王永炎谈治学（9）

脉诊是中医学独特诊疗的技术之一，毫无疑问，每一位中医都应该认真学习，反复实践，用心体会中医脉学的精妙之处。
　　目前临床医生对脉诊有两种截然不同观点：一种把脉诊说得神乎其神，玄之又玄，对“隔帘诊脉”甚至“悬丝诊脉”津津乐道；另一种则不屑于诊脉，认为扁鹊能“视见垣一方人”而“徒以诊脉为名”，于是用现代理化检查手段代替脉诊，甚至代替中医四诊。王永炎教授指出，这两种观点都有失偏颇。
　　据脉定证是欺人
　　许多人在看中医时，喜欢先让医生诊脉，所谓“病家不用开口，医生诊脉便知”。对这种现象，古人早有明见。清?陈修园在《医医偶录》中明确指出：“据脉定症，是欺人之说”。清?王燕昌在《王氏医存》中也强调：“不须望、闻、问，但一诊脉，即能悉其病者，欺人语尔。”古代名医，鲜有仅凭脉诊而处方者。《友渔斋医话》：“孙思邈，唐季之真人，其治人疾病，必详问至数十语，必得其情而后已。何后人反智，以三部难形之脉，决人无穷之病，若非浅学无知，必遵古贤之训。”
　　患者不了解中医学的精妙，出现这种想法、做法尚可理解。如果医生为了提高自己的知名度，取信于患者三缄其口，单凭诊脉就处方用药，则不应该。
　　四诊合参乃正论
　　中医看病讲究“四诊合参”，主张“能合脉色，可以万全”。《脉诀汇辨》谓：“望闻问切，犹人有四肢也。一肢废不成其为人，一诊缺不成其为医。然必先望、次闻、次问而后切者，所重有甚于切也。”可见，古人诊病更重四诊合参。《逊志斋集》：“脏腑而能语，医师色如土”之论，是对“据脉定症”者的最好警示！
　　经验丰富的医生可以凭脉诊病，但他们多受过专门的训练。传统训练方法是“蒙目群诊”。第一步，选10位患者，按顺序编号，医生用黑布蒙上眼睛，每诊一个患者，就写下三部九候的脉象；第二步，打乱患者次序，医生再次诊脉并记录，最后比较同一位患者二次诊脉的结果。如此反复训练，加上熟读脉经脉诀，理论与实践结合，日积月累，最后臻于化境。
　　即便如此，他们临床诊疗时，还是仔细揣摩，认真观察，详细收集各种临床信息，四诊合参，综合分析，全面把握，对病情有个整体了解，以增加诊断治疗的准确性。从不在患者面前卖弄技艺，炫耀本领。
　　患者在就医时，也一定要详细叙述自己的病情，不要有所隐瞒，更不要抱着考核医生水平的心理，一言不发，听凭医生诊脉，这既是对医生的放任，也是对自己生命的不负责任，任何情况下的讳疾忌医都是不可取的。苏东坡对此有切身体会：“吾有疾病，必尽告医，使其了然于心，然后参以脉。今人以脉试医，犹以身试药也。”
　　理化指标要用准
　　王永炎教授认为，现代理化检测指标对中医诊疗具有重要参考价值。但是，如果仅仅根据现代中药药理学研究的结果，以各项理化指标的异常为用药依据，忽视辨证论治，这是中医临床的一大误区。中医临床还应该发挥本身的原创思维。
　　如，近日有学者撰文讨论自我感受的主观症状对医学的贡献和医师参照的意义；有学者从分子水平寻求直接调节整体功能的物质，突破靶细胞的发病机制；助阳化气、通利小便的方药能同时改善胃肠症状，治疗幽门螺杆菌感染导致的胃炎；运用非线性方法判断老年前列腺增生的疗效，不把增生前列腺治警作为惟一的“金指标”，用综合量表评价疗效而获得认可。总之，中医临床诊疗不可偏废，要坚持走自己的路。
——王永炎谈治学（10）
名医是所有医生奋斗的目标，也是所有患者追逐的对象。为医者数以万计，而名医寥若晨星，难怪徐大椿发出“为医固难，而为名医尤难”的慨叹。
　　王永炎教授指出，要想使自己成为高级中医药人才，成为名医，必须具备以下“五心”：
　　为医要有仁心
　　“医者，人之司命也”，“秉天地造化之权，掌疾病死生之柄”，必须具有一颗仁爱之心和“大慈大悲的恻隐之心”，不可“习此业以为衣食之计”。只有把心放正、摆平，才能以一颗善良、公正、平和的心来应对患者，“医者能正其心术，虽学不足，犹不至于害人”（《医学源流论》）。《幼幼新书》“业医者活人之心不可无，而自私之心不可有”诚属真知灼见！
　　为学要有恒心
　　要用“勤求古训，博采众方”的恒心治学，要积数年之功，“博及医源，精勤不倦。不得道听途说，而言医道已了。”《存存斋医话》：“医非博不能通，非通不能精，非精不能专，必精而专，始能由博返约”。《医门补要》：“医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷”，是对医生的全面要求。
　　临证要有信心
　　《旧唐书?孙思邈传》：“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”，讲的是医生的胆量；“见微知著，弥患于未萌，是为上工”（清?程国彭《医学心悟》），讲的是医生应该具备的细心；谭金章《诚书》：“医之知药性，犹主将之识兵，必明顺逆险阻，而后战胜攻取”，主张处方用药如同选将，要知人善任，知药善用，胆大心细，遇事不慌；岳美中“治急性病要有胆有识，治慢性病要有维有守”等，医生要有信心，要有胆有识，灵活变通，当机立断。
　　诊断治疗要精心
　　《论衡》有言：“医能治一病谓之巧，能治百病谓之良，是故良医服百病之方，治百人之疾。”良医能够治百病，主要在于能精心了解病情，分清疾病的轻重缓急。《杨氏提纲医方纂要》：“医之难，不难于治病，而难于知病”，只有体察入微，才能分清疾病的标本缓急，主次轻重。这也是“微病，恒医皆巧；笃剧，扁鹊乃良”的原因所在。由此观之，《景岳全书》：“医不贵乎能愈病，而贵乎能愈难病”，实在是对名医提出的最基本要求。
　　还应体会“医之为道，全在身考”的含义，口尝身试，反复实践；“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”，诊疗过程处处精心。
　　对待患者要有耐心
　　“医者依也，有身者所依赖以生全者也。”医生是患者的依靠，是患者生命的希望与寄托。加之“名医者，声价高，敦请不易”，如果缺乏耐心，忙于“诊务”，“省病问疾，务在口给，相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参，动数发息，不满五十。短期未知，诊决九候，曾无仿佛；明堂阙庭，尽不见察”，纵然名气再大，只能成为欺世盗名之“名医”。
　　孙思邈曰：“医方卜筮，艺能之难精者也”；王教授说：“名医大家，医之难成者也”。欲成名医大家者，当先发此“五心”。