近代名医张锡纯，学验俱丰，勇于创新，所著《医学衷中参西录》(以下简称《衷中录》)一书，对中医理论与临床均有重大建树，其论治温病亦独具匠心。张氏笃信仲景之学，认为“温病之治法详于《伤寒论》”，故视后世治温诸书，皆“乱真”之作。兹不揣简陋，就其治温特色，略述于次。
一、论三纲风温为正 晚清温病学说已趋完善，有风温、春温、湿温、秋燥及冬温等诸多名目。张氏根据《内经》与仲景之学，参以己见，将温病大纲分为春温、风温、湿温三端。 张氏谓春温，即《内经》“冬伤于寒，春必病温”之温病。因冬日薄受外感，不至即病，其邪伏于膜原之间，暗生内热，复薄受外感触发，所谓“伏气成温”。湿温乃溽暑季节，阴雨连旬，湿邪随呼吸之气传入上焦，阻塞胸中大气，致营卫之气不通而成。而风温犹外感风寒，因所感乃时令之温风，故不曰中风、伤寒，而曰“风温”。风温辨证，当随时令之寒热，参以脉象，审其所受温热之程度，若在春初秋末，初得虽不恶寒，但脉浮而无明显热象；若在夏秋或暑热之日，则热象较重，脉浮且洪，或伴出汗。 张氏以感时令”柔和之温风”与“发汗已身灼热者”为风温。而湿温及伏气化热之温，“皆可以风温统之”。因病之起点为温风所激发，还谓“冬不藏精”所致之温病，有寓于“风温”者。据此所论，是风温于新感外，还包括为温风所激发之伏气温病，范围极广，诚乃“风为百病之长”。因而强调“温病以风温为正，亦以风温为多”。 二、辨六经独重阳明 张氏从医之时，正值伤寒与温病学派辩争高峰。伤寒派认为“阳明证即属温病”。张氏推崇该说，提出“无论中风、伤寒，入阳明后皆化为温”。 阳明原属燥金，其为病也多燥热。邪入其经多从燥化，烁伤津液，所谓“燥热者，阳明恒有之正病”。病理上有火热偏盛，化燥伤阴之特点，故治宜“清燥热救真阴为急务”。 张氏认为外感初得皆在太阳，故“温病初得亦多在太阳”。《衷中录·温病遗方》曾专论“太阳经”之温病。当病温之时，“气候究非寒凉”，且其人“多蕴内热”，故发病不专在太阳，而兼在阳明，因而“转阳明甚速”。且胃为水谷之海，最虚而善受，六经之邪皆能入之，所谓“必无不犯阳明之伤寒”。故《伤寒论》虽六经并列，而张氏所以独重阳明。 阳明经原指胃与大肠。张氏谓病至其经，必先入足阳明。又于大便燥结，“热入手阳明之府”外，将足阳明(胃)复分为经、腑二证，以“在经为表，在府为里”，是阳明一经，有经、腑、肠三证。 “阳明为成温之薮”。伤寒六经中，如三阳经之“三阳阳明”，太阴病之“大便硬”，少阴病之“急下”证，厥阴病之“热厥”诸证，皆属温病范畴。盖“阳明居中主土，万物所归，无所复传”。张氏深谙此义，亦谓邪入阳明之府，“则不他传矣”。因而辨证上，不论其为外邪新感或伏气内发，甚或感染戾气之瘟疫瘟疹，凡见“发热而渴不恶寒”之证，皆以阳明病赅之。 《衷中录·医案》载外解太阳，内清阳明，兼和少阳治俞某病温之案。由于张氏治温以阳明为中心，有三阳病会合，以阳明为“中坚”；寒温病热入阳明，“纵兼他证，仍以阳明为主”之说。故风温、暑温、湿温及瘟疫瘟疹诸证，皆有从阳明论治之例。纵观《衷中录》治温31方中，有21方用治阳明之药；而37例温病医案，直指阳明者25例，以白虎汤变通治疗者27例，诚可谓“识治阳明，即识治温病”。 