名老中医杨继荪经验集【肺心病证治经验】

慢性肺原性心脏病（简称肺心病）是由呼吸系原发病发展所致，多数因慢性支气管炎并发 肺气肿所造成。他认为肺心病之咳喘、痰多、心悸、紫绀、水肿等临床症状，在中医古代文 献中 早已有类似记载。基本列于“痰饮”“喘证”“心悸”“水肿”“瘀血”等范畴。 、 、 、 、 （一）对病因病机的阐发 肺心病多由于反复感受外邪，渐致肺失宣降，肺气日虚。日久则损及心营而使心气不足， 血脉瘀滞、肺心同病。并可不同程度地累及他脏。累及脾则脾失健运、湿聚生痰；累及肾则 肾 不纳气，动即气喘，甚而导致肾虚水泛，上凌于心；若病情加重，邪热引动肝风则出现神昏、 烦 躁、抽搐等肝风内动之症。因而，肺心病是以肺、心病变为主的全身性疾病，他根据肺心病病程 长，发展缓慢，证候相继出现，一旦形成本元多虚，及反复感受外邪是促使肺心病形成与发 展的 主因，这一病因病机与临床现象，归纳了肺心病之病理特点为“热”“痰”“瘀”“虚” 、 、 、 ，并 指出这 四个病理互相关联，不能孤立对待。 １痰由热生：肺心病因痰作咳，因痰致喘。痰字训为胸上液者，本为人身之津液，因 受肺 热煎熬凝结而成，故热乃生痰之因。 《儒医精要》曰： “痰者，水也，标也；火者，热也，本 也”“却 。 以痰能生火，而不知火能生痰也” 。从而说明痰可因热而成，痰又可蕴而化热，痰与热在一定 条 件下是互为因果的。他认为肺心病人感受之外邪，以热邪为常见，即使遇寒，若其表邪不解， 亦 多因郁化热。所以他强调肺心病之痰皆由热生。 ２瘀化痰水：肺心病人临床常见面色、唇舌、爪甲青紫，实验室检测提示多有高凝状 态。 他认为由于气血运行不畅，血流缓慢以致瘀血阻滞常可引起痰浊内停， 水道不利。 《玉机微义》 云： “人之血气流行，无一息之间断，才有壅滞，津液凝积，郁而成热，痰遂生焉。 ”说明痰 可因气 血瘀滞积热而成。 《金匮要略》“血不利则为水。《血证论》“瘀血化水，亦发水肿，是血病 ： ” ： 而兼水也” 。阐述了瘀与水的关系。故见“气滞痰聚发而为喘为咳” ；血瘀水停，水液涩渗脉外， 泛溢 肌表发为水肿。 ３本虚标实：肺心病是在肺之肃降、心之行血、肝之体用、脾之运化、肾之摄纳功能 失调或 低下的内因基础上形成的。前人对痰、喘也有虚、实之别。景岳曰： “虚痰者何？谓其元气已 虚 也” 。又曰： “凡虚喘之症，无非由气虚耳，气虚之喘，十居七八” 。本病患者多年及中衰，形 羸气 弱，本元皆虚。又有外邪、痰热、水饮、血瘀等挟杂，故他认为：脏腑之虚为病之本，挟杂 兼症为 病之标，本虚标实为肺心病常见之特征。 （二）对分期辨治的发挥 肺心病的临床表现错综复杂，虚实互见，临床辨证分型方法颇多，他根据自己多年临床 实 践经验认为以急性发作期与缓解期的分期辨治为宜。 １急性发作期：肺心病急性发作期多是在已有体虚和挟有不同程度的痰饮内伏与瘀血 阻滞的基础上，因外感新邪而诱发。此期突出的矛盾为“痰”与“热” 。由于痰热壅盛而致咳、 喘或 心悸、水肿等症均在原有程度上加重加剧。至于发病时病情的轻重与转化情况，则取决于所 感 受病邪的性质、程度和病人的体质。他认为从临床所见，肺心病感受外邪以热邪为常见，热 邪 有转化快的特点，每易热炽伤津。素体阴虚者感受热邪转化迅速，很快出现烦热渴饮，痰黄 粘， 舌红绛，脉滑数等痰热炽盛，伤津耗阴之象；而素体阳虚者，若外感之邪不解，郁而化热， 其热化 之势相对较缓，逐渐出现痰质粘稠难以咯出，痰色白或黄，舌质仍是淡胖，舌苔腻，脉细弦 等症。 