变法实践录（连载）  江苏省兴化市中医院  王少华
    变法乃变化、变更或变通的治疗法则。包括治疗“气反”的“反治”法在内，它和常用的汗、吐、下、和、温、清、消、补的8种常法有别。其适应范围，一般都是较为复杂的疑难杂证。现就个人认识，结合半个多世纪在临证中的实践体会，谈谈部分变法的运用。

1  求汗于血
    “求汗”一法，在外感病原为表证而设。其所用方药，率为辛温或辛凉之品，借辛散之性开发腠理，使其得汗而邪从外解，此其常法。至于张景岳所说“求汗于血”一法，乃除用辛散药外，还必须配合甘温或甘凉的培补之品以充实精血，起到滋汗源的作用而得汗解，这是汗法中的变法，所谓“但见表证……或温中托里而为不散之散，或补阴助阴而为云蒸雨化之散”，这就是《景岳全书。表证篇》的主张。不如此则汗源无着，汗出无由，邪气不得外达，因而疾病淹缠不解。所以《景岳全书·论汗》中又说：“夫汗本乎血，由乎营也……未有营气虚而汗能达者”。不难看出，“求汗于血”之说，既有其理论墓础，又有其临床实用价值。
    关于血药的选择，以当归、熟地相配为宜。其缘由除张景岳氏的推崇赏识而学用外，且因其一方面同具养血之功，合用则相得益彰；另方面熟地性静而当归性动，两者动静结合，有补血濡养脏腑之功，无甘温填补腻滞之弊。此其一。其二，阳气不足者：其配伍之间，当首选生黄芪，一则气药有生血之功，再则生用有走表之能；更宜取小量，以作引经之用。黄芪与辛散药为伍，则易于发挥鼓舞表阳以助发汗达邪之力。
    “求汗于血”一法，原为体虚质弱而有表邪者设，药取辛散甘补之品，可望正胜邪却。其中的关键问题，一是散药本身的选择，二是安排辛散与甘补药物的比例问题。前者基于阴血不足，不宜强汗，如寒邪不甚，或非寒冬节令，宜尽量避免使用散性峻猛如麻黄、细辛之属，即使必用时亦以小量为宜。临床肘散药的选择，我多以柴胡、生姜、豆豉、荆芥、防风为常用药，结果较为理想。后者须视正虚与邪实的病情而决定其比例，或为辛三甘七，或为甘三辛七。总之宜切实掌握用药的火候，毋太过，毋不及，尤其不能过汗。《景岳全书，伤寒上，论汗》条云：“又有邪本不甚，或挟虚年衰感邪等证，医不能察，但知表证宜解而发散太过，或误散无效而屡散不已，因而即被其害者有之。或邪气虽去，遂致胃气大伤，不能饮食而羸败不振者有之，此过汗之戒也”。张氏之言值得重视，更应付诸实施。
    在“求汗于血”治法指导下所用的方药，服药后宜遵仲景桂枝汤服药法，稍饮热稀粥。其意义远不止在于助药力以达汗散目的，且能调和胃气，免于伤正。
    凡外感病见脉微、沉细无力，足中脉迟者，为血弱正虚之体，皆不可用一般汗法，而宜用“求汗于血”的“云蒸雨化”之散。
    [例1]魏某某，女，27岁。1999年6月16日诊。平昔经行若崩，面黄而浮。客岁新正结褵，未及半载两小产者再，其为精血暗耗也明矣。月前大产，因前置胎盘失血过多，虽经医治，然“有形之血不能速生”，是以夜难安寐，多梦、善忘、心悸、眩晕诸症尚未缓解，而又不慎昼寝感寒，邪由外袭，肺从内应：证见形寒怯冷，寒多热少（体温38.7℃），序届仲夏，而仍严覆衣被，无汗，头晕痛，咳嗽频作，痰白，语音低，口略于，不欲饮，不饥不纳。脉浮稍数，舌淡苔白。病经4日，证属虚人外感，法当补散兼施，求汗于血。处方：熟地黄20g，当归身、玉桔梗、香豆豉各10g，潞党参15g，薄橘红3g，水炒柴胡5g，前胡6g，生姜3片，大红枣5枚。2剂。上药服1剂后，额上即微汗出，2剂汗出遗体，寒热悉退，尚咳。复诊时予苏杏二陈汤合熟地、当归身、党参，续服3剂咳止，后用归脾汤增损调治而愈。
