通关丸(滋肾丸) (《兰室秘藏》卷下) [异名] 坎离丸(《明医指掌》卷2)、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸(《医林绳墨大全》卷6)、泄肾丸(《古今图书集成．医部全录》卷265)、通关滋肾丸(《全国中药成药处方集》上海方)、滋肾通关饮(《丁甘仁医案》卷6)。 [组成] 黄柏去皮，锉，酒洗，焙 知母锉，酒洗，焙干各一两(各30g) 肉桂五分 (1．5g) [用法] 上为细末，热水为丸，如梧桐子大。每服一百丸，空心白汤下，顿两足令药易下行(现代用法：上药为末，水泛为丸。每次9g，每日1—2次，温开水送服)。 ． [功用] 清热滋阴，通关利尿。 [主治] 热在下焦之癃闭。小便不通，小腹胀痛，尿道涩痛，口不渴。 [病机分析] 本方证主要由热在下焦，膀胱气化不利而致。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”(《素问．灵兰秘典论》)。热在下焦，导致膀胱气化不利，故小便不通，尿道涩痛，或有热感；水湿不行，气机受阻，故小腹胀满；阴分受邪，热邪熏蒸，津液上腾，故口得以暂润而不渴。 [配伍意义] 本方证为热蕴膀胱，气化不利，兼有阴伤。李呆曰：“热在下焦，填塞不便，须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其热，泄其闭塞”(《兰室秘藏》卷下)。故治宜清热滋阴，通关利尿。方中黄柏苦寒，人肾与膀胱，善清下焦之热，使热去而津存，为君药。正如罗美所说：“此时以六味补水，水不能遽生也；以生脉保金，金不免犹燥也。惟急用黄柏之苦以坚肾，则能杀龙家之沸火，是谓浚其源而安其流”(《古今名医方论》卷4)。知母苦寒而质润多脂，寒可清热，以增强黄柏清泄下焦邪热之功；且可滋阴养液，使已伤之津液得补，阴足阳化，气化出矣，为臣药。肉桂辛热，既可引 火归源，使火安其位，不肆虐伤津；又可通阳化气，使膀胱气化得行而小便自通，为佐药。李畴人谓：“知母、黄柏苦寒，泻下焦相火而平虚热，少用肉桂通阳化气，则。肾阳振动，膀胱气化得力，使知、柏纯阴不致呆滞。乃滋肾在知、柏，通关在肉桂”(《医方概要》)。其说甚为确当。诸药相合共奏清热滋阴，通关利尿之功。原书有“如有小便利，前阴中如刀刺痛，当有恶物下为验”字样，此恶物指血丝、血条或血块等，乃热在下焦，灼伤血络，血液离经外出而致。本方可使火热除，小便通，故恶物随之而下。 本方具有清热滋阴，振奋肾阳，化气行水之功，可使下关通，小便利，主治下焦肾与膀胱阴分受热，闭塞其流所致之小便不通，故名通关丸。 本方配伍特点是，清热之中兼顾滋阴，苦寒为主佐以辛热。 [类方比较] 本方与大补阴丸均用知母、黄柏降火。但大补阴丸配伍大量滋阴药物如熟地黄、龟甲以滋阴潜阳，用于肝肾阴虚，相火亢盛所致之潮热盗汗，遗精咯血诸症，其证偏重于阴液虚；而本方仅配肉桂以通阳化气利水，用于热在下焦，膀胱气化不利，小便不通，其证偏重于邪热盛。 本方与八正散均属清热祛湿之剂，皆治膀胱有热，气化不利之小便不通。但本方以黄柏、知母配肉桂，功能清热滋阴，通阳化气，适用于热在下焦，灼伤肾阴者。八正散以车前子、木通、瞿麦、篇蓄、滑石配大黄、栀子，长于清利湿热，泻火通淋，适用于膀胱湿热之证。 [临床运用] 1．证治要点 本方主治热在下焦之证，以小便不通，口不渴，舌红脉数为证治要点。 2．加减法 方中可加桔梗，以宣上焦，助利尿；湿热较甚者，可加车前子、滑石、猪苓、木通等以加强渗湿清热，利尿通淋作用；气虚者，加黄芪、白术以益气；阴虚者，加生地、女贞子等以养阴；热毒甚者，加葎草、贯仲等以清热解毒；兼瘀血者，加琥珀以利尿通淋，活血化瘀。若服本方效果欠佳，可配合肉桂、芫花外敷中极穴以助膀胱气化而利尿。 3．本方现代常用于前列腺肥大、尿潴留、妊娠期急性尿路感染、急性肾小球肾炎、紧张性排尿迟缓综合征、前列腺摘除术后排尿功能紊乱等而属热在下焦者。 [使用注意] 脾虚食少便溏者，不宜使用本方；尿道瘀阻，肾气虚弱而致的小便不通，不宜使用本方。 [源流发展] 通关丸，一名滋肾丸，为金代名医李呆所创，出《兰室秘藏》卷下小便淋闭门，治“热在下焦血分”，“不渴而大燥，小便不通”之证。原书冠以“滋肾”之名者尚有两方，均见卷上眼耳鼻门。一为加味滋肾丸，即本方加姜黄、苦参、苦葶苈、石膏，主治眼内障；一为疗本滋。肾丸，即本方去肉桂，主治肾虚目昏。三方皆有黄柏、知母为核心，清热泻火以保肾阴。后世医家宗其旨，衍化形成了若干新的方剂。用于利尿通淋方面的，如《古今医鉴》卷8之通关丸，即在本方的基础上加滑石、木通，主治热在下焦血分，小便不通，兼治诸淋；《鲁府禁方》卷2去肉桂加青盐，名加味滋肾丸，主治热淋管痛，并两足热；《杂病证治新义》加车前、木通、滑石，名加味滋肾汤，主治湿热结于下焦之淋病，尿意频数，淋沥不畅。用于其它方面的，如《医方集解．补养之剂》黄柏滋肾丸，即本方去肉桂，加黄连清心泻火除烦，主治上热下冷，水衰心烦。 李呆之后，本方的临床应用有所延伸扩展。如《卫生宝鉴》卷6用本方“治下焦阴 虚，腰膝软而无力，阴汗，阴痿，足热不能履地”；《证治准绳．