变法实践录(续八) 

16　补血以丽气

　　证属气虚，投以甘温益气之品后，其效如桴鼓者固在意中，设或益气而气虚见证无明显改善时，可同时参以补血。当施用气血双补法后，其疗效又迅速提高。其中机理，当不外《张氏医通．诸知门．咯血》条所云：“盖气与血，两相维系，气不得血，则散而无流；血不得气，则凝而不流”。张氏的意思是说，气血相互资生并完成运行的生理功能；如气不得血则散，而补血意在丽气，气有所归，则能司脏腑经络之职而精神乃治。
　　补血以丽气的治法，尤其适用于失血引起的气虚疾患，如新产后癃闭、久痢下血后脱肛等。但补血以丽气的治法，是以扶气为主，而以补血为辅，不能以补血为主而本末倒置。它的适应症除主证外，尚有神情疲惫，倦怠乏力，少气懒言，劳则气短，面色醫白无华，脉虚缓，舌淡苔白等气虚症状伴见。至于补血药的选择，我从补中益气汤和当归补血汤中得到启发而常选用一味当归。由于当归药用部分有头、身、尾以及全当归之别而功效各异，《药品化义》指出：“当归身养血中守”，故作补血用时，宜取当归身。
　　〔例1〕余某某，男，66岁。1994年12月9日诊。血痢伊始，日必十数行，迭经医治2月余，血冻已止，大便日仅二行，质尚溏，尤所苦者，每临圊后必脱肛不收，面色萎黄，神情疲惫，少气懒言，不饥少纳。舌正红，脉濡细。中气不足，清阳下陷之象也，与东垣方，仿升阳益胃汤出入。处方：炙绵芪、煨白芍各12g，潞党参、赤茯苓各15g，炒白术、怀山药、建泽泻各10g，羌独活各6g，关防风、柴胡、炙甘草各3g。7剂后复诊，神情稍振，惟依然脱肛不收，得毋为气无所附耶?再与补中益气汤以觇动静。处方：炙绵芪、潞党参各20g，冬白术、怀山药、当归身、赤茯苓、煨葛根各10g，上广皮6g，炙升麻、炒柴胡各5g，炙甘草3g。7剂。三诊时大便已成形，日一行，虽有脱肛，已能自收，复诊方续服7剂。另用五倍子140g，每日20g，煎汤坐浴。此后未再脱肛。
　　分析：升阳益胃汤与补中益气汤同为李东垣氏所创的方剂，两方中均有人参、黄芪、白术、甘草等补益中气药，故同治中气虚弱证候。不同的是，升阳益胃汤的药物组成中有祛风胜湿药，而补中益气汤中却用了补血的当归。本例气虚见证固显，而年逾六旬，阴血亏虚亦在意中；且前此患血痢2月余，阴血焉得不虚?气与血本相互依存，血虚则气无所附，故单用升阳益胃侧重补气而疗效不彰。复诊时补气的治疗大法未变，仅改用含补血以丽气的补中益气汤即逐渐生效，于此可见选方遣药的重要性。

