经方应用五十四——瓜蒌薤白半夏汤（1）

五十四、瓜蒌薤白半夏汤
本方为治疗胸痹痰饮雍盛的主方。见胸闷不能平卧，心胸部疼痛牵引至后背，喘息咳唾，呼吸短气，苔白腻，脉沉滑。方用瓜蒌豁痰下气，畅膈宽胸，薤白通阳散结，半夏燥湿化痰，白酒通阳以行药势。现代用治冠心病心绞痛、支气管炎，慢性阻塞性肺病，胸部软组织损伤，渗出性胸膜炎，心包炎等疾病。
案79、悬饮（渗出性胸膜炎）
患者李某，女，76岁，卢氏县朱阳关镇人，2012年2月10日诊。
因咳嗽、呼吸困难，不能平卧，伴双下肢水肿一周，五里川医院X线胸透报告“右侧胸腔自第二肋以下大量积液”，经穿刺抽水、抗炎等综合治疗半个月，病情不见缓解，考虑患者高龄体弱，胸水病因不明，建议转大医院治疗，患者家属邀余往诊。
刻诊：诊脉浮弦微数，舌淡苔薄白，心悸胸闷，口唇微绀，微寒低热（体温37.5度），肢节微痛，胁痛口苦，大便微溏，咳嗽痰白而粘，胸闷，呼吸困难，不能平卧，尿少，双下肢呈指陷性水肿。
诊断：1、悬饮（右侧渗出性胸膜炎-大量胸腔积液）；
      2、胸痹（冠心病—心肌供血不足伴心功能不全）。
辩证：太阳少阳合病兼胸阳不振，饮留胸胁。
治宜：解表达邪兼活血行气、振荡胸阳而化饮。
方选：柴胡桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮、千金苇茎汤、五苓散、葶苈大枣泻肺汤化裁。
中药：柴胡15g，黄芩12g，党参18g，炙甘草10g，半夏12g，桂枝15g，白芍15g,，生姜15g，葶苈子（包煎）20g，葎草60g，全瓜蒌30g，薤白15g，丹参30g，檀香15g，砂仁（后下）8g，降香15g，桃仁12g，苇茎30g，杏仁15g，生苡仁30g，冬瓜仁40g，山药60g，猪苓15g，茯苓30g，泽泻12g。
水煎服，3剂。
西药：复方丹参滴丸2瓶。    10粒，3次/日。
      卡拖普利12.5mg，          3次/日。
      硝本地平5mg，                3次/日。
      消心痛10mg，                3次/日。
      安体舒痛7mg，             3次/日。上药连用10天。
二诊：上药间断服完，患者感发热已退，呼吸顺畅，食欲大增，精神好转，尿量增加，双下肢水肿全消。昨摄胸片，胸水平第五肋间。此外感已除，药已中病，稍事化裁，击鼓再进。
柴胡15g，太子参20g，炙甘草10g，半夏12g，桂枝15g，白芍15g，生姜15g，葶苈子（包煎）30g，葎草60g，大枣7个，全瓜蒌30g，薤白15g，丹参30g，檀香15g，砂仁（后下）8g，桃仁10g，苇茎30g，杏仁12g，生苡仁30g，冬瓜仁40g，山药60g，猪苓15g，茯苓30g，附子10g。水煎服，5剂。
西药同上。
半月后随访，患者胸水全部吸收，并到户外活动。
按：此例渗出性胸膜炎的致病之因与感冒有关，原经治医生只注意对本病的治疗，而忽略了感冒为导致本病之因，虽经多次穿刺抽水，但胸水旋抽旋起，致令医者束手。笔者认为：任何重病，凡夹有感冒者，均可使原病加重或缠绵难愈，甚至导致死亡。治之当先解表后治里或表里同治，勿犯仲师“表解者，乃可攻之”之戒。本案用柴胡桂枝汤以解太少合病之表；瓜蒌薤白半夏汤振胸阳，宽胸膈而化饮邪；丹参饮行气活血，气行则水行；千金苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤清肺化痰排饮；更合五苓散温阳化气行水；西药以改善心肌供血以纠正心衰。由于药合证机，故投药八剂而获胸水吸收，临床症状得以缓解之效果。此时若能继续健运中州以杜水饮之源，益（肺）气固表以绝感冒之根，补肾壮阳以固先天之本，则病愈有望矣。