疡医》卷2“治疮疡肾经阴虚，发热作渴，便赤足热”；《医学正传》卷5“治耳鸣耳聋”；《医学入门》卷5 “治睛痛有火者”，此乃肝肾阴虚，虚火上炎之候。(临证指南医案》曾多处运用本方：卷1用治肾虚有热，腿肢筋骨痛；卷3用治遗泄；卷4用治足麻偻废；卷6用治火升头痛，来去无定期，咽喉垂下，心悸，二便不爽及带下不已；卷8用治久疝、疝瘕、风火证，头巅至足麻木刺痛等。上述诸证虽各不相同，但细细推敲，皆不外肾虚有热。《薛氏医案》则用本方“治小儿脾肺积热作喘”。其热虽不在下焦，仍用本方清热利尿，导热下行，有上病下取之意。另外，《医学百科全书。方剂学》还用本方治疗热盛伤阴之肺痿。可见，举凡既有热邪又有阴伤者，无论病在下焦还是上、中焦，均可投本方泻火保阴，引热下行而获效。在剂型方面，原方以熟水为丸，《中药成药学》以蜜制为丸，《丁甘仁医案》卷6改为汤剂。在炮制方面，原方黄柏、知母二药是用酒洗，焙；《中药成药学》却为盐制，以盐味咸人肾，引药达病所也。 [疑难阐释] 1．关于方中滋肾药 通关丸又名滋肾丸，可见作者认为本方有滋肾之功。那么方中何药滋肾?对此历来众说纷纭，有曰黄柏者，如罗美曰：“惟急用黄柏之苦以坚肾，则杀龙家之火……于是坎盈客而流渐长矣”(《古今名医方论》卷4)；王肯堂亦说：“黄柏之苦寒，泻热补火润燥”(《证治准绳．类方》卷6)。有曰知母者，如徐大椿曰：“知母润燥，滋肾水之不足”(《医略六书。杂病证治》卷4)。有曰黄柏、知母者，如汪昂云：“黄柏苦寒微辛，泻膀胱相火，补肾水不足，人肾经血分；知母辛苦寒滑，上清肺金而降火，下润肾燥而滋阴，故二药每相须而行，为补水之良剂”(《医方集解．补养之剂》)。还有认为方中无滋肾之药者，如刘德仪曰：“滋肾丸并无滋养肾阴之药，其意在降火利湿，火清湿去而保肾阴”(《中药成药学》)。考《兰室秘藏》名曰“滋肾”的方剂尚有两首，一为加味滋肾丸，即本方加姜黄、苦参、苦葶苈、石膏；一为疗本滋肾丸，即本方去肉桂。三方的组成中皆有知母、黄柏。显而易见，李呆原意是用黄柏和知母来“滋肾”的。我们认为本方之滋肾主要通过两个方面来实现：一是以苦寒之黄柏清泻下焦之火，使火去而肾阴得保；二是以凉润之知母滋养肾阴，使阴生则能制火，同时其也有清热作用，可增强黄柏清热泻火之功。正如李畴人所说：“乃滋肾在知、柏，通关在肉桂” (《医方概要》)。以滋阴与清热二者相较，则本方重在清热泻火，方证病机应以热在下焦为主。 2．关于“热在下焦血分” 原书云：“如不渴而小便不通者，热在下焦血分。”我们认为此血分不同于卫气营血辨证中之血分，而是指下焦为阴，也就是说“下焦”、“血分” 为意义相同的词叠用。如李杲在原书中曰：“热闭于下焦者，肾也，膀胱也。乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。”一目了然，原书中的血分即“阴受热邪”中的“阴”，亦即肾、膀胱。原书又日：“热火之邪，而闭其下焦，使小便不通也。”再次明示下焦与血分意同，择一即可。另外，口不渴并不一定为热在血分，“凡病在下焦者，皆不渴也”(《医学正传》卷2)。 3．关于用法中的“顿两足” 本方证之病变部位在下焦，丸剂一般无汤剂流畅，多涩而难行，为使药力立即到达病所，故“顿两足令药易下行故也”(《兰室秘藏》卷下)。另外，顿两足也有利于恶物从下排出。 [方论选录] 1．李呆：“如不渴而小便不通者，热在下焦血分，故不渴而大燥，小便不通也。热闭于下焦者，肾也，膀胱也。乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。易上老云，寒在胸中，遏绝不入，热在下焦，填塞不便。须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其热，泄其闭塞。《内经》云，无阳则阴无以生，无阴财阳无以化。若服淡渗之药，其性乃阳中之阴，非纯阳之剂。阳无以化，何能补重阴之不足也?须用感地之水运而生大苦之味，感天之寒药而生大寒之气。此气味俱阴，乃阴中之阴也。大寒之气，人禀之生膀胱。寒水之运，人感之生肾。此药能补肾与膀胱。受阳中之阳，热火之邪，而闭其下焦，使小便不通也。夫用大苦寒之药，治法当寒因热用。又云，必伏其所主而先其所因。其始则气同，其终则气异也。”(《兰室秘藏》卷下) 2．虞抟：“上二味气味俱阴，以同肾气，故能补肾而泻下焦火也。桂与火邪同体，故以寒因热用。凡病在下焦者，皆不渴也。”(《医学正传》卷2) 3．吴昆：“肾火起于涌泉之下者，此方主之。热自足心直冲股内而人腹者，谓之肾火，起于涌泉之下。知、柏苦寒，水之类也，故能滋益肾水；肉桂辛热，火之属也，故能假之反佐。此《易》所谓水流湿、火就燥也。”(《医方考》卷2) ， 4．王肯堂：“《内经》曰：热者寒之。又云：肾恶燥，急食辛以润之。以黄柏之苦寒，泻热补水润燥，故以为君；以知母之苦寒，泻肾火，故以为佐；肉桂辛热，寒因热用也。”(《证治准绳．类方》卷6) 5．罗美：“此丸为肾家水竭火炎而设。夫水竭则肾涸，肾涸则下泉不钟，而阳盛于上，斯喉痹、痰结、烦躁之证作；火炎则金伤，金伤则泽嫫高源，无以蒸昀布沤，斯声嘶、咳血、焦痿之证生。