    分析：患者乃阴血亏虚之体，风寒乘之而入手太阴肺经，寒热4日不退，无汗，所以然者，“夺血者无汗”也。无汗则邪难外达，譬如源之将竭，流何从出？诚如张景岳云：“虚在阴分而液涸水亏，不能作汗，惟有求汗于血，庶乎云蒸雨化”。治宜寓散于补，仿景岳补阴益气煎出入。张氏自注云：“凡属阴气不足而虚邪外侵者，用此升散，无不神效”，服药后果如其言。世俗有“伤寒无补法”之说，但此仅适用于实证，虚人外感则不然，古方再造散用参、芪，葱白七味饮用麦、地，五柴胡饮用归、地，芍，皆扶正与祛邪并进，均为体虚证实者而没。
    [例2]万某某，男，37岁。1981年12月2日诊，先天不足。后天又损，阴阳气血互病，是以面色咣白，周身疲惫乏力。秋未至而喜重农，阳衰可知；脉重按而虚且数，血亏明征，脾病矣，于是纳少而胀，肠鸣便溏，肾伤矣，无怪腰酸溲清，膝下欠濑。询得头目眩晕，视其舌淡苔白。证经9月有奇，瘸疾已成。乃3日前又复外感，以致恶寒发热（体温39.1℃），无汗，头痛，肢节酸疼，食饮俱废，咳嗽痰白，此属卒病。仲圣虽有“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”之训，然正气久伤，邪气新入，处此正不胜邪之际，殊难汗解。是以两进麻黄汤后，依然无汗，而身热仍炽（体温39.3℃），神疲益甚。拟仿景岳大温中饮意立方，借以助阳之运，滋汗之源：再佐以辛散之品，以期透达。扶正在斯，祛邪亦在斯。处方：潞党参15g，熟地黄18g（砂仁1.5g拌蒸），冬白术、当归身、鹿角霜各9g，生黄芪、川桂枝各4.5g，生麻黄、干姜、炙甘草各3g，大红枣5枚。1剂。上药服药后得微汗，身热减（体温37.7℃），形寒罢，表邪外达之象；渐知饥，且欲食，中气来复之兆。效不更张，原方加陈皮6g，翌日寒热退尽。改用右归丸合八珍汤出入，调理4旬而痼疾渐瘥。
    分析：本例可资讨论处有二：一为患者出现一系列阳气亏虚见证，也所以用大温中饮治疗，在理论上除有“求汗于血”的依据外，实践上尚有与症状不相称的血亏的虚数脉象，这说明患者已经阳伤及阴，气病累血，因而于“阴中求阳”，于血中丽气，二为前2日先标而后本的治法，不仅表邪未解，相反地伤害了正气。以致神情愈加委顿。此时方潜心思考，不益气无以扶正以却邪，不养血无以滋源以作汗，于是采用标本兼顾法，温阳益阴，扶气养血，托散表邪，果然中的。

2  滋阴以发汗
    滋阴，乃常用治法之一，它不仅用于内伤证候，同时也常为外感疾患所采用。明清以来，滋阴法更广泛应用于温病，如滋阴降火、滋阴通便、滋阴解表等。但在临床上通常都是以滋阴药通过配伍方式，来达到降火、通便、滋阴的目的。就滋阴解表而言，《通俗伤寒论》中的加减萎蕤汤以有滋阴作用的玉竹，与有辛散功能的葱、豉同用，从两起到滋阴发汗解表的功效。此外，我还发现在某种情况下，虽单纯使用滋阴剂，不参一味有发散功能的药物，其结果也能得汗而热退。
