二二三：「阳明病」，不吐，不下，心烦者，可舆「调胃承气汤」。
「调胃承气汤」是阳明病最浅的第一方，如果病人不吐，代表病人没有少阳证，不下，大便没有，又心烦，胃里面难过，情绪不稳定，过到这种情形的时候，可以给他「调胃承气汤」看看，大便可能堵在小肠，就是十二指肠下来，近小肠这一段。所以「调胃承气汤」就是堵在肠子，「调胃承气汤」里面有炙甘草、大黄、芒硝，芒硝攻坚破瘀，大黄去实，炙甘草让药停在肠胃里面，芒硝把它打散掉，大黄把它清出来。没有潮热、发汗、恶心、燥热，什么症状都没有，只是大便不下，就给「调胃承气汤」。
二二四：「阳明病」,脉迟,虽汗出,不恶寒,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已鞕也,「大承气汤」主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与「大承气汤」。若腹大满不通者,可与「小承气汤」,微和胃气,勿令大泄下。
脉迟,就是病邪往里面跑了,代表肠胃寒冷掉了,虽汗出,不恶寒,代表没有表证了,其身必重,脉迟、身重都是代表病邪往里面走了,病邪往里面走才会有脉迟的现象,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,这就是要攻里以前,要先确定病人有没有外证,如果病人有汗出,可是不恶寒,桂枝汤是有汗但怕冷,阳明热也是有汗,麻黄汤无汗怕冷有喘,这喘和腹满而喘的喘不一样,这几项讲的就是病人没有表证,且病人有潮热；病人有一、潮热,二、不恶寒,三、燥渴,四、腹满,这腹满是大便堵到的腹满,这四项就是阳明证的主证,为确定腹满要做腹诊,如果是实则拒按,譬如在胃的地方,喜按就是虚的,这虚证的腹满是脾脏的关系,属于太阴证。
手足濈然而汗出,如果手脚汗已经出来了,就是胃的津液已经快完了,阳明证如果全身都有汗,就没有关系,但如果是胃的津液快没了的时候,剩一点点津液,只看到四肢手脚上出汗,然后病人有潮热,又没有恶寒,肚子又胀满,张仲景说遇到这种情形的时候,大便已经干掉硬掉了,从这些症状可以判断出来,大肠里面被燥屎堵到了,这时候就是「大承气汤证」。
阳明证本来应该全身有汗,到后来只有手脚有汗,这时候胃已经燥化了,肠胃里面极燥,张仲景在用大承气汤的时候,一定是要等到肠胃里面的津液完全没了,造成大便干燥在里面,才会用到「大承气汤」,如果只是大便不通不会用到「大承气汤」,因为「大承气汤」很峻很强,如果「大承气汤」吃了还不大便,就是得到大肠癌,除非是寒实,否则没有不下的。
若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与「大承气汤」。全身都有汗,微发热恶寒者,这代表有外证,并不是很潮热,代表大便并没有结实在里面,不可以给「大承气汤」,若腹大满不通者,可与「小承气汤」,所以从这条辨可以看出张仲景的心态,一定要确定大便整个干燥的,才可以用「大承气汤」攻,如果潮热没有很厉害,大便没有鞕,用「小承气汤」就好了。