此时以六味补水，水不能遽生也；以生脉保金，金不免犹燥也。惟急用黄柏之苦以坚肾，则能杀龙家之沸火，是谓浚其源而安其流；继用知母之清以凉肺，则能全破伤之燥金，是谓沛之雨而腾之露；然恐水火不相人而相射也，故益以肉桂之反佐为用，兼以导龙归海，于是坎盈客而流渐长矣。此滋肾之旨也。”(《古今名医方论》卷4) 6。柯琴：“水为肾之体，火为肾之用，人知肾中有水始能制火，不知肾中有火始能致水耳。盖天一生水，一者，阳气也，即火也。气为水母，阳为阴根，必火有所归，斯水有所主，故反佐以桂之甘温，引知、柏人肾而奏其效。此相须之殷，亦承制之理也。” (录自《古今名医方论》卷4) 7．汪昂：“此足少阴药也。水不胜火，法当壮水以制阳光，黄柏苦寒微辛，泻膀胱相火，补肾水不足，人肾经血分；知母辛苦寒滑，上清肺金而降火，下润肾燥而滋阴，人肾经气分，故二药每相须而行，为补水之良剂。肉桂辛热，假之反佐，为少阴引经，寒因热用也。”(《医方集解．补养之剂》) 8．王子接：“东垣滋肾丸，原名通关丸。《难经．关格论》云：关则不得小便。口不渴而小便不通，乃下焦肾与膀胱阴分受热，闭塞其流，即《内经》云无阴则阳无以化也。何则?膀胱禀大寒之气，肾感寒水之运，运气窒塞，故受热而闭。治法仍须用气味俱阴之药，除其热，泄其闭。治以黄柏泻膀胱之热，知母清金水之源，一燥一润，相须为用，佐以肉桂，寒因热用，伏其所主而先其所因，则郁热从小便而出，而关开矣。再议膏粱酒湿，损伤肾水，以致关阴者，亦能使火逆而为格阳，或为呃逆，为咽痛。东垣 尝谓阴火上冲，而吸气不得人，胃脉反逆，阴中伏阳，即为呃。又谓肾虚蒸热，脚膝无力，阴痿、阴汗，冲脉上冲而为喘、为咽痛者，用之亦效。”(《绛雪园古方选注》卷中) 9．徐大椿：“肾水不足，阴火炎而神机闭遏，不能开发灵动，故舌本强硬，舌音不正焉。黄柏泻热，清阴火之上炎；知母润燥，滋肾水之不足；肉桂导火归原，足以开发神机而正舌音也。蜜丸滚水下，使阴火下潜，则心肾交通而水火既济，安有舌本强硬，舌音不正之患乎?此壮水导火之剂，为阴火上炎舌强之专方。”(《医略六书．杂病证治》卷3)． “妊娠肾水不足，不能施化津液，故小便不通，即无阴则阳无以化，小腹鼓胀，胎孕不安焉。知母滋肾水不足，黄柏降龙火之有余，稍佐肉桂之辛温以导水闭也。白蜜丸之，沸汤下之，俾阳化阴施，则肾水内充，而膀胱无闭塞之患，小便无不通之虞，其臌胀无不退，胎孕无不安矣。”(《医略六书．女科指要》卷3) 工O．李畴人：“知母、黄柏苦寒，泻下焦相火而平虚热，少用肉桂通阳化气，则肾阳振动，膀胱气化得力，使知、柏纯阴不至呆滞。乃滋肾在知、柏，通关在肉桂。治阴虚阳结气闭而小便不通之症，与湿热秘结，肺脾之气不化者，未可同语。”(《医方概要》) u．李飞，等：“本方在后世方书中亦名通关滋肾丸、滋肾通关丸，具有滋肾降火、助气化之功，适用于热在下焦，气化不利，小便不通者。方中重用黄柏、知母为君，以泻下焦肾经之火，知母并能滋阴而润燥；反佐以少量之肉桂，助膀胱气化以通小便。李畴人谓此方：‘滋肾在知、柏，通关在肉桂。’颇有见地。本方原治：‘不渴而小便闭，热在下焦血分也’，后世医家扩大其用。例如罗天益《卫生宝鉴》用于下焦阴虚，腰膝软而无力，阴汗，阴痿，足热不能履地；薛已《校注妇人良方》用其治下焦阴虚，小便不利，肚腹肿胀，或皮肤胀裂，眼睛突出，并称其为‘神剂’，李梃《医学入门》又用于阴虚火动之耳鸣耳聋；王肯堂《证治准绳》则用其治疮疡肾经阴虚，发热作渴，便赤足热等。以上诸书所谓‘阴虚’，实际上均属下焦有热，热灼阴伤所致。黄柏、知母均为苦寒之品，能清热降火，肉桂导火归原，使热清火降，则真阴自复。若肾水不足而肾火又甚者，法当滋阴与降火并重，须用知柏地黄丸之类，方能获效。”(《中医历代方论选》) [评议] 李呆借用《内经》“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”的理论论述方证病机及配伍原理深刻确当。关于本方证之病变部位，有些医家认为在肾，如吴昆曰：“肾火起于涌泉之下者，此方主之”；王肯堂曰：“肾恶燥，急食辛以润之”；汪昂曰：“此足少阴药也”；徐大椿曰：“肾水不足，阴火炎而神机闭遏”。而罗美首先肯定“此丸为肾家水竭火炎而设”，接着又提到火炎金伤，并“用知母之清以凉肺。”李杲自己则认为：“热闭于下焦者，肾也，膀胱也”；王子接亦曰：“口不渴而小便不通，乃下焦肾与膀胱阴分受热，闭塞其流”。我们同意后一观点，即热在下焦肾与膀胱，灼伤阴液，使气化无力，小便不出。本方何药为君?有曰黄柏者，有曰黄柏、知母者。我们认为前一观点比较确当，方中用黄柏泻热，清阴火之上炎为君；知母润燥，滋肾水之不足为臣。二者相配，则火热去，阴液复，有相得益彰之妙。 [验案举例] 1．癃闭 《名医类案》卷9：东垣治一人，病小便不利，目睛突出，腹胀如鼓，膝以上坚硬，皮肤欲裂，饮食且不下。服甘淡渗泄之药皆不效。李曰，疾深矣，非精思不能处。思之半夜曰，吾得之矣!内经有云：膀胱者，津液之府，必气化乃能出焉。今服淡渗之药而病益甚者，是气不化也，启元子云，无阳则阴无以为生，无阴则阳无以化。