变法实践录(续七) 

14　阳中求阴

　　阴虚者养阴，以及阴虽虚而阳弱见证不显者，只滋其阴，不予补阳，此乃常法。然而《内经》中早有阴阳互根之说，亦即“阳根于阴，阴根于阳。”治阴伤证者，若单纯养阴而不及阳，不仅“孤阴不生”，且常服阴柔之品，难免有伤中之变。因此，阴虚者当以养阴为主，同时也要辅以补阳，所谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。张景岳氏深知这一生化关系的重要性，在提出补阴者“必于阳中求阴”外，又创制了左归丸，在用大队熟地黄、山茱萸、枸杞、龟版胶、山药、牛膝补肾滋阴的基础上，再辅以鹿角胶和菟丝子补阳，做到寓刚于柔，生化有源，以达“阴平阳秘”之境地。
 　　临床体会，阴虚之初，可以不必顾阳。但阴虚日久不复，只要面不红，颧不赤，舌不绛，舌体不干瘪，口不苦，虽渴而不欲饮，或饮水无多，大便不燥结，脉不甚数；如为肝阴虚者，无火旺头痛、目涩痛；心阴虚者，无舌糜碎；肺阴虚者，无痰中夹血、痰少而粘或咳呛少痰；肾阴虚者，无骨蒸潮热、阳强、梦遗者。于滋阴方中，参以扶阳之品，可收事半功倍之效。阳中求阴的治法，尤其适用于久久滋阴而迟迟难以康复者。
 　　〔例〕沈某某，女，23岁。1997年5月7日诊。七载前患流行性脑脊髓膜炎，经治后壮热即退，神识亦清，惟仍呼头痛，甚于前额、右颞及脑后之分，至深秋后，头痛始渐止。近七年来，每届春分季节头痛即作，入夏则痛势增剧，秋分后痛势渐缓，入冬后头痛暂停。其痛也，起于辰巳之际，其势隐隐，午刻则痛增而胀，日哺后其痛即缓。眩晕耳鸣，两目干涩，口干不多饮，夜寐欠安，腰府酸楚，大便干结，小溲色黄，月经量多，经期头痛尤甚。脉虚数，舌偏红不燥、质胖嫩边有齿痕、苔薄白。迭进杞菊地黄丸、二至丸、天麻钩藤饮等，虽能使头痛轻减，但不能根治。余接诊后，既认定肝肾阴伤，虚风上扰的病机，又考虑到有舌体胖嫩、舌畔齿痕等阴虚及阳之象，采用寓阳于阴，“于阳中求阴”法，改用左归丸加味。处方：生地黄、熟地黄(砂仁3g拌)、石决明、川芎各15g，山萸肉、甘枸杞、菟丝子、怀牛膝、桑叶、菊花、嫩钩藤各10g，怀山药、龟鹿二仙胶(炖化冲入)各12g。5剂。5月12日复诊：服前方颇合病机，头痛仅在右颞一处，且痛势十去其六，夜寐亦安，前方去山药，加煅磁石30g。5剂。三诊时头痛已止，它恙亦相继轻减，复诊方续服10剂。四诊时除偶有耳鸣、稍觉腰酸外，余无不适，于复诊方中加制首乌、FC5A豆衣、明天麻、川断肉制成丸剂服，并嘱明年初春复诊。1998年2月27日诊。自述1997年服汤药后，不仅较往年提前4个月停止头痛，且迄今未发，一切已若常人。仍用四诊时丸方作预防用。1999年春再服前丸方，头痛均未发作。2000年停服丸方，症情稳定。
