胡希恕应用柴胡桂枝干姜汤学术思想探讨

王成果

【摘要】胡希恕先生从“阳微结”解读柴胡桂枝干姜汤方证，归纳该方的应用指征为：有柴胡证，不呕而渴、心下满、大便干、乏力、气上冲，临床多用于慢性病，久病虚衰无力，以及不明原因的低热、肝炎等，常合用当归芍药散，疗效显著。
柴胡桂枝干姜汤是张仲景《伤寒杂病论》中的一张名方，临床应用得当，对许多疾病都有很好的疗效，因此受到历代经方家的推崇。经方大师胡希恕先生，以擅用经方、疗效卓著著称，而柴胡桂枝干姜汤，也是他临床使用频率较高的方剂之一，从胡希恕讲课的语气中，明显感觉到他对此方的青睐与自信，现对胡希恕应用柴胡桂枝干姜汤的学术思想进行探讨如下：
1 胡希恕对伤寒论原文147条的理解：
伤寒论原文147条原文为：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”。
胡希恕对此条的理解，与各家注解不同，可谓独具慧眼。胡希恕认为，此条与148条密切相关，148条的“阳微结”是对本条“心下满微结”的进一步阐述，所谓“阳微结”，就是“阳明的微结证”，表现为心下满、微有结滞感，大便硬。从条文内容分析，伤寒五六日的时候，以发汗的方法治疗而表不解，当继用桂枝汤，但医者不详察，却用下法治疗，导致邪热内陷，出现“阳微结”，并同时伴有表证及半表半里的证候，其中胸胁满、心烦、往来寒热为半表半里的柴胡证；胃有热，加之下伤津液，故渴；胃内没有停水，故不呕；误下导致气上冲，气往上行而不下，所以但头汗出；气上冲导致水液不下行，加之下伤津液，则小便不利。
2 胡希恕对伤寒论原文第148条的解读：
　　《伤寒论》第148条原文为：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，若不了了者，得屎而解。”
　胡希恕以缜密的思维，抽丝剥茧般的对一系列错综复杂的症候进行了剖析：“头汗出、微恶寒”，既说明表未解，也排除了阴证；“脉细”而不大，说明“心下满、大便硬”还不是典型的阳明内结，只是微结；“口不欲食”，胡希恕认为此处与“默默不欲饮食”相同，是柴胡证的指征，并指出阳明病的不欲食，当里实内结相当严重，必见蒸蒸汗出、甚则谵语，而非仅仅“头汗出”，这也为半表半里提供了证据，从而得出此为三阳并病，治疗可以独取少阳，可选柴胡剂，以及“阳微结”为阳明病的微结证的结论，为147条的“胸胁满微结”做了很好的注解。
3 胡希恕对柴胡桂枝干姜汤方义的理解：
柴胡桂枝干姜汤方的组成：“柴胡半斤、桂枝三两（去皮）、干姜二两、瓜蒌根四两、黄芩三两、牡蛎二两（熬）、甘草二两（炙）。”。
胡希恕认为，本方可以看做是由柴胡去半夏加栝楼汤变化而来。里不虚，故不用人参、大枣；不呕，亦不用半夏；但是渴明显，故用栝蒌牡蛎散，不仅可以解渴，而且散结、润下通便，用桂枝甘草汤则治气上冲，同时也能解表；黄芩苦寒伍干姜之辛温，辛开苦降以里微结；纵观整方用药比例，柴胡与花粉用量较大，说明本方仍以柴胡为主药，《神农本草经》云：柴胡苦平，主治心腹肠胃中结气，正合心下满微结之病机；生津止渴多用天花粉【1】，胡老认为花粉苦寒，不仅解渴、解热、缓下，而且还有补益强壮的作用。
4 胡希恕临床应用柴胡桂枝干姜汤的经验
对于经方的应用，很多人认为不可能求证之全，只要病机相符则收效显著【2】，而胡希恕先生则注重辩方证，曾言：“辩方证是辨证的尖端。”
他从方证的角度，把柴胡桂枝干姜汤的应用指征归纳为：有柴胡证，不呕而渴，病人自觉心下结滞微满，但纳食可，大便偏干（大便正常服本方可致微溏【3】）；或有心悸、头汗出等气上冲症状，或有微发热的表证，突出的症状表现是特别乏力。临床多用于慢性病，久病虚衰无力，以及不明原因的低热、肝炎等，常合用当归芍药散。   
5 胡希恕验案赏析