    [例]杨某某，男，29岁。1964年10月31日诊。温病3候有奇，形寒早罢，身热炽甚（体温39.4℃)，无汗，渴喜冷钦。饮水无多。就诊前5日，一度神志不清，暮夜谵语。今则语言清楚，面色略红，耳聋，唇焦齿燥。脉虚数，舌绛干、苔薄黄少津。下焦阴气不足，中焦邪气有余。法当滋下清中，方用玉女煎合增液汤增损。处方，生石膏21g，生地黄、黑元参、大麦冬、肥知母、青蒿梗各9g、生甘草2.1g，金银花12g，粉丹皮4.5g、竹叶30片。1剂。翌日复诊：额上已经得汗，扪之湿手，惟热不为汗衰（体温39.2℃），渴饮如昨。若谓阳明热盛，断无服石膏而不应之理。伏思温邪最易伤阴，证逾3候，阴液必然重受耗损，观其虚数之脉、绛干之舌可知。夫阴之伤也，其阳必亢，此殆热恋不退之由欤？所虑者，肝肾已伤，慎防动风之变。幸舌未卷而囊未缩，神志依然慧爽，陷象未露，或可有救。遵《内经》“诸寒之而热者取之阴”之法立方，拟吴鞠通氏加减复脉汤增损。处方：生熟地黄各18g，黑元参、天冬、麦冬各12g，生鳖甲21g，清阿胶（炖化冲入）、肥知母、杭白芍各9g，生甘草3g，竹叶30片。1剂。次日再诊：昨暮服药，午夜汗出湿衣沾衾，尔后熟寐至晨，脉静身凉（体温36.4℃），略渴，不欲钦，虽神疲懒言，却无所苦。舌仍绛，已有津。拟于前方之中，参入益气之品。处方：台参须（另煎冲入）4.5g、生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、鲜石斛、白扁豆、云茯苓、生苡仁各9g，上广皮4.5g，生甘草2.1g，玫瑰花1.5g。2剂。此患者于三诊后即逐步恢复，续用三诊方出入调理2次，越旬日而瘳。
    分析：本例初诊曾使用石膏、青蒿之属，由于石膏功能清热解肌、青蒿有清热透络之功，服后虽稍得汗于额上而身仍灼热；复诊时纯用滋阴之剂，无一透散之品，相反地却汗出遍体，一服病退，其故安在？个人考虑，得汗之机理大体有三；一须阴津为材料，二要阳气为运用，三靠腠理能发泄。本例病过3候，邪气本衰，其热恋不退之来由，初步认为是因阴虚而阳亢，非阳明实热可比，故用石膏而不应。初诊方中虽有生地、元参、麦冬、知母等滋阴之品，然剂量较小，以此用于阴气大伤之患者，尚不足以制其亢阳。且此证无使用发泄腠理药物之理，而汗出之材料--阴精又不足，故仅得额上汗出而热势不减。复诊时根据《内经》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”和“诸寒之而热者取之阴”的指示处方，去石膏、青蒿、银花、丹皮，加熟地、天冬、鳖甲、白芍以滋填肝肾，复入阿胶血肉有情之品以养阴血，再制大其剂，务使“阴平阳秘”，而亦“壮水之主，以制阳光”之意。药后阴气已生，得以配阳，于是阴阳和，营卫调，汗源备，腠理开，终至汗出病除。当首次运用滋阴法而得汗时，尚以为事出偶然。以后每年均有一些此类病例发生，方子留意。通过多年的观察，又发现热势较甚者（体温39℃以上）用此法而得汗之例数较多，如肺结核播散期是。至其原理，姑假定为：热甚者阴虚甚，郁亦甚，一俟大滋其阴，于是阴阳交泰，郁极而通，汗出而愈。

（未完待续）