三、解药物盛赞石膏 张氏论药，穷源《本草经》，汲取各家之长，参以己见。他认为“石膏性微寒……虽系石药，实为和平之品”。因其凉而能散，“为清解阳明胃府实热之圣药”，然宜生用。煅之则辛散之力顿减，转为收敛，凝聚痰涎，使之不散，用至30g，即足伤人。 张氏之用生石膏，虽由自身勇于实践获得，实得力于仲景之学，亦受余师愚、王孟英诸先贤之启发。谓凡善治阳明实热证之医，无不重用生石膏以奏功。 张氏谓石膏“治寒温百倍于他药者”，以其味微辛，阴中含阳而善发汗。且其性虽凉，而退热之力胜于黄连、龙胆草、黄芩诸药。“无论内伤、外感，用之皆效。”《衷中录》中，运用石膏之经验，不仅温病章节随处可见，还将石膏列于《药物篇》之首，曾撰“石膏生用直同金丹，煅用即同鸩毒”多篇专论。 张氏谓“石膏原发身有实热之汗”。因石膏辛凉之性与人身内蕴之实热化合即为汗，有似“冶红之铁，沃之以水，其热力自然蓬勃四达”而燥热愈深，化合之汗愈多。如寒解汤证，乃阳明府热已实，特因外表犹似拘束，尚有一分太阳流连未去，方中“重用石膏、知母清胃府之热，而复少加连翘、蝉蜕之善达表者，引胃中化而欲散之热，仍还太阳作汗而解”。又如大青龙汤证，乃胸中蕴热为外寒锢闭，“致胸中之蕴热有蓄仍外越之势”，于方中以薄荷或连翘易桂枝，或更加天花粉，服药后竟汗出如洗而病若失。且谓“大队寒凉之品，与轻清宣散诸药并用，自能排逐内蕴之热，息息自腠理达于皮毛以透出也”。 张氏对石膏之配伍极有心得。如产后温病配玄参，因其凉而不寒，又能滋阴补虚；佐人参生胃中津液以通大便，还能于“邪火炽盛之时，立复真阴”；若与赭石同用，治温病因肝气胆火上升，脏腑诸气“有升无降”之呕吐；配羚羊角、荷叶，透发“瘟疫斑疹之毒火郁热”。 此外，石膏还能助柴胡汤清胆中素有积热；助白头翁汤治肝火迫肠之痢；监制小青龙汤以解方中药性之热。以张氏目石膏为“治寒温第一要药”，故《衷中录》中37例温病案，用生石膏者30例。如陈某病伏气化热，又兼外感，因惧服石膏，致表里大热，咳嗽音哑，脉洪而实。张氏谓其“果能用生石膏120g(粳米18g)，今日必愈”，依法煎药4盅徐徐温服，翌日热果全消。 生石膏为末吞服，亦张氏用药之特色。如以人参汤送服，功同“白虎加人参汤方义”，治伏气化热且能通便；以大剂龙、牡、萸肉、生地黄，煎汤送服，挽回“怀妊得温病兼痰喘”之危证；用鲜梨片(或西瓜)蘸嚼，治呕不受药之温病。还指出石膏为末吞服，退热之力一钱(3g)可抵煎汤者半两(15g)；通大便则一钱(3g)抵一两(30g)。凡此，堪称悟超象外。 四、诠方剂深研白虎 张氏以白虎汤为治“阳明腑热之圣药”。当外邪炽盛，势若燎原，胃中津液立就枯涸，故方中用“石膏之辛寒以祛外感之邪；知母之凉润以滋内耗之阴。特是石膏质重，知母苦寒，苦降与重坠并用，下行之力速，胃腑之热或难尽消。且恐其直趋下焦而为泄泻，故又借粳米之浓汁，甘草之甘味，缓其下趋之势”，并使与胃相宜。凡表里俱热，脉洪滑之阳明实热证，放胆用之，以无差谬。还指责《温病条辨》于“不渴者”、“不汗出者”禁用白虎汤，乃吴氏“未知石膏之药性”。 张氏认为白虎“托邪外出”，须人身之“正气壮旺”而作用方显。