变法实践录(续四)
8　补火生土

　　按五行学说的相生规律，火能生土，土赖火旺。由于火有坎离之分，土有戊己之别，坎火生己土，离火生戊土。肾属坎，脾属己，心属离，胃属戊；坎(肾)离(心)为阳气之根，亦是戊(胃)己(脾)阳气之源。前贤譬喻脾胃为釜，命火为薪，薪燃釜热，水谷始得以腐熟，精微方有以化生。反之，先天火衰，则诚如《类经附翼。求正录。真阴论》所说的那样：“火衰其本，则阳虚之证叠出”。而坎(肾)离(心)与戊(胃)己(脾)之间的相生关系尤为突出。对此，李士材更具体地指出：肾“虽属水脏而真阳寓焉，少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦、腐熟水谷乎?”脾胃属土，主运化水谷，尤赖肾阳之温煦，若肾阳不足，则脾阳无所依而病变。于此可见，补火生土，是以五行相生的理论，选用壮肾阳的药物以温运脾阳的一种治疗方法。它适用于中土病变日久，有神情疲惫，四肢懈堕，四末欠温，胃呆少纳，肠鸣腹痛，大便溏泄，脉象沉迟无力，舌淡而胖、边有齿痕，苔白而润等脾胃虚寒的证候；尤其对已多次用温运脾阳而鲜效的疾患，舍补命火不为功。临床上可选用右归丸、四神丸等方剂，以温水燥土，回阳祛寒，确有事半功倍的良好效果。
 　　［例］董某某，女，35岁。1997年3月5日诊：肾气不充，二九而地道始通，癸水三四月始一潮，色或淡或黯，量少，仅及常人十之二三，不足两日即净，似此血海空虚，孕机甚少，无怪其结騩十一载而犹未孕也。阿姑弄孙心切，不得不斟酌者再。细审是证，经之迟缘于血虚，血不足来自脾弱，中土亏实因火微。不尔，何以便溏甚则飧泄，初由日一二行至刻下日四五行，历时十九载而不愈耶?询得胃呆少纳，脘有胀时，每进少量荤食，辄肠鸣腹痛增剧，大便日达七八行，且完谷不化。它若面黄色萎，神疲乏力，腰酸腿软，形寒怯冷，带下连绵不断，色白质稀无臭气，近年来自远房闱。脉沉细少力，舌淡红、苔薄白。诸症无一非脾土亏乏、命火不足之象，故迭进扶土之剂始效而终不效者，盖治未及火耳!仿隔一隔二之治，效补火生土之法，止泻在斯，调经亦在斯。处方：淡附片5g，上油桂、淡干姜各2g，鹿角霜、茅术、白术、菟丝子、当归身(酒炒)、山萸肉各10g，潞党参、焦山楂、焦神曲各15g，怀山药、熟地黄(砂仁3g拌)各12g。7剂。3月12日复诊；前仿右归丸合理中汤意立方，药后颇合病机，大便日仅二行，稍成形，腹痛肠鸣已减过半，形寒亦有起色，佳兆也，再益火以生土，作正本清源之计。前方去当归身，加川杜仲15g。7剂。另紫河车1具，焙干研极细末，胶囊装，每晚入睡前服6g，桂圆5枚煎汤送服。3月20日、3月27日三、四诊：大便已成形，日或间日一临圊，鲜有日二行者，惟茹荤则便次增多而质溏薄。三诊去菟丝子，加云茯苓20g。7剂。四诊去焦楂曲，加焦谷麦芽各10g。7剂。另紫河车1具，服法同前。3月30日，患者来云，四诊方刚服完第2剂，昨暮月水仅错后九日即潮，问如何处理。询知经色初起尚淡，今晨已转鲜，量亦较以往增多。嘱续服原方，另加全当归、京赤芍各10g，川芎6g于前方中，使成四物汤，意在活血。经期用此，寓因势利导之义。此后停汤药，仍以右归丸、理中丸合四物汤，加紫河车、巴戟肉、黄芪、清阿胶、制香附等制成丸剂内服。至1998年元旦后，因诸恙悉除，月水仅错后四至七日即潮，一切已若常人，遂停服丸药。同年9月怀孕，翌年5月育一女婴，产后母女均健康。