17　逆流挽舟

　　逆流挽舟法是用发散药治疗痢疾的一种方法，为喻嘉言氏所创，其代表方剂为人参败毒散。乍一看来，用败毒散治痢，似有南辕北辙、风马牛不相及之感。然病分表里，治有先后，若为表里同病者，亦应权衡其轻重缓急。在《伤寒论》及《金匮要略》中，早有“急当救里”，“急当救表”的记载。这是说，表里同病时，若表证急者，当先救表；若里证急者，当先救里。总之，要抓住主要矛盾先行解决。就一般常法而论，表里同病，初起者当以解表为先，以防邪入里。即便邪已入里，表证全无，前人尚有外托一法。《外感温热篇》中“入营犹可透热转气”一语，即是此意。喻嘉言氏洞悉外托奥义，并且推而广之，由此及彼，以治外感风寒湿邪的败毒散方，转用其治下痢有表证者，即用本方仍使邪由里出表，犹之在逆流中挽船上行，而冠以“逆流挽舟”之名，临床用之颇见效验。
　　前人治痢，早有将“禁发汗”列为治痢“五禁”之一，“忌发表”列为治痢“四忌”之一。逆流挽舟法用发表剂为代表方，是否属禁忌之列，尚可作一探讨。《丹溪心法．痢疾》门云：“皆由肠胃日受饮食之积余不尽行，留滞于内，湿蒸热瘀，郁结日深，伏而不作，时逢炎暑……又调摄失宜，夏感酷热之毒，至秋阳气始收，火气下降，蒸发蓄积，而滞下之证作矣”。朱氏是说，痢疾是由饮食积滞与湿热胶结而成，其病位在肠府，因而当属里证，治法宜遵“五禁”、“四忌”。这是一方面。另一方面，感受外邪，触发肠中积滞而成痢者，并非罕见，此一类型的痢疾，多表里证俱见，此刻若只清里而不治表，是为当表失表，必致表邪为陷而出现变证。唯有遵照喻氏指示：“必从汗先解其外，后调其内，首用辛凉以解表，次用苦寒以清其里，一二剂愈矣。失于表者，外邪但从里出，不死不休，故虽百里之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之外，则死证可活，危证可安”。可见痢疾有表证者，不仅不忌发表，而且治当发表，如此可收表解里和之效。如表解后而里尚未和者，再治其里，这也是《素问．至真要大论》“从外之内者，治其外……从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内”的治疗大法。
　　逆流挽舟法的运用，必须在腹痛下痢的同时，又具有恶寒发热、无汗、周身酸痛、头重、口不甚渴、脉浮、舌正红而苔薄白等见症为辨证依据。若下痢而不恶寒，但发热、口渴欲饮、舌红、脉数者，用之则劫灼津液而成坏病。此外，败毒散中之人参，对于老年或幼年且体质虚弱者，可酌用之扶正以祛邪，若青壮年则宜去之，以免恋邪。
　　〔例1〕唐某某，男，27岁。1996年9月7日诊。昨晨冒雨感寒，入暮突然恶寒发热(体温39.2℃)，无汗，头痛甚于前额，周身酸痛，口中和，不欲饮，谷食不思，腹痛阵作，下痢黄白冻腻，迄已七八行，里急后重。舌苔白滑而腻，脉浮紧。证方一日，风寒湿邪入里，触动肠中积滞而成痢，法当辛散解外，辅以和中，宗逆流挽舟法，仿败毒散增损。处方：柴胡、前胡、荆芥各5g，羌活、独活、粉葛根、玉桔梗、江枳壳、川芎各10g，赤茯苓20g，煨木香6g，西砂仁(后入)4g。2剂后复诊，寒热悉退(体温36.7℃)，头身诸痛亦瘥，今日临圊一行，大便渐成形，冻腻全无，腹痛未作，里急后重若失。予香连丸30g，每日3次，每次5g，药尽病愈。
　　分析：患者发病急骤，表里证俱见，而尤以表证为急，根据表急救表的治则，用败毒散出入，并加荆芥、葛根，重以发表，务使外袭之邪，仍得从外而解；参入木香、砂仁，一则和中以安内，一则调气以除后重。药仅2服，即达表解里和之目的。这里值得提一下的是用桔梗治疗痢疾的问题。《药性本草》称桔梗能“治下痢”，《本草思辨录》也指出：“桔梗治痢疾腹痛，是治肺气之郁于大肠”。由于桔梗具有辛散表邪的作用，又能凭其舟楫上浮之性，开提肺气，以解肺与大肠之气机郁滞，肺气宣肃，则大肠能尽其“传导之官”的职责，使肠中积滞得以排出而下痢可止。
　　〔例2〕李某某，男，44岁。1998年7月30日诊。平昔食饮不节，复加纳凉太过，内有积滞，外感时邪，以致微寒发热(体温39.5℃)，微汗，头晕疼，首如裹，胸脘痞满，恶心呕吐，口干不欲饮，不饥少纳，腹痛阵作，滞下赤白冻腻，日十数行，里急后重。舌苔白腻、根部黄腻，脉濡数。证属暑湿外束，湿热内阻，已经11日，外犹未解，当先解其外，以防内陷之变，仿藿香正气散合香连丸出入。处方：广藿梗、苏叶、陈香薷、香白芷各10g，制半夏、水炒柴胡、煨木香各6g，赤茯苓20g，川雅连、川厚朴、西砂仁(后下)各3g，赤白扁豆花各2串。2剂后复诊，寒热悉退(体温36.8℃)，头疼已止，呕恶未作，未始不为佳兆，无如腹痛尚在，滞下冻腻依旧，是肠腑湿热积滞内踞，表虽解而里未和也。再清其里，仿芍药汤意立方。处方：赤芍、白芍、淡黄芩、煨葛根、全当归各10g，川雅连、西砂仁(后入)各4g，生大黄(后入)、花槟榔、煨木香各6g，神曲15g，赤白扁豆花各2串。3剂后腹痛已止，大便日一二行，且成形，无冻腻，仅稍觉后重而已。处方：冬白术10g，煨木香6g，西砂仁(后入)、川雅连各4g，焦楂曲各15g，炙荷蒂3枚。续服2剂而愈。
　　分析：我地区沿江，夏秋雨水较多，因而暑湿泛滥，下痢表里同病的患者，常见此型。在一般情况下，处理时投藿香正气散一二剂即愈。本例下痢虽经治疗，然当表失表，以致迁延11日而表证尚在，幸在壮年，邪未内陷，于是毅然发表。在热退身凉的同时，腹痛滞下、赤白冻腻见证仍未见好转，考虑肠府积滞未得下达，于是用芍药汤以清肠胃、调气血，先后分表里两段论治。
　　〔例3〕韩某某，男，51岁。1998年8月26日诊。连日露宿，日昨始则微寒，继之发热(体温39.4℃)，无汗，头疼，周身不适，咳嗽咯痰欠爽，咽喉疼痛，口喝欲饮，入暮腹痛，滞下赤白冻腻，白多于赤，一夜六七行，里急后重。舌畔偏红、苔薄黄而近根腻，脉浮数。证属下痢，而表证尤急，当重以解外，先与银翘散救表。处方：净连翘、金银花、神曲各15g，荆芥穗5g，广藿梗、苏薄荷、玉桔梗、香豆豉、炒牛蒡子各10g，六一散(布包)20g，煨木香6g，鲜荷叶半张。3剂2日内服完，复诊身热悉退，喉痛、咳嗽已减什八，大便仅二行，冻腻若失。处方：香连丸30g，每日3次，每次5g；另竹叶10g，鲜荷叶半张，煎汤送服。
　　分析：用辛温发表治痢是逆流挽舟法，用辛凉解表治痢亦是逆流挽舟法。在《医门法律．痢疾》门中，喻氏就曾明言：“必从汗先解其外，后调其内，首用辛凉以解其表”。印证本例，颇具指导意义。患者先是外感，时邪袭入肺卫，肺与大肠相表里，肺中邪热下迫大肠，与肠中积滞互结而成痢。表里同病而表证尤重于里证，故予辛凉平剂银翘散，以解卫表之邪且清肺热，使肺热不再下移大肠而达表解里和之目的。