他说：两种不同体质的患者，虽然临床症状不尽相同，但化热之趋势是一致的，故在急性发 作 期，治疗上应以急则治标为原则，抓其主要矛盾。予大剂清热为主，结合祛痰，清泄痰热， 控制 感染，保持呼吸道通畅。他还强调了清热药与祛痰药之间的主从关系，因痰由热生，热清则 痰 去，热不清则痰不清、不化，故清热重于祛痰。另外治痰当不忘祛瘀，因肺心病之郁滞之血， 往 往利于病邪生长而不利于邪热的清除，在清热药中伍以活血药，意在改善血对气之载运，即 降 低血液粘滞度，调节血氧渗透压，使药物易达病所，从而加强清泄作用。他还指出：应考虑 患者 多为年高病久、体虚之特点，对因热盛伤阴耗津者，佐以养阴清热生津之品以扶正祛邪，亦 属必 要。若热邪未能控制，累及心、脾、肾，出现心悸、胸闷、气短、唇舌爪甲青紫、浮肿、腹 水等症状， 治疗上应在清热、宣肺、涤痰之基础上加入利水药，并应选用活血利水之法，因大量利尿药 的采 用，可致血液浓缩、血液粘稠度增高，故他始终重视活血药的运用。他在此期中常选药物分 别 为：（１）清热药：黄芩、鱼腥草、野荞麦根、银花、连翘、石膏、七叶一枝花、三叶青等。 （２）祛痰药：桔梗、桑白皮、杏仁、贝母、佛耳草、竹沥、半夏、鲜淡竹沥等。 （３）清热养阴生津药：鲜石斛、鲜芦根、天花粉、知母、玄参、麦冬、鲜生地、西洋参等。 （４）活血化瘀药：桃仁、蓬莪术、三棱、丹参、赤芍、川芎、留行子、红花、郁金等。 如痰浊壅阻，苔黄厚腻，腹胀便秘可加生大黄、莱菔子、枳壳等；如下肢浮肿尿少则加 冬葵 子、车前草、甜葶苈子、猪苓等，或活血利水之泽兰、益母草、虎杖根、马鞭草等。如心阳 虚衰则 用别直参、西洋参、麦冬、淡附片。 他特别强调：由于肺心病人的心、肺功能均有不同程度的损害，处于抵抗力低下的状态， 对病原体侵袭的反应能力减弱，起病往往呈隐袭式，不具发热、咳脓痰或白细胞增多的特征， 但只要有咳、喘、痰多症状，仍应看作是肺部感染而不容忽视。因急性感染未得控制，病情进展， 通 气功能发生严重障碍时，导致呼吸衰竭，甚至出现肺性脑病。而肺性脑病是肺心病死亡的主 因。此期治疗必须采用中西医结合措施，予抗感染，畅通呼吸道，纠正缺氧、心衰，纠正酸 硷平 衡和电解质紊乱，必要时辅以人工呼吸机机械通气。他分析说：因通气障碍，清浊之气不能 纳 吐，壅盛之邪热内陷，蒙蔽清窍，引动肝风，症见神昏谵语，惊厥抽搐嗜睡，昏迷等。治疗 上除采 取综合措施以外，中药可从清热养阴，宣窍化痰，熄风活血等方面着手。药选银花、连翘、 黄芩、 野荞麦根、虎杖、鱼腥草、鲜芦根、鲜石斛、元参、麦冬、鲜菖蒲、郁金、杏仁、竹沥、川 贝、桑白皮、 天竺黄、桔梗、鲜竹沥及羚羊角、生石决明、制天虫、地龙、桃仁、丹参、赤芍等。并择用 安宫牛黄 丸、紫雪丹、至宝丹、猴枣散。若见喘急、汗多肢冷，脉细微或结代等真阴耗竭，元阳欲脱 之症， 用别直参或参附汤扶正固脱。应当一提的是，肺性脑病患者，多数牙关紧闭，服药依靠鼻饲， 或 药液灌肠，以冀希望于万一。 在整个急性发作期的治疗中，控制肺部感染是个重要环节。他在这一期的各个阶段始终 重用大剂清泄痰热药。并调整服药方法为每日一剂半或二剂，提高了药物浓度。同时针对病 机，于各阶段均佐入活血药以增强疗效。 ２缓解期：肺心病缓解期是在感染基本控制的情况下，仍留有不同程度的咯痰或动则 气 急等症状，属邪未祛尽，正虚日甚阶段。