 　　分析：本例月经较之正常人晚潮4年，意味着肾气不充，先天不足，以致多年来历三四月始一行经。随着年龄的增长，汛期且有愈来愈迟的趋势。加之脾气有亏，运化失职，于是便溏多载，后天又伤，气血生化之源枯竭，冲任空虚，月经始终错后不复。患者虽经治疗，不仅养血和血调经无效，以后迭进香砂六君子汤、参苓白术散，乃至理中辈从脾论治，疗效亦不尽如人意。我接诊时，认为从其见症来看，用药针对中州确有必要，但张景岳氏指出：“凡脾泄久泄者，大都与前治脾弱之法不相远……且久泻无火，多因脾肾之虚寒也”。今患者不仅脾虚见证显然，即肾虚寒之腰酸腿软、怯冷、自远房闱等症状亦纷至沓来。治中既已不效，非峻补命门不可，于是用右归丸以益命火，理中汤以温脾阳，守方长服未及一月，而月经即一反数月始潮的多年惯例，仅错后九日即至，是乃穷本求源的不治之治。又，方中熟地黄用砂仁拌，以免甘味药泥膈滞中；当归用酒炒，以防滑肠。凡此种种，均为古代医家善用中药，避短就长、去弊兴利之经验。

9　培土生金

　　五行学说的相生规律为土生金，当土病不能生金，即肺病而脾虚无以资肺，肺脏不能复元时，用补脾土的药物治疗，借以调补中州，充实后天，于是中气足，气血旺，从而使肺脏受益的治法，称为“培土生金”法。《医宗必读》有关“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生”的论述，也是根据五行相生学说，以补脾为手段，而达到疗肺之目的。
 　　培土生金法的适应范围为肺脾同病患者，常使用于肺结核肺阴耗损、脾气亏虚，以及脾肺两脏脏气俱虚的老年慢性支气管炎。前者用培土生金法治疗时，一般病情已发展到中晚期。这时的症状，除原有劳热骨蒸，盗汗，咳嗽痰白，偶或痰带血丝，气短外，还有必要掌握下列症状和体征：①神情疲惫，胃纳不馨，食少；②腹有胀意，肠鸣，大便溏薄；③午后虽见颧红，但在多数情况下可见面色餓白；④口虽干甚则少津，但舌不红而淡；⑤脉象虚细或虚大无力。关于方剂的选择，以参苓白术散为宜。至于以往所用滋阴除蒸润肺等方药，可暂时停止服用，俟胃纳迭增，便溏停止后，再酌情考虑健脾气与养肺阴、除骨蒸兼顾。又如肺结核合并肺气肿，有久咳少痰，气短而喘，咽干，胃呆少纳，舌正红、苔薄白，脉濡细者，可用补肺汤，具有健脾补肺、止咳化痰之功效。后者证见咳嗽日久，痰色白而清稀，多泡沫，甚则无力咯吐痰涎，气短，动则咳剧而喘，面色萎黄，神情疲惫，怯冷，易汗出，脘腹痞满，胃纳欠馨，且多不饥少纳，食后腹膨似胀，大便溏薄，脉虚细，舌淡、边有齿痕，苔白或白腻，用异功散、六君子汤甘温益气，健脾化痰，作“隔一”之治。
 　　［例1］邵某某，男，68岁。1997年12月19日诊：咳嗽无分冬夏，易于外感，每触必发，如是者四载矣。今冬以来，咳嗽竟无宁日，晨暮之分益甚，痰清稀多沫，咯吐无力，胸脘痞满，气短似喘，语声低微，形寒怯冷，时易汗出，头目眩晕，面色萎黄，神情疲惫，下肢浮肿，胃纳欠馨，大便不实，日一二行。脉细弱，舌淡而润、苔薄白。证属痰饮，法当温运足太阴，参以治理手太阴。药用潞党参15g，生黄芪12g，天竺子6g，赤白茯苓各30g，川桂枝、薄橘红、粉甘草各3g，冬白术、法半夏、黑苏子(杵)各10g。5剂。12月24日复诊：前投六君子汤合苓桂术甘汤加味，颇合病机，咳嗽已减其半，下肢浮肿亦消什八，且渐思纳食矣。是斯方药，虽未离照当空，却也阴霾消散。温阳之效欤?培土使然耳!原方续进5剂。后以此方加防风，使成玉屏风散，以为益气固表，预防屡犯外感，制为丸剂常服。1998年入冬前，仍服此丸方，当年小寒节后，一度小发作，仍宗前法，予汤剂3服而愈。