 　　分析：以养阴派著称的朱震亨氏，于《丹溪心法》头痛门中，将头痛在性质上分为痰、火、感冒、风热、气虚、血虚、气血俱虚诸型，部位上又分为正偏、六经诸型，没有明确地标立阴虚头痛。朱氏立论，对后世影响很大。尽管明代张介宾氏于《景岳全书》中有“阴虚头痛”的记载，而同时代龚廷贤氏的《万病回春》及清代程钟龄氏的《医学心悟》、张璐的《张氏医通》，以至集体创作的《医宗金鉴》诸书，论述基本上脱胎于《丹溪心法》。然而临床上的头痛病例，属阴虚者并不少见。本例头痛起于春温之后，而温为阳邪，最易伤阴，此其一。其二，发病季节为起于春，剧于夏，缓于秋，止于冬。发作时间为起于辰，剧于午，缓于酉。这类春夏剧、秋冬瘥，白昼剧、暮夜瘥的特点，乃阴伤的明证。因为春夏属阳、秋冬属阴，昼为阳、夜为阴。病阴虚者，理应遇阴则安，逢阳则甚。所以《景岳全书.传忠录》云：“考之《中藏经》曰：阳病则旦静，阴病则夜宁。阳虚则暮乱，阴虚则朝争……阴虚喜阴助，所以朝重而暮轻”。此说甚是。其三，有目干涩、耳鸣、腰酸、便干，以及虚数之脉、偏红之舌等见症，阴虚头痛的诊断可以成立。问题是数年来迭进滋阴熄风之品虽能获效，但不能制止复发。余从舌体胖嫩及舌畔有齿痕等辨证上考虑到此乃阴虚及阳之象，改用左归丸为基本方于阳中求阴，且方中龟鹿二仙胶为血肉有情之品，切合症情，亦为有效因素之一。
 　　附记：先父华国公曾云：“入之有生，唯阴阳二气调和而已矣”。“就实证而言，此盛则彼衰，故‘阴胜则阳病，阳胜则阴病’。就虚证而言，往往阳病及阴，阴病及阳。实证治法，阴胜者消阴扶阳，投四逆汤；阳胜者抑阳毓阴，与玉女煎。虚证治法，阳弱者温阳顾阴，肾气丸、右归饮可供选用；阴伤者滋阴和阳，左归丸、生脉散随证施治”。其含意是：证无分虚实，均以调和阴阳二气为前提。不同的是，实证宜一抑一扬，并以消阴、抑阳为主，以扶阳、毓阴为辅；虚证则阴阳两补，于阴中求阳、于阳中求阴。上述治病须调阴阳二气的思想，尤其对较复杂、疑难疾患，与夫危重急证等更为适用。现将42年前与先父讨论一肾炎患者病情的谈话录之于后，以资佐证。1958年，余任教于河北中医学院，暑假回乡探亲时，曾治一高血压型肾炎病员，自思辨证尚称妥贴，而所拟治法与选用方药亦无不当之处。奈何迭投杞菊地黄、知柏地黄等方，以及牡蛎、女贞子、夏枯草、山栀、钩藤等滋阴潜阳凉肝诸药，连进20余剂，结果始效而终不效。当时也曾思及张景岳关于“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之论，无如患者脉象虚数，舌质红绛而苔净，面唇色红，且长期大便干结，小便色黄，更有甚者，月必梦遗7～8次，全无半点肢清、便溏等见证，似此补阳药焉能出手?遂于先父病榻前求教。先父云：“舌燥否?”我答以尚未。先父继云：“舌畔有些微齿印否?”我仍答以亦未。先父又云：“小溲频数否?”我答以果然。先父云：“此肾阳亏虚之萌也。患者年甫弱冠，正阳气方张之际，与老年阳衰者不同；前此偏投滋腻填补，其如氤氲弥漫，离照被隐，阳不用事何!《内经》有‘阳生阴长’之义，须知阳以阴为根，阴以阳而生。若一味滋阴，则孤阴不生。此刻若参养阳之品，事必可为。然鹿茸辈峻补非宜，桂附大热更欠稳妥，还以平补为是，可用景岳左归饮重加补骨脂，寓扶阳于养阴之中，意在阳中求阴”。后遵此意立方，续服10余剂而诸症日隐。世人皆好滋阴而不顾及其阳，善乎杨泰基氏之说曰：“试观大易，以阳刚喻君子，以阴柔喻小人，若使阴道长则阳道消，何以辅相裁成，跻斯人共登寿域?以方位论，五谷利在东南；以岁时论，百卉敷荣春夏。由此推之，天包乎地，气先于血，元阳实生生之本，亟宜保护”(《吴医汇讲》)。诚哉斯言!