此期的突出矛盾已由急性发作期的“痰”与“热” 转化为 “虚”和“瘀”。在治疗上，以“缓则治本”为原则，根据病人体质和累及脏腑的不同分别进 行整体 调治。以虚瘀并顾，扶正活血为主，辅之清热祛邪，以图正胜达邪，稳定病情，延缓病 程发展。 （１）肺卫不固：肺为气之主，肺心病人多气虚表疏，卫阳不固，腠理不密，不能抗御 外邪，常 因新感引动宿疾。他对表虚易感者以益气固卫如玉屏风散、参苏饮为主，重用黄芪，他说根 据 实验室有关报道，黄芪对抗呼吸道细菌，抗粘附作用较强，并有较好提高免疫功能的作用。 又因“肺虚则少气而喘” ，他在益气药中常佐马兜铃、海蛤壳、海浮石、枇杷叶等止咳平喘化痰 之 品。另外他指出，肺心病人过敏体质者较多，如夹有荨麻疹、慢性鼻炎，以及对某些刺激极 易引 起过敏，导致气管痉挛，突然喘逆。所以他主张适当增入疏风药也很必要。他通常选用苍耳 子、辛夷、蝉衣、防风、浮萍、地肤子、地龙等药。对虫卵过敏者则选入乌梅、使君子等祛 虫之品。 （２）气阴不足：肺心病人多为４０岁以上。老年人中，气阴不足者十之七八，高龄患 者伴咳 声低弱及言语无力，舌红脉细者，应以养肺阴着手兼以益气，如北沙参、天麦冬、野百合、 山海螺 等。对肺阴虚者用益气药，当以清补之太子参、生晒参、西洋参为宜。如肺阴虚及肾阴不足 者， 用生地、山萸肉、女贞、龟板、五味子、冬虫草等滋肺补肾。 （３）脾虚生痰： “脾为生痰之源。 ”临床上有相当一部分患者，在用清热祛痰药后，咳 减，痰色 由黄转白，痰质由粘稠转为清稀，咯痰趋畅，但痰量仍多，他认为这是肺热渐清而脾虚矛盾 日益 上升。治疗上当以扶中化饮为主，药选四君合紫菀、冬花、白前、白芥子、苏子、姜半夏、 佛耳草、 鹅管石、化橘红等。 （４）肾不纳气： “肾为气之根” 。因喘促日久，气不得续。历来以喘属肾不纳气。古人 用益 肾纳气之法治喘，确有一定疗效。他多选用紫石英、五味子、巴戟天、紫河车、仙灵脾、仙 茅、甜 苁蓉、炒牛膝、鹿角胶、菟丝子、海狗肾及人参蛤蚧汤、肾气丸等。但他认为补肾纳气是治 喘的 一个方面，曹拙巢有“肾不纳气，则气上冲，肺气壅塞则气亦冲” ，当明辨之。临床上本病患 者多 由于支气管常呈痉挛状态，由于通气功能与换气功能障碍而致喘，其因可能是各种原因引起 的呼吸表浅，肺泡活动减少，互相粘合，血液瘀滞等多种因素，故他治喘，常在补肾前提下与 益气 固卫，活血化瘀，清宣化痰等法并施，增强机体防御能力以改善心肺循环和通气功能。无不 相 得益彰。 （５）肾虚水泛：另外对部分高年肾虚出现畏寒、肢冷、面色白光白、水肿、舌淡、苔 白脉细、舌下 瘀筋明显等脾肾阳虚，肾虚水泛患者，则常予温补脾肾，活血利水。 以上为他在治疗肺心病临床辨治中的一些方法。在急性发作期，以清为主，结合化痰，佐 以活血，并注意患者禀赋体质，权衡虚实。既顾其本，又不碍邪，寓补于清之中。缓解期以 益气 养阴，健脾补肾，扶正固本为主，佐以清热活血，并始终抓住“血瘀”这个共性。注重活血 行瘀， 达到改善心肺功能。在肺心病的整个治疗过程中，都贯穿着清热、活血、补虚三法。只是所 处 阶段不同，各有侧重。 他重视肺心病的防治，鼓励病人锻炼身体，增强人体的卫外功能，减少发病机会，逐步 使肺 功能得到改善，以匡药力之不逮，并要求患者戒烟，减少因吸烟及与环境污染、化学剂接触 有关 的致病因素。倡导肺心病患者进行“冬病夏治” ，注重缓解期的培本养正，坚持数年，不无益 处。