 　　分析：人体维持正常水液代谢的过程是：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”(《素问。经脉别论》)。一旦脾病，则既不能完成“脾气散精，上归于肺”的生理功能，转为土不生金的病理之渐；另一方面，由于脾气亏虚，中阳不运，升降失常，清浊混淆，气不化水，于是湿聚而成水饮——痰饮。《金匮。痰饮咳嗽》篇云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。就本例而言，其见证符合《金匮》论痰饮条。其病机为痰饮停聚中州则胸脘痞满，饮邪射肺则咳嗽痰稀。可见咳痰虽应责之于肺，而其本实在于脾，所谓“肺为贮痰之器”，而“脾为生痰之源”。治病必求于本，诚如仲圣所言：“病痰饮者，当以温药和之”。本例用苓桂术甘汤健脾渗湿，温化痰饮。又《证治汇补。饮症》用药条云：“元气稍虚者，五饮汤；虚甚者，六君子汤”。本例四诊合参，脾虚见证颇为明显，因而遵李用粹氏用药法，予六君子汤甘温益气，培土生金，化湿祛痰。复入黄芪两补脾肺之气，使水道有序通调，水精得以四布。再参黑苏子降肺，天竺子敛肺，以作治标之计。幸而中的。
 　　［例2］戎某某，男，57岁。1989年3月1日诊：肺痨廿六载，作止无常，平昔或咳呛少痰，或咯吐清稀痰沫。诊见咳嗽频作，痰色白而粘，咯吐无力，声低息短，动则喘促，呼吸时胸胁牵痛，时汗出，恶风，形体羸瘦，神疲乏力，面色餓白，午后又见颧红，胃呆少纳，口干不多饮，大便不实。脉濡细，舌淡红、边有齿痕，苔薄白。证属虚损，脾肺两伤，法当兼顾。斯疾也，前贤有补肺汤一方，姑试服之。处方：红参(另煎冲入)6g，生黄芪、熟地黄(砂仁3g拌)各12g，怀山药、云茯苓各15g，大麦冬、紫苑茸、款冬花、玉桔梗各10g，北五味子(杵)3g。5剂。复诊时主诉，咳嗽虽未减而咯痰已渐爽，且稍思纳食，症情似有起色，前方加粉甘草3g，续服5剂。三诊时云，服前方本合病机，已能扶杖出门散步，因不胜春寒，以致昨暮突然寒热交作(体温38.8℃)，头疼，咳嗽转增。当即于初诊方中去麦冬、五味子，加荆芥3g，香豆豉10g，葱白3枚。2剂。药后寒热除，头痛止，咳嗽十去其四，气短亦有起色，胃纳迭增，且不恶风，此肺复肃降之职，脾能转输之兆也。再仿《十药神书》保真汤意立方。处方：红参(另煎冲入)、北五味子(杵)、粉甘草、橘络各3g，陈皮6g，生黄芪、熟地黄(砂仁2g拌)各12g，冬白术、大麦冬各10g，云茯苓15g，生姜3片，大红枣5枚。5剂。此后症情日有好转，咳嗽已减什八，食量亦趋正常，神情日振，可自理生活。以后即以此方加法半夏、川贝母等，制成丸剂经常服用，以巩固疗效。
 　　分析：本例经西医诊断为慢性纤维空洞型肺结核，双侧胸膜增厚，代偿性肺气肿，服西药多年，仍经常反复。此次发作病情较重，邀我诊治。查患者临床表现，符合于中医的肺痨病。昔贤有言：“虚久不复谓之损，损久不复谓之劳”。病程历26年之久，劳损早成。细询症情，得知病初在肺，日久不复，进而子盗母气，使脾失运化之能而出现脾病。在这肺脾同病的阶段，是为上损及中，病情为进，预后不良。诊时病机为脾气亏虚，肺阴不足，论治之计，则肺喜润而脾喜燥，两者脏气喜恶相左，用药颇费周折。窃思“有胃气则生，无胃气则死”，今中州虚象毕露，再延更难为力。细审病情发展，已经子令母虚，运筹治法，贵在母令子实。于是从“培土生金”着眼，重以健脾，意在促使胃气复苏，以冀“脾气散精，上归于肺”。再根据《素问。至真要大论》“劳者温之……损者温之”的原则，初诊用补肺汤，奏效后进保真汤，药与证合，病情遂得缓解。