甘淡气薄，皆阳药，独阳无阴，其欲化得乎?明日以滋肾丸群阴之剂投之，再服而愈。 《名医类案》卷9：东垣治长安王善支，病小便不通，渐成中满，腹大，坚硬如石，壅塞之极，腿脚坚胀，裂出黄水，双睛突出，昼夜不得眠，饮食不下，痛苦不可名状。伊戚赵谦甫诣李求治视归，从夜至旦，耿耿不寐。究记《素问》有云，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。又云，膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。此病小便癃闭，是无阴而阳气不化也，凡利小便之药，皆淡味渗泄为阳，只是气药，阳中之阴，非北方寒水，阴中之阴所化者也。此乃奉养太过，膏粱积热损北方之阴。、肾水不足，膀胱肾之室，久而干涸，小便不化，火又逆上，而为呕哕，非膈上所生也。独为关，非格病也。洁古云，热在下焦，填塞不便，是关格之法。今病者内关外格之病悉具，死在旦夕。但治下焦可愈。随处以禀北方寒水所化大苦大寒之味者，黄柏、知母，桂为引用。丸如桐子大，沸汤下二百丸。少时来报，服药须臾，如刀刺前阴火烧之痛，尿如瀑泉以涌出。卧具皆湿，床下成流。顾盼之间，肿胀消散。李惊喜曰，大哉圣人之言，岂可不遍览而执一者也。其症小便闭塞而不渴，时见躁者是也。凡诸病居下焦皆不渴也。二者之病，一居上焦，在气分而必渴；一居下焦，在血分而不渴。血中有湿，故不渴也。二者之殊，至易别耳。 《名医类案》卷9：滑伯仁治一妇，年六十余，病小溲闭若淋状，小腹胀，口吻渴。诊其脉沉且涩，曰此病在下焦血分，阴火盛水不足。法当治血，血与水同，血有形而气无形。有形之疾，当以有形之法治之，即以东垣滋肾丸服之而愈。 、2．小便淋沥 《续名医类案》卷20：薛立斋治一妇人，素善小便淋沥不利，月经不调半载矣。或两胁胀闷，或小腹作痛，或寒热往来，或胸乳作痛，或咽喉噎塞，或两脚筋牵，或肢节结核，面色青黄不泽，形气日瘦，左关弦洪，右关弦数。此郁怒伤肝脾，血虚气滞为患。朝用加味归脾汤，以补脾气、解脾郁、祛肝火。夕用滋肾丸、生肝散，滋肾水以生肝血，抑肝火，舒筋膜。兼服月余而愈。 3．淋浊 《临证指南医案》卷3：汪，脉左坚人尺，湿热下坠，淋浊痛。滋肾丸。 《临证指南医案》卷3：周，二二，便浊茎痛。滋，肾丸三钱。 按语：以上六案例皆为小便异常，症状虽不同，病机则相类，都由热在下焦。损及阴液，气化不利所致，故均以清热滋阴，通关利尿的通关丸而治愈。 4．热淋 《蒲辅周医疗经验》：某女，30岁。三年前患过急性膀胱炎，服呋喃西林与合霉素等好转。今年在3—6月先后发四五次。现(8月15日)尿短频，尿道有灼热感，腰痛，食纳正常。脉右寸关弦虚，右尺微弱，左寸尺沉数，左关弦数；舌质暗红，苔黄腻。属湿热蕴郁下焦，清浊互结，治宜升清降浊。萆藓三钱，益智仁一钱半，石菖蒲二钱，赤茯苓二钱，山茵陈二钱，泽泻一钱半，黄柏(盐水炒)一钱半，知母一钱半，上肉桂(去粗皮细末冲服)二分，白通草一钱，3剂。服上药6剂，并自用六一散代茶饮，尿频及尿道灼热感均减轻。脉沉细微数，左关弦数，舌淡苔白腻。仍宜和脾利湿。原方去菖蒲，加滑石三钱，甘草梢五分，生白术一钱。五剂。服药后症状消失。 按语：此案用萆薢分清饮合滋肾通关丸加减，重在清利湿热，升清降浊，方药对证，故药后症状消失。 5。肢体痛麻 《临证指南医案》卷1：王氏痛从腿肢筋骨，上及腰腹，贯于心胸， 若平日经来带下，其症亦至。此素禀阴亏，冲任奇脉空旷，凡春交，地中阳气升举，虚人气动随升，络血失养，诸气横逆，面赤如赭，饥不欲食，耳失聪，寤不成寐，阳浮，脉络交空显然。先和阳治络。细生地 生白芍，生鳖甲，生龟甲，生龙骨，糯稻根，煎药送滋肾丸一钱半。又，前用滋肾丸，痛缓。面浮跗肿，血气俱乏，内风泛越。经言风胜则动，湿胜则肿。阴虚多热之质，议先用虎潜，每服四钱，四服。 《临证指南医案》卷4：朱，足麻偻废，大热阴伤，内郁，大便不通，由怀抱不舒病加，先用滋肾丸四钱，盐汤下四服。 按语：腿肢筋骨痛或足麻偻废不同于上述小便异常诸症，但机制有相同之处。前案乃阴血不足，络脉失养，加上湿邪阻滞，后者系大热阴伤。故前案用本方加味滋其阴血，去其湿热，活其络脉，后案用原方泻火滋阴而愈。 《临证指南医案》卷8：朱，头巅至足麻木刺痛，热炽。滋肾丸。 按语：病虽从头至足，但为热邪所致无疑，故用滋肾丸清热泻火，引邪由小便而出。 6．火风疼痛 《临证指南医案》卷8：王，脉数而细，忽痛必热肿，且痛来迅速。思五行六气之流行，最速莫如火风。高年脂液久耗，人身之气，必左升右降。相火寄于肝，龙火起于肾，并从阴发越。本乎根蒂先亏，内乏藏纳之职司矣。每日服东垣滋肾丸三钱，秋石汤送，以泻阴中之伏热。 按语：高年脂液久耗，又伤风火，实中夹虚，滋肾丸清热、养阴邪正兼顾，故治之甚当。 7．暮夜痛甚 《临证指南医案》卷8：张，初受寒湿，久则化热，深入阴分，必暮夜痛甚。医用和血驱风，焉能直人阴分?议东垣滋肾丸，搜其深藏伏邪。肉桂八钱忌见火，黄柏四两，知母四两，俱盐水炒，水泛丸。 按语：本案虽初受寒湿，但久郁化热，且深入阴分，伤及阴血，故暮夜痛甚。用滋肾丸十分合拍。 