临床上看「小承气汤」的腹满,在肚脐下,「中极」「关元」一带胀满,「小承气汤」专门通利堵在小肠里面的,如果进入大肠,会在「天枢」有压痛点,就用「大承气汤」,如果堵在「中脘」「建里」的地方,就是「调胃承气汤」,最常用到的就是「调胃承气汤」,譬如小孩会得到感冒,然后又吃了很不好消化的东西,免疫系统跑到皮肤表面去跟滤过性病毒相抗,这时候肠胃的功能在应付皮肤表面的滤过性病毒,所以大部份的能量都在上面,因而胃的力量减少了,就没有办法正常消化,东西就哽在里面,因为肠胃蠕动不是很好,有时候大便出来的是水,这水是漏出来的,因为肠胃没有吸收,所以从大肠跑出来,身体里面的温度很高,食物在里面容易坏掉,嘴巴很臭,遇到这种情形的时候要去解表不能攻下,就用桂枝汤,利用桂枝汤里面的甘草,再加一点点大黄,一点点芒硝,表里可同时解掉。
大承气汤方
大黄四两酒洗 厚朴半斤炙去皮 枳实五枚炙 芒硝三合
右四味,以水一斗,煮取二物,取五升,去滓,纳大黄,煮取二升,纳芒硝,更上火微煮一两沸,分温再服。得下,余勿服。
小承气汤方
大黄四两酒洗 厚朴二两炙去皮 枳实三枚大者,炙
右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服,当更衣；不尔者,尽饮之；若更衣者,勿服之。
调胃承气汤方
大黄四两去皮,清酒洗 甘草二两炙 芒硝半斤
右三味,以水三升,煮取一升,去滓,纳芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。
以中医的解释,调胃承气汤的症状是实而不满,里面有堵到但是没有胀满的感觉,小承气汤的症状是小腹胀满,是没有结硬块的少腹胀满,大承气汤的症状是满而实,三个承气汤都是攻实的：实但没有胀满,只是消化不好而已,调胃承气汤顺顺气就好了,如果是满而不实,少腹胀满,但是并没有结成大便干燥,病人有发热但是没有潮热,给小承气汤就好了,如果到了胀满又实,整个堵在大肠里面,就是大承气汤,因为大承气汤多了「芒硝」,「芒硝」善攻坚,把大便打散掉,大黄只能去实无法攻坚,如果只用大黄,没有用芒硝的时候,通出来时病人肚子会绞痛,因为没有用芒硝把燥屎打散,所以芒硝是攻坚用的。
「厚朴」「枳实」在大小承气汤中都有,枳实最主要的功能就是可以增加肠子的津液,厚朴能够宽肠,把肠子打开来,能把肠壁和干燥的大便分开来,大便为什么会干掉？就是肠胃的津液没了才会干掉,肠胃的津液没了造成大便也干了,这互相有关连的,所以用厚朴把肠壁打开来,用枳实润泽肠子；如果处方只有大黄、芒硝,没有厚朴、枳实,会把大便硬打下来,很痛的,有加厚朴、枳实两味的大便会很顺的下来,没有感觉的。
张仲景在用大黄的时候,只有两个地方用酒洗,调胃承气汤和大承气汤的大黄用酒洗,小承气汤的大黄没有用酒洗,直接入药,因为调胃承气汤和大承气汤都有芒硝,芒硝又咸又寒,怕芒硝伤到胃,所以大黄用酒洗蒸过,来对付芒硝,大承气汤的煮法,右四味,以水一斗,煮取二物,就是光煮厚朴、枳实,药先煮的就是取它的味重力缓,剂量用法像胖子的体格,大黄四钱,厚朴五钱,枳实五钱,芒硝二钱,一剂就去掉了,十碗煮成五碗,先煮厚朴、枳实,去滓再加大黄,再五碗煮成二碗,纳芒硝,更上火微煮一二沸,撒芒硝上去,微火稍微滚一下就好,所以芒硝几乎是生用,生用的药性非常的急速,药进到肚子里面去的时候,跑最前面的就是芒硝,芒硝把大便打散掉,然后大黄去推它,一扯开来的时候,肠子会痛,厚朴、枳实就上来了,如果同时煮的时候,药性就没有了,芒硝煮烂了变成盐巴,性就没有那么强,平常吃的粉剂,只是中承气,大黄如果用酒泡过再入药,拉出来很舒服的,大黄如果没有用酒洗,拉完还会出很多水,肠胃的津液会伤到。
得下,余勿服,下了就不要再吃了,不要可惜它。