 　　［例3］宗某，女，24岁。1977年3月12日诊：两载来，潮热骨蒸起伏不定，午后颧赤，不时咯血，量少，其为阴虚火旺，已不言而喻。况咳而有声无痰，显系肺受火灼所致。乃迭进秦艽鳖甲散以滋阴除蒸，频投百合固金汤以养肺润燥，如此立方，原无不合，奈何服药以还，不惟疗效缺如，且谷食不馨，纳减什八，神疲乏力，形体羸瘦，大便不实，日辄二行。舌不红而淡、苔薄，脉弱无力。此乃中气不足之象也。病情之所以不退而进，似与前此过服苦寒伤中、甘润腻膈有关。论治之计，当思及“人以胃气为本”之训，“皮之不存，毛将焉附?”调补中气，似为上策。处方：潞党参、怀山药、生地黄、白扁豆各12g，云茯苓15g，野于术6g，上广皮、建莲肉、玉桔梗各9g，大红枣5枚。3剂。3月17日复诊：前仿参苓白术散意增损，咳呛十去其二，咯血渐止。若非金受土益，似不应有此转机。然纳谷不馨，饮食未增，中流无砥柱，尚不足恃。询得餐后且有胀意，仍属运化无权，再重治其中。前方去生地黄、大红枣，加西砂仁(后入)2g，玫瑰花1g。3剂。3月22日三诊：近三日来胃纳渐馨，知饥思纳，脘胀未起，大便日一行，质尚溏，中气有来复之兆；乃昨暮咳呛增剧，痰中血丝转多，虽无寒热表证，而鼻塞声重，加之渐有白色稀痰，凡此均可为冒风之佐证。拟寓散于补。处方：潞党参、怀山药、白扁豆各12g，云茯苓15g，上广皮、建莲肉、玉桔梗各9g，净蝉衣3g，荆芥穗4.5g，鲜枇杷叶(布包)2片。2剂。3月25日四诊：主以扶正和中以治本，辅以辛散疏风以理标，不特纳增、咳减、血少，且数月潮热之势亦衰。谓之正胜邪却固可，谓之母令子实亦无不然。伏思母气充旺虽能荫子，而子脏有亏仍可累母，两者不可偏废，而应兼顾为是。方取月华丸意。处方：潞党参、怀山药、熟地黄各12g，云茯苓15g，天门冬、麦门冬、南沙参、北沙参、肥百部、玉桔梗各9g，粉甘草3g，京川贝6g。5剂。此后即以月华丸为基本方，服药过程中，虽小有反复，但病情基本稳定。至6月下旬，除清晨稍有呛咳外，它无所苦，遂停药。嘱注意营养、休息。
 　　分析：西医诊断本例为两上肺浸润性肺结核，右上肺有一小空洞。常服异菸肼、对氨柳酸，肌肉注射链霉素等，症情一直不稳定。后加服中药秦艽鳖甲散、百合固金汤等，仍不应。我接诊时，即一反以往理肺治法而转以扶脾。使用培土生金的依据，除胃纳日减、神疲、便溏等辨证眼目外，还以脉舌为凭。假令此刻仍以阴虚火旺的肺疾为主要矛盾，则脉当虚数而不应脉弱无力，舌当红而不应淡。如此脉舌，则究属手太阴经虚热为主，抑足太阴经气弱为主，已泾渭分明。本例病初宗滋阴润肺法而病进，终用滋阴润肺法而病退，乍看似乎费解，实则关键在于是否顾及中州。开始专一以苦寒、甘寒从事，有伤中气，生化亏乏，后援不继，所以病情有增无已。我考虑到土为万物之母，气血之源，若金虽伤而土未损，则事尚可为，因而采用参苓白术散培土生金，果然中气来复，胃纳迭增，然后转入治肺，选择月华丸为主方。此方无苦寒伤中之弊，有甘润养肺之能；且取山药补中，寓肺脾同治之义。本例连续诊治3个月，症情较为稳定。6月28日摄片复查，报告为浸润性肺结核，吸收好转期，原右上肺小空洞已愈合。