如某孺子麦秋病白虎汤证，因脉不洪滑。但虑少阳之体，而外热方炽，不宜遽用人参。治以石膏等药，转见脉微热退，不省人事。遂急予野台参45g，生石膏60g，煎汁分4次温服，方转危为安。从而悟及用白虎者，“宜常存一加人参之想也”。是以对凡年过五旬，或气血素亏，或劳心劳力过度，或阳明府热虽实，而脉无洪滑之象，或脉有实热而至数甚数者，或脉结代及产后病温之人，用白虎汤皆酌加人参。其后悟出以调和胃气，兼能固摄下焦元气之山药代粳米，既能补助气分托邪外出，更能生津止渴，滋阴退热，较白虎加人参汤原方更为完善。 张氏运用白虎汤极善化裁。如证见阳明实热，但兼有与知母龃龉之证情，恒以他药代知母。如产后代以玄参；痢疾代以白芍；脉结代代以生地黄；清热解毒代以花粉；兼少阳呕吐代以竹茹等。更有白虎证，因兼证掣肘时亦宜变通者，如兼“胃气上逆，心下胀满”，因草、米满中，朴、实破气，皆与证戈戟，遂师竹叶石膏汤、竹皮大丸方义，取半夏、竹茹之降逆，参赞石膏、知母，以成“镇逆白虎汤”，使降逆气而不伤正气，且可托邪由汗而解。又如热留阳明，耗灼胃阴，上焦燥热而渴，下焦滑泻之危证，于白虎汤中以滑石代石膏(因“滑石性近石膏”)，更以芍药、山药代知母、粳米之“滋阴清燥汤”，能滋阴退热，利小便兼固大便；及治温病少阴证之“坎离互根汤”，皆白虎之变法。 热入手阳明，大便燥结，攻下在所必需。但承气汤务猛，抑恐审证不确而误事。张氏经30余年实践，“得一避难就易之法”，直以白虎加人参汤代承气。因具“凉润下达之力”，服药1～2剂，往往便通而愈。 又如脉数液短，不任承气攻下之人，则用“白虎承气汤”退热通便。其方即白虎加人参汤，石膏不煎入汤中，为末以所煎之药汁送服；若兼呕不受药，且日久伤阴之人，则于“镇逆承气汤”(生石膏、赭石、党参、芒硝)，清热止呕通便。因张氏素重正气，故有“承气汤恒终岁未尝一用”之慎，盖委曲以行其道也。 张氏治寒温重证，擅以大剂寒凉取胜。为避免寒凉侵及下焦，常将药汤分3～4次徐徐温服，或一次只温饮一口，使药力前后相继，并限于几小时内饮完，病愈不必尽剂。如此则药力长在上焦，及行至下焦，已为内热所化，可免致泻之弊。还验证“其人能恣饮新汲井泉水，而不泻”者，即可放胆服用生石膏。此皆小心行其放胆，百用不至一失之法。 张氏谓：“事贵师古，尤贵与古为新”。观其治温，虽承袭仲景之学，能参以己见，自出机杼。其立方遣药之技巧，诚乃可法可师。但须指出，因张氏对发展之温病持否定态度，摒传统治温之理论，过分强调白虎汤之功用，常以一味石膏取代清热解毒之芩、连、犀角。有时概念模糊，如于《答人问……温病不宜发汗》文中之“风温”与清解汤下所论之“春温”，病机完全一致，且强调“风温为正”，将众多复杂之温病囿于阳明一经。而立论推理，较多牵强附会，曲为掩护之词。虽有上述不足之处，我辈亦不应苛求古人，且与历史条件有关，毕竟瑕不掩瑜，今探讨其治温特色，仍不失临床之一助。 (引文均录自《医学衷中参西录》上、中、下三册，河北科技出版社，1991年版)
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