颜德馨教授医案赏析

肺炎

     高××，男，23岁

     始以畏寒发热，伴见咳嗽，经沪南医院胸透凝为“右中肺炎”，予“庆大”、“卡那”等抗菌治疗，热未退(T39℃—40℃)，来院急诊，以右中肺炎收入病房，T39℃，P116次/分，Bp90/60mmHg，白血球点数7000/立方毫米，中性72%，淋巴28%，入院后经中西药多方治疗无效，高热稽留，口渴，气促，胸闷烦燥，咳嗽较剧，脉浮数而芤。

     初诊：壮热已13天，(T40℃)汗多不解，咳嗽气粗，胸闷烦燥，口渴溲黄，舌红苔黄腻，脉浮，重按无力。风温外受，热盛入里，熏蒸肺胃，痰热恋肺，肺炎叶焦，清肃之令不行，阳明邪热内炽，热盛迫津外泄，病延日久，气阴二伤，当此危急之际，非大将不能去大敌，拟人参白虎汤合栀豉汤出入，冀挽于什一。

    生晒参9g  生石膏30g  肥知母9g  竹叶9g  黑山栀6g  六一散9g(包)  淡豆豉9g  带心连翘9g  云茯苓9g  芦根30g  甘草3g

     二诊：昨进清热除烦生津之剂，发热已有下降之势，(上午39℃、中午37℃、晚间37℃)精神较前转佳，已能少量进食，微汗头痛，咳嗽胸痛，倦怠乏力，口干欲饮，小便短赤，舌质红，苔薄少津，脉浮而濡，清热即保阴，再拟原方，静观其效，同上方一剂。

     三诊：经投入人参白虎汤合栀豉汤2剂后，体温已趋正常(T上午37℃、中午37℃、晚36℃)咯痰见畅，痰中挟血，右胸隐痛，纳差乏力，舌红苔薄，脉濡滑，风温渐清，痰热未净，再拟清化痰热，兼护阴津。

    皮尾参4.5g(另煎饮)  鲜沙参9g  杏仁米仁(各)9g  冬瓜子15g  天竺黄6g  藕节9g  象贝母9g  鱼腥草30g  云茯苓9g  淡竹叶9g  鲜芦根30g  黛蛤散(包)9g

    药后诸症悉除，康复出院。

    按：本案为感受风温时邪、化热入里，邪热熏蒸肺胃，并涉胸膈。故予白虎汤清热生津，伍栀豉宣胸中郁热，协白虎汤清心除烦，因高热稽留，届时已十三天，须知壮热食气，热盛伤津，有正虚邪留不达之虑，故入人参益气生津，扶正达邪。吴鞠通曰：“若浮而且洪，热气炽甚，津液立见销亡，则非白虎汤不可”“若浮而且芤，金受火克，元气不支，则非加人参不可矣”。明确指出了白虎汤与白虎加人参汤应用区别所在。

花香丁 发表于 2010-6-20 21:11:50

重症肝硬化腹水

     陈××，男，27岁

     患者自1953年起即有多次大量呕血，并伴有腹水而住北京铁路医院，检查发现脾大二指，食道下端静脉曲张，诊断为门脉性肝硬化，经治疗一般情况好转出院。1956年又因大量呕血而入无锡人民医院行脾切除及胃左右静脉结扎术，术后不久又有腹水出现，乃转上海广慈医院行门腔静脉吻合及肝管结扎术，术后出现腹水加剧，为此转至我院治疗。入院检查：腹部膨隆，腹围87.5cm，腹壁可见静脉曲张，有移动性浊音及波动感，肝脾未扪及。食道钡餐检查：食道静脉全部曲张。肝功能检查：总蛋白5.55g%，白蛋白2.02g%，球蛋白3.53g%，白蛋白：球蛋白=0.57：1，TTT9，TFT(+++)，CCET(+++)。根据患者以往曾住日本血吸虫流行地区，有河水接触史，故拟诊为日本血吸虫引起之门脉性肝硬化并发手术后腹水。

    医案：病膨已久，历经药物、手术治疗，俱不为功，大肉日削，腹水膨隆，脉沉细，舌光少苔，脉象病情均见虚象。经言膀胱藏 津液，气化则能出，所谓气化者，即命门之真火，火衰则不能蒸发肾之关门而水聚焉，议以附桂八味固本清源，以附桂蒸动其关，积水始下，治水治胀，其要在于通阳而已。

    淡附子4.5g  熟地18g  山茱萸肉9g  茯苓12g  桂枝4.5g  山药9g  丹皮4.5g  泽泻6g

    药后小便显著增加，每日尿量达1000ml以上，腹水渐消，腹围缩小至80cm左右，一般情况好转，肝功能也见好转(总蛋白7.6g%，白蛋白4.08g%，球蛋白3.52g%，白蛋白：球蛋白=1.15：1，TTT4，TFT(±)，CCFT(±)为肃清余邪，将附桂八味丸改为济生肾气丸加将军干，小便量日趋增多，腹水完全消失，腹围缩小至74~75cm，肝功能完全正常，精神食欲完全恢复而出院，总疗程1年有余。出院后仍以附桂八味丸善后，随访多年，疗效巩固，多次复查肝功能均正常。

    按：本例曾两度手术，再度腹水，腹围增至87.5cm，食道静脉全部曲张，且具有中医所谓“五不治”之症状，经遍用各种方法无效，而达危险之边缘。根据脏象学说，该病主要与肺、脾、肾三脏有关，如《素问·生气通天论》说：“因于气为肿，四维相代，阳气乃竭，”首先指出肿胀由于阳气虚，而引致外邪，致使运化阻滞，阳气衰竭。《素问·阴阳别论篇》说：“三阴结，谓之水”，指出脾、肺之脉寒结，使气化为水，为肿、为胀。《素问·水热穴论篇》说：“……肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，指出肾阳不振，也可导致水湿凝滞。根据历史的发展，以后又有血臌、气臌、盅胀等区分，但万变不离其宗，总与肺、脾、肾三脏有关。明·张景岳氏论治法颇为精确；“水肿为肺、脾、肾三脏相干之病……三脏各有所主，然合而言之，则总由阴胜之害，而病本皆归于肾，肾为胃关，关门不利，故聚水而从其类也。”在肿胀的治疗上，推崇金匮肾气丸，他说：“故凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气，若气不能化，则水必不利，惟下焦之真气得行，始能传化，惟下焦之真水和位，始能分清，求古治法，惟薛立斋先生加减金匮肾气汤，诚对证之方也。余屡用之，无不见效。此虽壮水之剂，而实即脾肺肾三脏之正治也。”本例患者虽青年，但证已经年，曾两度手术，并屡经攻伐，则肺、脾、肾三者俱虚，气化不及州都，治节不行。故经攻伐、化瘀、逐水等等治法俱无疗效。惟壮命门之火，滋肾中之水，使下焦之正气化，关门利，水道自通。盖肾为先天生气之源，补命门则元气复，而后天胃气有所本，土旺能生金，水安则火熄，而肺气亦得舒矣。此方诸恙兼顾。薛氏屡用此法，而张氏更有所发挥。此方双补肾中真阴，真阳。阴盛可以治外来阳水有余之肿胀;阳盛可以治阴水内发过盛之肿胀，复以肉桂化腑气，茯苓、泽泻行水道，肾气充沛，阴阳得其和平，肿胀自消，所以称此方为治肿胀之正治。对久病肿胀，慎勿恋恋于攻伐而从本治为宜。