8．二便不通 《临证指南医案》卷4：李，三十四岁。能食知味，食已逾时乃胀，小便不利，气坠愈不肯出，大便四日一通。沉在小肠火腑，先用滋肾丸。每早服三钱。淡盐汤送。 9．遗泄 《临证指南医案》卷3：程，左脉刚坚，火升，神气欲昏，片刻平复，宛若无病。此皆劳心，五志之阳动，龙相无制，当有遗泄之状。先用滋肾丸三钱，淡盐汤送。 10。郁证 《临床指南医案》卷6：徐氏，火升头痛，来去无定期，咽喉垂下，心悸，二便不爽，带下不已，固奇经，通补阳明，及养肝熄风，展转未能却病。病从情志内伤，治法唯宜理偏，议先用滋肾丸三钱，早上淡盐汤送，四服。 按语：案8非但小便不利，还有大便不通，症虽前后有别，实则同为湿热、阴伤。小肠湿热，气化不行则小便不利，湿热阻滞，津不下渗，加上阴亏则肠失润滑，大便不通，故可以一方治之。案9因劳心，五志之阳动，龙相无制而遗泄。滋肾丸滋阴泻火，使龙相得制，遗泄自止。案工0亦是病在上焦，属火升为患，用滋肾丸滋阴泻火，引火下行。 n．疝 《临证指南医案》卷8：詹，老年久疝，因嗔怒而肿大，热痛，肝失疏泄， 火腑湿热蕴结不通。温补升阳固谬，盖肝性主刚，湿闭反从燥化。此龙胆苦坚不应，议柔苦制热，反佐辛热，以开血中郁痹，用东垣滋肾丸。 《临证指南医案》卷8：倪，疝瘕结聚少腹，大便闭阻，小溲短涩，舌白渴饮，不能纳谷。无对症方药，姑与滋肾丸尝服。千粒分十服。 按语：叶氏用知母、黄柏柔苦以制热，反佐肉桂辛热以开血中郁痹，辟治疝之又一蹊径。惟此方仅适用于肝失疏泄，火腑湿热蕴结不通之证，学者不可不辨。 12。肾囊痈 《回春录新诠》：胡蔚堂，年近古稀，患囊肿，小溲赤短，寒热如疟。孟英曰：非外感也，乃久蕴之湿热下流，气机尚未宣泄，予五苓散合滋肾丸加楝实、栀子、木通，两剂后，囊间出腥粘黄水甚多，小溲渐行，寒热亦去，继用知柏八味去山药、萸肉，加山栀子、楝实、芍药、苡仁等，久服而愈。 按语：湿热之邪瘀塞经络而成囊肿，邪毒下流内踞，膀胱腑气不行，发为寒热而小便不利，究与外感风寒之邪自表侵内有别也，然而古稀之年，肝肾先馁，肾虚而腑不用事，用五苓散通腑去湿而伐肾邪，加知、柏、栀、楝、木通等以清利下焦湿热。取效后，继用八味肾气丸去淮山、萸肉之收敛，恐其留邪，更加栀、楝、白芍、苡仁益肾柔肝，兼清湿热，病渐向愈。 [临床报道] 一、内科 1．前列腺肥大 用通关丸加味治疗前列腺肥大24例。症状：尿频、尿急、尿流变细15例，排尿困难、排尿踌躇、尿淋漓6例，尿潴留3例。前列腺增生程度：工度8 例、Ⅱ度u例、Ⅲ度5例。药用：黄柏、牛膝各15g，肉桂、山甲片、芒硝各6g，知母、大黄、桃仁各lOg，金钱草、黄芪各30g，茯苓20g。偏寒加附子，肉桂量可加至 lOg，减去知母；肿甚加车前子、防己；大便秘结加花粉，芒硝用量可加至lOg；尿道灼热疼痛加滑石、生地；睾丸、精索胀痛明显加延胡索、荔枝核；腰骶酸痛加杜仲、续断；性功能减退加淫羊藿、黄精；前列腺液中或精液中有红细胞者，加旱莲草、茅根；前列腺质偏硬，高低不平或有结节者，加莪术、鳖甲、龟甲。结果：显效(临床症状消失，肛门指检前列腺至少缩小1度，排尿通畅)6例，好转(临床症状减轻或消失，肛门指检前列腺均有不同程度缩小)14例，无效(临床症状无改善)4例“j。 2．癃闭 用通关丸治疗癃闭35例。药用：知母、黄柏各12g，肉桂5g(后下)，水煎分两次温服。15天为一疗程。随证加减。结果：8例临床痊愈(排尿通畅，一年内未复发)；13例显效(小便不利，点滴短少改善，排尿通畅，半年内未复发)；11例有 ．效(排尿滴沥消失，仍尿出无力)；3例无效(仍有严重尿潴留，或肾功能不全)。总有效率92％。本组病便服药最少12天，最多3疗程uj。 3。排尿迟缓综合征 用通关丸加味作煎剂治疗排尿迟缓综合征15例。所有患者排尿时间均超过6秒，甚至达数分钟，且伴有心情紧张。病史短者1年，长者10年。药用：黄柏、知母、肉桂、生地、竹叶各lOg，水煎服，日1剂。一周为1疗程。结果：显效(公共排尿场合下紧张状况消失；尿排时间小于6秒钟)8例，平均治疗24天；有效(排尿时紧张状态好转，尿排出时间有明显缩短)4例，平均治疗37天；无效 (治后症状无改善)3例，平均40天L3j。 4．肾绞痛 将通关丸改成散剂，治疗26例肾绞痛，疗效显著。所治患者均有腰腹 绞痛，尿频，排尿困难等症状，于就诊时立即用温开水送服上药1g，多数患者在3—5 分钟内疼痛减轻，10分钟内疼痛大减，20分钟绞痛基本缓解。若数分钟内绞痛不减者，可继续服药末lg。一般患者首次服药半小时再服药1g，此后可3小时服药1g，每日4 次。经上述治疗后，一般于3天内绞痛可完全控制L4j。 * 二、妇产科 1．妊娠期急性尿路感染 用通关丸加味治疗妊娠期急性尿路感染56例。主要症状为小便频数、短涩、刺痛、小腹拘急，或恶寒发热，或腰酸腰痛，肾区叩痛。药用：淡盐水炒黄柏、淡盐水炒知母、蒲公英、忍冬藤、白花蛇舌草各20~30g，肉桂5g，竹叶 lOg。气虚加黄芪、白术；阴虚加生地、女贞子、地骨皮；湿热甚加地丁草、石韦；热盛者加葎草、贯仲、大小蓟。结果：除2例无效，其余均临床症状消失，小便化验阴性。