【类聚方广义】本方条曰：凡痼毒滞症,其人腹中坚实,或鞕满而大便难,胸腹动悸,或喜怒无常,或不寐警惕,健忘怔忡,或身体不仁,或战曳瘫痪,筋挛骨痛,或言语蹇濇,缄默如偶人,饮啖倍常,或数十日不食不饥,变态百出,不可名状,例如梅毒,外面的中医用「土茯苓汤」,病人的症状,每天下午燥热难忍,大便五六天不通,要靠甘油锭去通,嘴巴很臭,味道很浓,舌苔黑的,外病是梅毒,结果是大承气汤医好的,大便通之后,胃口大开,免疫系统恢复,病毒都被赶出去。
【伤寒蕴要】曰：大抵下药,必切脉沉实、沉滑、沉疾有力者,可下也。再以手按脐腹,硬者或叫痛不可按者,则下之无疑也。沉代表病在里,疾代表里热结实到了,如果手按着而感觉很舒服,就是虚,不可以攻。
【小青囊】曰：「大承气汤」治舌四边微红,中央见灰黑色,此由失下所致,可用本方退之。又治舌现黄色而黑点乱生者,其证必渴而谵语。失下就是应该下而不攻,谵语就是胡言乱语了,有的女人发谵语,结果是小柴胡汤,因为她刚好热入血室,所以要注意辨症。
舌黄就代表热,舌黄且厚,病人是湿而且热,如果舌干且深黄就是壮热,如果是里黑且燥就是热极了,最热了,壮热就已经进入阳明了,舌黑掉的时候,再不攻就死了,粉剂没有汤剂厉害,吃了五六包粉剂没用,不如熬汤剂,如果连汤剂都不下,就是大肠癌了,大肠癌可以用巴豆、附子、吴茱萸,巴豆用在腹中结到,属寒结,用巴豆加附子和吴茱萸可以通结,如果光用巴豆,胃打穿了,小肠也打穿了,结到的还是结到。
平常最常用的是小承气汤,大承气汤是救急的时候在用,不大便的时候,舌苔黄的,问有没有放屁?大小承气汤最明显的区分就是,有放屁就是小承气汤,屁没有了就是大承气汤。但是服小承气汤后,放屁连连的则属大承气汤证。
【医学纲目】曰：顺利散（即本方）,凡消谷而善饥,曰「中消」者,怎么吃都吃不饱,就是胃的蠕动太快了,中医讲的就是「中消」,治热在胃而能食,热在胃里面而能吃,小便赤黄,微利,稍微有点下利,至不欲食有效,多不可利。小承气汤用在这,是因为肠胃的东西消化太快了,热全部集中在小肠里面,所以下焦的热都会出来,所以小便都会黄,「渴饮千杯不能止渴」,则属上消症,用白虎汤,中消糖尿病不是都开小承气汤,必须要是大便便实才用小承气汤,张仲景于中消未出方,中消症状也是用白虎汤加减,下消糖尿病就是「桂附八味丸」,下消糖尿病就是不能行房事了。
二二五：「阳明病」,潮热、大便已鞕者,可与「大承气汤」；不鞕者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与「小承气汤」,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎,乃可攻之,若不转矢气者,此但初头鞕,后必溏,不可攻之,攻之必胀满,不能食也,欲饮水者,与水则哕。
阳明病,潮热,大便已鞕者、大便已经结硬了,潮热一定是下午开始热,严重的时候二十四小时都在热,这时候一定要确定大便已经结硬了才可以给大承气汤；不鞕者,不可与之。鞕把它当成硬,大便并没有结硬的不可以给大承气汤,承气汤都是所谓的热实,承气汤的病人脉一定很数,发热,舌苔黄的,甚至严重到黑,不大便六七天了,怎么知道他有没有燥屎?张仲景就说少与小承气汤,先给他吃少少的小承气汤看看,汤入腹中,转矢气者,一吃到胃里面的时侯,大便还没出来,但是放屁了,此有燥屎,乃可攻之,这代表里面有燥屎了,这时候可以攻,这时候小承气汤再喝下去,若不转矢气,如果小承气汤吃了没有放屁,此但初头鞕,后必溏,只是刚开始的大便硬的,硬的大便被小承气汤攻出来以后,后面出来的大便会像泥浆一样, 不可攻之,这时候不可以攻,如果大便是先鞕后溏,就是大便不结条,整个散开来的,就是里面湿很盛,这时候不要攻,湿会很盛是脾脏来的,因为脾主运化,所以食物吃进去消化然后排出大便,这排的力量都是靠脾脏,肠里面黏液的根源就是来自脾脏,脾脏功能运化不好的时候就看到大便是溏的,攻下的药都是寒凉的药,一攻下,寒与湿一结就腹满,就不能吃东西了,一喝水就打嗝,因为水是寒的,这条辨张仲景是说确定热实不通才可以攻,里面有湿的时候不可以攻下。