5.1 案一【4】：
胡某，男性，14岁，病历号177285，1965年10月18日初诊。四年前曾患黄疸型急性传染性肝炎，经西药治疗黄退，但食纳不佳，肝功时有波动，时头晕目眩。近一年来大约每半月有一次癫痫发作，发作时先觉气上冲咽，旋即四肢抽搐，继则牙关紧闭，口吐白沫，不省人事，经常服用西药镇静药，但仍每半月发作一次，常感乏力，每发作过后尤为明显，因食欲不振而现身体瘦弱，舌净无苔，脉弦微数。与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：
柴胡12g，黄芩10g，花粉12g，桂枝10g，赤白芍各10g，生龙牡各15g，当归10g，川芎10g，生姜10g，苍术10g，茯苓10g，泽泻15g，炙甘草9g
结果：上药服六剂食纳好转，他症如前，继服六剂头晕好转，未发癫痫，又服一周力气增加。仍宗原方稍增损，服一月也未见癫痫发作。又服一月停药观察也未见发作。
按：对于此案的的理解，要结合胡希恕的临床经验，胡希恕对于慢性肝炎乏力明显，大便偏干者，喜用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。从方证上来讲，“头晕目眩、气上冲咽”为有气上冲，“脉弦”为柴胡证，“脉数”为有热，“身体瘦弱、舌净无苔”为津液亏虚之象，“乏力”在柴胡证的前提下，为柴胡桂枝干姜汤的重要指征。
“口吐白沫”为内有痰饮，乏力体瘦说明虚象明显，病久则必有淤血。虚性的淤血证，加之有饮，为当归芍药散的明证。
故取柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散二方合用，疗效显著。
5.2 案二【5】：
吴某，女，58岁，病案号157498 初诊日期1965年4月28日：腰髂肩背酸痛两年多，常有胸闷、心悸、自汗、盗汗、眠差易醒、头晕、膝酸乏力、告苔白、告质暗、脉沉弦细。证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证：
柴胡三钱，桂枝三钱，白芍三钱，茯苓四钱，黄芩三钱，花粉四钱，干姜二钱，当归三钱，川芎二钱，苍术四钱，泽泻五钱，炙甘草二钱。
结果：上药服六剂，胸闷心悸、乏力好转，上方加酸枣仁五钱，防己五钱继服六剂，自汗盗汗睡眠好转。继续加减服用一月余，诸症已。
按：“腰髂肩背酸痛”可为表未解，“胸闷、头晕、脉弦”为柴胡证，“心悸、头晕”为气上冲，“自汗、盗汗”必伤津液，“膝酸乏力”为柴胡桂枝干姜汤的主要指证之一，根据胡希恕经验，在柴胡证的前提下，见气上冲、津液虚、乏力明显等表现，当用柴胡桂枝干姜汤。
  “腰髂肩背酸痛”也可为血虚有淤，“舌质暗”为有淤血，“脉沉细”为血虚有水，“乏力”为气虚，根据胡希恕的经验，虚性的淤血证【6】，用当归芍药散。
  综上所述，此案为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。
6 参考文献
［1］        马坤.《伤寒论》或然症的加减用药规律[J].吉林中医药，2011，31（5）：453-454.
［2］        王淑颖.经方验案2则[J].吉林中医药，2011，31（4）：357-357，374
［3］        冯世伦.胡希恕讲伤寒杂病论[M].北京:人民军医出版社,2007:110
［4］        冯世伦,张长恩.胡希恕经方理论与实践[M].北京:中国中医药出版社,2008:309-310
［5］        冯世伦.中国百年百名中医临床家丛书--胡希恕[M]. 北京:中国中医药出版社,2007:51
［6］        冯世伦.胡希恕讲伤寒杂病论[M].北京:人民军医出版社,2007:11