：淡黄芩、白前各6g，桑白皮、大麦冬、生山栀、玉桔梗、地骨皮各9g，赤茯苓15g，淡竹叶20片。1剂。次日复诊，小溲已得畅行，腹胀全消，它恙亦大有转机。原方去山栀，加北沙参9g，续服2剂而瘥。
分析：本例果真冬温已瘥，在身热咳止之后，理应呼吸平和，今反呼吸短促，显系肺热内壅，气上逆而不降，以致呼吸不利而短促；它若咽干口渴，脉致舌红诸象，也都意味着郁热未解，法当清肺。方用东垣清肺饮出入，目的在于清泄肺热，滋养化源，辅以通利，药后肺热清，水源活，水道因之通调，膀胱得以气化，于是小溲通利，诸恙亦随之消失。本刨与前案同属癃闭，同时采用下病上取法。但前案用温肺法，本例用清肺法，所用方药也各别，是乃同中有异处。
[例3]孔某某，女，31岁。1999年8月12月诊。五载前患复发性口腔溃疡，常作于夏秋两季。两月前口舌又见糜碎灼痛，经治后仍时愈时发。平昔小溲短赤，近五日来小溲不畅，色赤似血，且溺孔灼痛难忍。加之心中烦热，口干且苦，夜寐不安，大便干结，舌左畔及下唇左内侧有黄豆大溃疡三处。脉弦数，舌红少津、苔薄黄、近舌根部黄腻。证属口疮引发淋证。法当清心经之热，泻小肠之火，导赤散主之，泻心汤亦主之。处方：生地黄15g，细木通、小蓟、竹叶、大麦冬各10g，川雅连、淡黄芩各5g，赤茯苓15g，西琥珀（研极细末，吞服）、生甘草各3g。3剂，8月15日复诊，溺孔灼痛已止，溲色转淡，舌疮亦有好转，夜寐渐安，惟三日来大便仅一行，且仍干结，前方加制大黄6g。3剂。此后小溲一若常人，是淋证已瘥，口疮亦逐步痊愈。
分析：本例口舌疮生于上，淋痛病起于下，口疮五载，淋痛五日；口疮发在前，淋痛继其后，可见病发小肠之淋为标，证起心主之火为本。心为火脏，小肠为火腑，两者互为表里：方选导赤散合泻心汤加味，最终达到“引热同归小便中”，便丙丁二火由溺窍外出，此下病上取之一格。由心移热于小肠而成的淋证，我的诊断依据是：①有口糜舌疮、心烦的见证；②有小溲色黃赤而短数，或见血，溺孔疼痛，甚则如灼如刺，其痛每发生或加剧于解小便之际；③舌红或舌尖红，苔薄黄或黄糙，脉数有力。此三组见证中又以口糜舌疮、舌红、小溲赤痛，或见少量血尿为主要诊断标准。
收稿曰期 2000-09-06