其中服l一3剂34例，4—7剂16例，8一10剂6例L5J。 2．产后尿潴留 用通关丸治疗产后尿潴留20例，均系初产妇，用西药、热敷、导尿等法治疗，未见明显效果。其中有慢性泌尿系炎症史者7例，导尿引起尿路感染者4 例。年龄22—30岁，病程2—6天。药用：黄柏、车前子、猪苓、知母各15g，肉桂 3g，桔梗、木通各12g，茯苓20g，滑石30g。气虚加党参、黄芪；脉数发热，炎症明显加蒲公英、银花；大便秘结加大黄。结果：17例患者仅用内服药，其中最多3剂，最少1剂，最快12小时排尿，最慢60小时内排尿。72小时内仍未排尿的3例患者，加外用药(芫花9g，肉桂3g，共研细末，面粉调成糊状，敷中极穴一夜)后均在工2小时内排出小便L0j o 三 仁 汤 (《温病条辨》卷1) [组成] 杏仁五钱(12g) 飞滑石六钱(18g) 白通草二钱(6g) 白蔻仁二钱 (6g) 竹叶二钱(6g) 厚Sb--钱(6g) 生薏苡仁六钱(18g) 半夏五钱(10g) [用法]甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服(现代用法：水煎服，日3 次)。 [功用]宣畅气机，清利湿热。 [主治]湿温初起及暑温夹湿证。头痛如裹，恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，午后身热，口干不渴，或渴不欲饮，痞闷胀满，或胀或痛，纳差泛恶，便溏不爽，小便短赤，面色淡黄，舌苔白腻，脉弦细而濡等。 [病机分析] 本方证属湿温初起，湿重热轻,卫气同病之候。肺主气属卫，卫阳为湿邪阻遏，故现恶寒。湿郁卫表，清阳被阻，故头痛如裹，即叶桂所谓“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清”(《外感温热论》)。热处湿中，为湿所遏，故虽发热而身热不扬。湿热交蒸，湿为阴邪，其性粘滞，湿遏热伏，阻滞三焦，留恋气分，其发热以午后为甚。湿性重着，客于肌表，故身重肢倦。湿浊中阻，津不上承，故口干而不欲饮。湿遏气机，中州运化失常，故痞闷腹胀，纳差泛恶，便溏不爽。湿热内蕴，故小便短赤。舌苔白腻，脉弦细而濡，均为湿热之象。 [配伍意义] 本方为湿温初起，湿重热轻之证而设。吴瑭曾云：“湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。”“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化”(《温病条辨》卷 1)。湿邪伤人，常波及三焦而致上焦肺气不宣，中焦脾气不运，下焦肾与膀胱气化失常，病症繁多，若仅施以苦辛温燥之剂，每易助热化燥，如纯用苦寒清热之品，易致脾伤湿留，、惟宜芳香苦辛，轻宣淡渗，宣畅气机，分解湿热。本方以三仁为君药，其中杏仁苦温宣畅上焦肺气，使气化则湿亦化，此即开上。黄元御云：“肺主藏气，降于胸膈而行于经络，气逆则胸膈闭阻而生喘咳，脏病而不能降，因此痞塞，经病而不能行，于是肿痛。杏仁疏利开通，破壅降逆，善于开痹而止喘，消肿而润燥，调理气分之郁，无以易此”(《长沙药解》卷3)。白蔻仁辛温，芳香化湿，行气宽中，宣畅脾胃，转枢中焦，振复运化水湿之机，此即畅中。薏苡仁甘淡寒，利湿清热而健脾，疏导下焦，使湿热从小便而去，此即渗下。陈嘉谟云：“薏苡仁，去湿要药也”(《本草蒙筌》卷1)。三仁分入三焦，宣发肺气以开水源，燥湿化浊以复脾运，淡渗利湿以疏水道，使气机宣畅，湿祛热清。湿热交阻，下焦水道不利，宜清宜利，而且治湿不利小便，非其治也，故配伍滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，利湿清热，疏导下焦，使湿有出路，其中滑石兼能解暑，竹叶轻灵透发，既可利湿，又能清透湿邪所化之热，使热透于外，湿渗于下，三药共为臣药。半夏燥湿和胃，止呕除痞，对呕恶尤为适宜。厚朴行气化湿，对湿困中焦，脘闷纳呆，恶心呕吐均宜。二药又可使寒凉之品清热而不碍湿，共为佐药。原方用甘澜水煎，乃取其甘淡质轻灵动，有利于渗湿。徐大椿云：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”(录自《临证指南医案》卷5)。本方药性子和，无温燥辛散太过之弊，有宣上畅中渗下，上下分消之功，寓启上闸，开支河，导水下行之理，可使气畅湿行，暑解热清，脾运复健，三焦通畅，诸证自除，诚为湿温湿重热轻之证的良方。 本方选用轻灵宣畅利窍之品，集芳香化湿、淡渗利湿、苦温燥湿于一体，更兼以宣展气机，使上焦津气畅行无阻，中焦水湿运化自如，下焦湿邪自有出路，体现了以除湿为主，清热为辅的立方宗旨。 本方因以杏仁、白蔻仁、薏苡仁三仁作方中君药，故方名“三仁汤”。 [临床运用] 1．证治要点 本方主治湿温初起，或暑温挟湿，湿重于热之证。临床以胸闷，午后身热，体倦身重，脘腹不适，舌苔白腻，脉濡为证治要点。 2．加减法 湿温初起，卫分症未罢，有恶寒现象者，可加藿香、香薷、佩兰以解表化湿。若湿重于热，症见呕恶，脘痞较重，舌苔垢腻，可加苍术、石菖蒲、草果以芳 化燥湿。