二二六：夫实则谵语,虚则郑声,郑声,重语也。
什么叫做「谵语」?就是胡说八道,属实证,谵语有以下的症状：
（一）卧榻侧,如见鬼：就是床旁边看到有鬼,别的地方都看不到。
（二）骤见刀兵水火：有人拿刀要杀他。
（三）途遇蛇虎：走在路上,忽然不要走过去,说有老虎。
（四）似梦似醉：看起来好像清醒,又好像在作梦。
（五）惊呼号叫。
这几种现象中医统称「谵语」,所以「谵语」不只是胡说八道。
什么叫做「郑声」?讲话反复重复,这是阳明的虚证,肠里面虚掉了,也就是空无一物,在极虚的时候病人会有郑声, 郑声的症状表现：
（一）忽在通衢：忽然感觉人在马路上。
（二）忽浮大海：忽然感觉前面荒凉一片。
（三）恍惚变迁：一直在交待事情。
（四）欲回不得：可以感觉病人想跟你沟通,但是病人都没有办法回神。
（五）口中呶呶不休：不是唠叨不休,是一直一直在讲话,又讲不清楚自己在讲什么。
所以中医用听的,也可以知道病人的虚实。
二二七：谵语,直视,喘满者,死；下利者,亦死。
这就是阳明证的两个死证,阳气就是人的动能,就是心脏的力量、肠胃蠕动的力量、所有内脏的动能。阳气将脱的时候,阳往上走,病人会直视、谵语、喘满,会眼睛瞪直不动,不能躺下来,谵语,临床上看到的时候,病人有癌症、肝癌、大肠癌等,看他脸红红的,不能睡觉,人将死的时候,阳气一直上走,阳浮在上面,阴沉在下,病人的眼睛一直瞪得大大的,连眨一下都不会,因为人的所有精力全部要耗掉,才死；人的水、津液,就是阴,阴液将亡的时候,病人也是直视,谵语,但是病人下利,也是死证,张仲景为什么提出来?平常如果是承气汤证,大便不通引起的谵语,病人也会直视,捻衣摸床,发狂,但是病人不会下利,意思是说应该是堵塞到了,应该是没有大便,结果下利,表示津液竭了,就非常的危险了。
二二八：发汗多,若重发汗者,亡其阳；谵语,脉短者,死；脉自和者,生。
病人平常没有病的时候,汗很多,一直在流汗,表示病人本身就是阳虚自汗的人,发汗很多,若重发汗者,如果遇到这种人,你开重发汗的药,结果亡其阳,亡其阳者轻者昏眩,如果汗伤的比较轻的,病人头会昏,如果发的比较重的时候,重者惊狂,所以如果不该吃麻黄汤的时候,却大剂的喝下去,病人就会发狂奔走,古人就是有这过失,所以南派的医生麻黄不敢用,用一分二分的,亡阳就是流汗、体能流失掉了,谵语,脉短者,死,汗丧失太多,津液伤到的时候,病人有脱水的现象,如果病人谵语,脉短促,代表津液不能回头了,救不回来了,如果脉自和者,脉很正常,脉还是一息四至,代表津液会慢慢回来,就只有这一条辨,倪子赞成打点滴,但仍须配合大剂的独参汤。
如果看到病人讲话都讲不清楚了,又一直在下利,代表人虚的肛门都收不起来了,已经差不多了,肠子完全没有蠕动,所以练功夫的时候,要提肛,小便的时候,小完以后,最后再把肛门提起来,用力再小最后一滴,相书云小便小的很直流的就是一辈子贫穷到老,如果小便散开的大富大贵,所以为什么大肠和肺是表里的,所有排泄出去的力量就是靠肺气往下降。