15　补气以生血

　　血虚者补血，是临床上一定不易之法。但也有用上法治疗欠效甚至失灵者。若增补气药于养血方中，以治久病伤及精血；或思虚过度，耗伤心血；或失血过多，或妇女崩漏血虚以作“复旧”之用，往往事半功倍。李东垣云：“血不自生，须得生阳气之药，血自旺矣”。于此可见，“气药有生血之功”。当归补血汤中，黄芪量五倍于当归，乃寓“阳生阴长”之意，决非无谓之举。又如失血过多而致血脱者，本着“有形之血不能速生，无形之气所当亟固”的论点，医者亦常不理血而理气，用独参汤浓煎频服，常能转危为安。
 　　血虚患者尚未出现气虚见证时，在处方中可加一味用以治“虚劳诸不足”的山药，取其既滋脾阴，又扶脾气。因中气健旺才能“取汁变化而赤”，扶脾气正所以益血之源。对于已出现气虚见证者，除山药外，还须加“健脾运而不燥，滋胃阴而不湿”、“鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊”的党参，意在加强健中气的作用。此外，号称“为补气诸药之冠”的黄芪，也是这类常用药之一。因为黄芪之功，在于补中州以资脾肺，资脾乃助长其气血生化之源，资肺使肺能主一身之气，肺气旺则余脏之气皆旺而血得再生。若气血双亏者，则当分清其虚在何脏而分别选方遣药，如八珍、归脾等可供选用。
 　　补气以生血法，可选四君子汤、保元汤、当归补血汤为代表方，适用于血虚证候用补血法而鲜效，证见面色萎黄无华，头目眩晕，心悸怔忡，神情疲惫，肢体困乏无力者。
 　　〔例1〕马某某，男，63岁。1993年3月9日诊。类中两月，神志虽清，而偏右手不能握，足不能步，瘫软无力，抚之欠温，已成半身不遂之象。迭进主以养血活血、辅以祛痰通络之剂，虽有小效，终不能起沉疴。审得左肢亦麻木，舌淡苔薄白，脉濡细。此证已经血病及气，病废之肢，无血固不得濡养而难以恢复，而少气则无以温煦而血亦难以再生。治宜补气以生血作治本之计，方用四君子汤合补阳还五汤出入。处方：潞党参20g，冬白术、全当归、赤芍、白芍、淡苁蓉、炙地龙各10g，云茯苓、生黄芪各30g，熟地黄15g，红花3g。15剂。药后复诊，右肢逐渐有力，扶杖能蹒跚行走数步，左肢麻木亦渐轻减，前方去红花，加炙山甲片5g。15剂。此后症情日有起色，三诊加怀牛膝10g。续服15剂，即逐步恢复如常人。
 　　分析：中风半身不遂患者，其病机多为本虚标实，尤以本虚为主的虚实夹杂证。本例的治疗，初起一味养血活血，治血而不及气，以致疗效不显。《景岳全书.非风.论治血气》篇云：“夫血非气不行，气非血不化。凡血中无气，则病为纵缓废弛；气中无血，则病为抽掣拘挛。何也?盖气主动，无气则不能动，不能动则不能举矣……故筋缓者，当责之无气”。今患者半身不遂，乃属张氏所述“纵缓废弛”，为“血中无气”。据此，治疗时采用四君子汤甘温益气，补阳还五汤重用黄芪补气活血化瘀，熟地养血，守方续服一月有半，患肢既得血之濡养，又得气之温煦，正胜邪却，瘀化络通，气血运行恢复而愈。
 　　〔例2〕倪某某，女，30岁。1992年12月13日诊。小产者再，阴血潜伤。客岁大产后亡血，尔后汛水始则错后半月至两旬，量少色淡，今竟经停五月余，形体羸瘦，面色萎黄，神疲乏力，头目眩晕，心悸怔忡，夜寐欠安，多梦，胃纳不馨。脉沉细无力，舌淡、边有齿痕、苔薄白。证属血枯经闭，由气血亏损所致，遵损者益之之意立方。处方：潞党参、生黄芪、云茯苓各20g，冬白术、菟丝子各10g，怀山药12g，熟地黄(砂仁3g拌)15g，当归身、川芎各6g，龙眼肉5枚。15剂。药毕复诊，胃纳渐增，夜寐亦安，神情日振，它恙亦均好转，昨晨汛水已潮，量亦增，色鲜，前方加清阿胶(溶化冲入)10g，党参、黄芪各加至25g。15剂。此后用复诊方制成丸剂续服，以巩固疗效。至1993年4月停药，病告痊愈。
 　　分析：本例患者由产后大失血，血海空虚，冲任损伤而致闭经。结合脉证判断，当属血虚经闭。《景岳全书.妇人规.血枯经闭》文中说：“一切无胀无痛，无阻无隔，而经有久不至者，即无非血枯经闭之候。欲其不枯，无如营养；欲以通之，无如充之。但使雪消则春水自来，血盈则经脉自至。源泉混混，又孰有能阻之者”。这是说，用养血法治血虚经闭，是正本清源之计。考虑到气与血原本浑然一体，相互依存，且气药有生血之功，补气的目的仍在于补血。再者，本例已有血病及气的见证，因而补气以生血的治法更须采纳，于是用气血双补法，方选八珍汤，并参入黄芪，又成当归补血汤意。由于药证相对，疗效比较满意。