若热重于湿，症见身热口渴，满闷，心烦呕恶，或汗出不解，、继而复热，邪热尚不深重者，可加连翘、黄芩、黄连以清热祛湿。若热盛湿阻，症见高热，汗多，身重，面赤，口渴，心烦，可去半夏、厚朴，加生石膏、知母、苍术以泻火兼除湿。若热盛伤津，症见口渴，唇焦，苔黄而干，舌边尖红，可去厚朴、半夏，加天花粉、麦冬以生津止渴。 3．本方现代常用治浅表性胃炎，胃窦炎，急、慢性结肠炎，黄疸型肝炎，肠伤寒，肾盂肾炎，布氏杆菌病，关节炎等见有湿热证候者。 。‘． [使用注意] 湿温初起，邪气留恋气分，病势虽缓而缠绵难愈，稍有失治，常可变生坏病或迁延时日，故吴瑭提出三点禁忌：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。”唯以辛苦芳香，轻宣淡渗之法，宣畅气机，利湿清热，方属惬当。这里所说禁汗，主要是指湿温病初起不可误作伤寒而投辛温发汗解表，否则可致心神受伤，并不排除宣化表湿之法以解在表之湿邪，故既有不可汗之告诫，．复有得汗始解之治法。诚如喻昌所说：“凡治湿病，禁发其汗，而阳郁者不微汗之，转致伤人，医之过也。湿家不可发汗，以身本多汗，易致亡阳，故湿温之证，误发其汗，名曰重暍，此为医之所杀，古律垂戒深矣。其久冒风凉，恣食生冷，乃至以水灌汗，遏抑其阳者，不微汗之，病无从解。《内经》谓：当暑汗不出者，秋风成疟，亦其一也，不当汗者反发其汗，当微汗者全不取汗，因噎废食，此之谓矣”(《医门法律》卷4)。所说禁下，主要是不可误作腑实而早予攻下，否则可致脾气下陷，湿热内渍而生变。若湿热化温，与燥屎结于肠道时，亦当用下法，但湿热内结的下法宜轻宜缓，诚如叶桂所说：“此多湿邪内搏，下之宜轻”(《外感温热论》)。所说禁润，主要是指不可误认为阴虚而滥用滋阴，否则可致湿浊中阻而胶结难解，若后期化燥阴伤者，亦可用滋阴之法。本方是宣、化、利并举之剂，常有邪尽遂伤气阴之虞，故中病即止，不宜久服，若湿已化燥者，亦不宜使用。 [源流发展] 三仁汤之名，首见于吴瑭《温病条辨》卷1，原书云：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”三仁汤虽为吴氏治疗湿温病在上焦的主方，但从该方的组方思路及药物选择来看，则可溯源而至叶桂医案。有报道云：“在《指南》(按：指《临证指南医案》)与《未刻本叶氏医案》中，运用三仁汤竟达60余案。其中与《条辨》 (按：即《温病条辨》)三仁汤8味药物相同7味的有2案，相同6味的有6案(其余均为相同4—5味)……。这8案，都是吴鞠通制订三仁汤的主要依据(1j，，。叶氏治湿，对湿阻上焦者，多用芳香淡渗之品开肺气，通膀胱；对湿滞中焦者，常以苦温燥湿之品以运化之。如《临证指南医案》卷5。湿．冯案载：“舌白，头胀，身痛，肢疼，胸闷，不食，溺阻，当开气分除湿，飞滑石、杏仁、白蔻仁、大竹叶、炒半夏、白通草。”同卷湿门又载：“某，汗多身痛，自利，小溲全无，胸腹白疹，此风湿伤于气分，医用血分凉药，希冀热缓，殊不知湿郁在脉为痛，湿家本有汗不解。苡仁、竹叶、白蔻仁、滑石、茯苓、川通草。”将二方合二为一，去茯苓，即三仁汤的七味药缺厚朴。而厚朴又为叶氏治湿的常用药。综观《临证指南医案》湿门中52案内，应用厚朴者竟高达18案。从《温病条辨》所阐述的适应证来看，也正是叶氏医案中所述之证。而吴瑭《温病条辨》 三仁汤的原文和自注中一大段文字，亦可由《临证指南医案》卷5邵新甫的按语中觅得原始依据：“天之暑热一动，地之湿浊自腾，人在蒸淫热迫之中，若正气设或有隙，则邪从口鼻吸人，气分先阻，上焦清肃不行，输化之机，失于常度，水谷之精微，亦蕴结而为湿也……人身一小天地，内外相应，故暑病必挟湿者，即此义耳。……地卑气薄，湿胜热蒸，当此时候，更须防患于先……盖暑湿之伤，骤者在当时为患，缓者于秋后为伏．气之疾。其候也，脉色必滞，口舌必腻，或有微寒，或单发热，热时脘痞气窒，渴闷烦冤，每至午后则甚，人暮更剧，热至天明，得汗则诸恙稍缓，日日如是……然是病比之伤寒，其势觉缓，比之疟疾，寒热又不分明，其变幻与伤寒无二，其愈期反觉缠绵，若表之，汗不易彻，攻之，便易溏泻，过清则肢冷，呕恶，过燥则唇齿燥烈。每遇秋末，最多是症……不比风寒之邪，一汗而解，温热之气，投凉即安。夫暑与湿，为熏蒸粘腻之邪也，最难骤愈，若治不中窍，暑热从阳上熏，而伤阴化燥，湿邪从阴下沉，而伤阳变浊，以致神昏耳聋，舌干龈血，脘痞呕恶，洞泄肢冷，棘手之候丛生，竟至溃败莫救矣。”可以说，吴瑭是汲取了叶桂的经验，并结合自己的体会而创立了三仁汤。由于叶桂临证往往信手遣药而不名方，使人不易效法。三仁汤的问世，对继承叶氏的经验，推动温病治疗学的发展，具有积极的意义。 三仁汤所揭示的芳香宣透、行气化湿之法，已成为后世治疗湿温初起湿重热轻证的基本治法。参照此方化裁出新者不乏其例。如方出《医原》卷下，名见《湿温时疫治疗法》的藿朴夏苓汤，就是在三仁汤的基础上，去滑石、竹叶，加藿香、猪苓、茯苓、泽泻而成，原治“湿气内蕴，氤氲浊腻”等证，现多用治湿温初起邪遏卫气之证，成为化湿解表的代表方。《感证辑要》卷4和解之剂中亦有一首藿朴夏苓汤，与本方相比，组成上少通草，多豆豉一味，解表之功尤胜一筹。庆云阁《医学摘粹》尚有一首三仁汤，该方以轻清宣散之桑叶易吴氏方中温燥之厚朴，主治湿温头痛恶寒，身重疼痛，舌白或渴，午后身热，脉浮虚者。 三仁汤的剂型，除传统汤剂外，尚有成药三仁合剂方便使用(《重庆市中药成方制剂标准》1965年版)：每ml含生药1g，每瓶装100ml，口服，每次20—30ml，每日3 次。 [疑难阐释] 1。关于“恶寒” 《温病条辨》三仁汤自注说：“头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡，而非伤寒矣。”从此段文字分析，前面说有“头痛恶寒，身重疼痛”的表证，后又说“非伤寒”，这里所说的“头痛恶寒”是湿热病邪遏郁肌表的卫分证。表证具有恶寒、头身疼痛等临床表现，感邪之初，伤寒和湿温病均可出现，吴瑭自注所言“头痛恶寒，身重疼痛”，当是湿温病表证的具体表现，这种表现与伤寒表证是不同的：①太阳伤寒多在冬季发病，为风寒之邪外袭所致。本方证候发病多在长夏湿盛之际，乃感受湿温病邪所致。②太阳伤寒头痛较重，恶寒发热亦较剧，还多见周身骨节疼痛。本方证候头痛较微，以头胀为主，其发热以“身热不扬”为特点，其身痛亦较太阳伤寒轻，而以周身困重为主。③太阳伤寒病来势较急，去之亦速。本方证候病势缓，去之亦缓，病程较长。即吴瑭所云“病难速已”。④太阳伤寒或无汗或出汗较多，汗出而热解，热退而邪去，脉浮或脉浮紧。本方证候是若有汗出则量少而粘，脉象浮而细软或濡。这些表现与伤寒之发热恶寒自是不同，不可混淆。从三仁汤的使用情况分析，有无邪在卫分均 可使用，不必强求“恶寒”一症。 2．关于气化与湿化 气化是指三焦之气的流行宣化。三仁汤的组方宗旨在于宣畅气机，使气化则湿亦化。气化功能主要关乎肺、脾、膀胱(肾)，肺的宣降功能自如，脾的运化功能健全，膀胱气化功能正常，则湿邪自无容身之所。湿邪阻滞，势必影响有关脏腑的气化功能。本方之所以能治湿热病湿邪偏重，是因为其组方立意注重调整气化功能，宣化于上，运化于中，渗利于下，达到除三焦之湿的目的。不仅可用于湿温湿胜热微之证，亦可用于内伤杂病气机不畅，湿热阻滞者。 3．关于湿热与阴虚 湿温湿遏热伏，午后身热，状若阴虚，但并非阴虚。阴虚证常见舌红少苔，或两颧发赤，五心烦热，口干喜饮。此证反见“舌白不渴”，“面色淡黄”，自然不是阴虚。湿温病缠绵，病难速已，惟宜芳香苦辛，轻宣淡渗，使湿热分消。若以为阴虚而用滋阴之品，湿为粘滞阴邪，二阴相合，以柔济柔，遂成痼结不解之势，务予注意。 … 4．关于祛湿与清热 湿热病，湿热胶结，湿郁热蒸，弥漫于三焦，热处湿中，极难速愈。由于热以湿为依附，湿不去则热难清，故祛除湿邪，使湿热分离，乃是治疗湿热病的关键。对湿恋气分，郁遏不达者，不可以苦辛温燥之剂化湿，以防其热益炽。对于湿热并重之证，虽可投苦寒之品以清其热，然又不可过用苦寒直折其热，以防伤及脾阳，以致湿不得解。故本方选用滑石、通草、薏苡仁、竹叶既清热又能祛湿之品，而厚朴、半夏燥湿，又以清热药抑其性，终达热清湿祛终之目的。 5．关于治上焦与治中焦 三仁汤由宣畅气机、化湿、燥湿、利湿药组成。湿热病证，有偏于上焦、中焦、下焦的不同病理机转，吴瑭在三仁汤后自注：“湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，以湿为阴邪故也，当于中焦求之”(《温病条辨》卷1)。三仁汤列于上焦篇，那么三仁汤到底是偏治何部位湿热病证呢?从吴瑭本意来看，本方既列于上焦篇，当属治疗上焦湿热之剂无疑。上焦湿热证候发生于湿温初起阶段，由湿热邪气自口鼻而人，侵袭于肺，肺气宣降失司，以致卫外功能失常，水液代谢障碍引起。临床以恶寒发热，身热不扬，头身重痛，脉濡等为主要特征。因湿邪为患，易伤脾胃，故又兼见胸闷脘痞、纳呆不饥等症。吴氏所述三仁汤主治证候与此基本一致。 ． 湿温治法，病在上焦者，以宣肺化湿为主；病在中焦者，以疏运化湿为主；病在下焦者，以渗利祛湿为主。由于湿热之邪易于弥漫三焦，故以上治法常兼施并用。‘观三仁汤之配伍，虽宣上、畅中、渗下三焦同治，以兼顾湿邪弥漫之特点，但重点却在宣开上焦肺气一一吴氏组方首先用杏仁五钱。因肺为华盖，其位最高，主一身之气，外合皮毛，肺气宣通，则气行湿化，内外之湿自可分消。吴氏对三仁汤的作用阐述得很清楚： “三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”(《温病条辨》卷1)。据此可知，三仁汤立方宗旨重在宣畅肺气，而不在调治中焦。 但是亦有认为三仁汤偏治中焦病变者，如秦伯未云：“三仁汤为湿温证的通用方，它的配合，用杏仁辛宣肺气以开其上，蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通以降其中，苡仁、通草、滑石淡渗湿热以利其下，虽然三焦兼顾，其实偏重中焦”(《谦斋医学讲稿》)。湿热病以脾胃为病变中心，上焦证候最少，且病势不显，即使是疾病初起阶段，亦可有中焦症状。三仁汤本为轻宣淡渗之剂，方中既有蔻仁、半夏、厚朴之化湿畅中，又有苡仁之