中医无“冠心病”病名,但在古代医籍中却有很多类似此病证的记载。汉以前,《素问·藏气法时论》:“心痛者,胸中痛,胁支满,胁下痛,背肩胛间痛,两臂内痛。”《灵枢·原病》:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”《素问·痹论》:“心痹者,脉不通。”这些描述与冠心病的症状元大出入,另外从汉以前的文献中可以看出,心痛与胃病早有所鉴别。后因两者治疗有互通之处,不免混同起来。到了明代,又强调在辨证上划清范围。这是历史发展的过程。
汉以后,《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》:“师曰:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其明弦故也”,“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝萎薤白白酒汤主之”,“胸痹不得卧”。以上叙述与冠心病十分相似。并指出系因阳虚或痰涎水饮为病,治则以除痰通阳为主。仲景此说一直为后世所沿用。目前临床证明,栝萎薤白白酒汤、桂枝枳实生姜汤等8方,均可用于冠心病的治疗。可见《金匮要略》对冠心病的认识已比汉以前跨进一步。
心律失常为冠心病的常见症,古代则多列于心悸、怔忡、惊悸等证的范围。心悸的论治,最早见于仲景《伤寒论》。如《伤寒论·太阳病脉证并治》云:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”炙甘草汤是治疗心悸的祖方,其药物组成,后人概括为七分阳药,三分阴药,重点则放在心阳方面。清代叶天士、吴鞠通等把炙甘草汤中的参桂姜枣删去,加入白芍,或用生鳖甲汤煎药,变而成纯养阴的方剂,补充了前人的不足。《金匮要略》有半夏麻黄丸治心下悸。心下悸是否即心悸,各注家有争论,因心下是胃的位置。但《金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治》有“卒呕吐,心下痞,膈间有水。眩悸者,小半夏加茯苓汤主之”的记载,所言应属心悸,故后世总结《伤寒论》、《金匿要略》治心悸辨证有二:一曰虚,二曰饮。唐宋学者多从之。
宋《三因方》治惊悸分:①受惊在心胆经;②因事不从心致气郁涎聚,在心肺经;②因冒暑湿,塞闭诸经;并强调五饮停蓄使人惊悸。
明《证治准绳》对悸证分为:①心气虚;②心血虚;⑧阴精不足;①相火妄动;⑤郁火;⑧水气凌心;⑦痰。论治包括养阴、清热、除痰、降火、安神等。至此,治疗已大为发展。《景岳全书》对怔神惊悸,辨证虽有心肝肾之分,但强调阳统乎阴,心统乎肾。虽指出宜辨寒热痰火,但强调益气养阴,滋培根本。张景岳对任何病证都主张补肾,对心悸怔仲自不例外。
清代大致继承了前人的学术思想,但处方用药思路更为广阔,比较突出的是王清任。他指出治胸痛用的木金散,若无效则须用血府逐瘀汤。王氏治疗胸痛倡用活血祛瘀的治则,颇具有独创精神。
当然,前人所说的心悸、心痛、胸痹等,其内容并不一定全属冠心病。胸痹这一病名唐宋还有所发展,与仲景所论不全相同。可见中医的一种证,可包括西医多种病;西医一种病,也可包括中医多种证,要搞中西医结合,首先应掌握前人的理论与经验,加以总结提高,弄清哪些理法方药对何种病证有疗效。故没有继承,就谈不上发扬。
(一)辨证分型
1.心阳虚(兼痰或瘀)
胸闷,心痛,心悸,气短,面色苍白或黯滞少华,畏寒,肢冷,睡眠不宁,自汗,小便清长,大便稀薄,舌质胖嫩,苔白润,脉虚或缓滑或结代,甚则四肢厥冷,脉微细或脉微欲绝。
2.心阴虚(兼痰或瘀)
心悸,心痛憋气或夜间较显著,口干,耳鸣,眩晕,夜睡不宁,盗汗,夜尿多,腰酸腿软,舌质嫩红,苔薄白或无苔,脉细数而促,或细涩而结。
3.阴阳两虚(兼痰或瘀)
既有心阴虚证,又有心阳虚证,同时兼痰或瘀。
痰瘀舌脉辨证:舌苔厚浊或腻,脉弦滑或兼结代者,为痰阻;舌有瘀斑或全舌紫红而润少苔,脉涩或促、结、代者,为瘀闭;若两者合并则为痰瘀闭阻。此证可并见于上述三型,不论因痰因瘀,心绞痛都较明显严重,或痛有定处,一般瘀的疼痛比痰的疼痛为甚。
至于心肌梗塞,则以标证为主要矛盾,即痰瘀闭阻阳虚型,痰瘀闭阻阴虚型,痰淤闭阻阴阳两虚型,一般以治标为主,以攻瘀为重点,随证变通沦治。
(二)辨证论治
对于本病的治疗,汉代《金匮要略》论胸痹继承《内经》“背为阳,阳中之阳心也”之论点,认为阳气虚于上,痰湿等阴邪乘虚干扰而成病,治疗强调温阳除痰(湿)以恢复胸中阳气。其治胸痹诸方从栝蒌薤白白酒汤到意苡附子散,都是针对阳虚的,笔者根据这一论点,选用温胆汤加党参进行治疗。从临证实践来看,只知阳虚不知有阴虚是不全面的,但我认为,心有阴阳两方面,而心阳则是这对矛盾的主要方面,即使是心阴虚,亦往往宜加补气之药,故本病心阴虚型我常用生脉散加味即根据这个道理。正如肾有阴阳,而肾以阴为主,补肾阳、往往在补肾阴的基础上是同一道理。
至于治标与治本的问题,急则治标,缓则治本,先攻后补,先补后攻,攻补兼施,攻多补少,攻少补多,宜根据具体情况,具体分析,具体处理,切忌一攻到底或只识补虚而忽视疏导痰瘀。
常用方药如下:
1.心阳虚
一般用温胆汤加党参(竹茹10克、枳壳5克、桔红5克、法半夏10克、茯芩15克、党参15克、甘草5克)。此方对于期前收缩而舌苔白厚、脉结者,有较好的效果。若心阳虚而兼瘀者,用四君子汤加失笑散2-5克顿服。若阳虚而心动过缓者,用补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减。若阳气虚,四肢厥冷,脉微细或脉微欲绝者,选用独参汤、参附汤或四逆加人参汤(参用吉林参、高丽参与西洋参),选加除痰和祛瘀药。
2.心阴虚
3.阴阳两虚
用温胆汤合生脉散或四君子汤合生脉散,或用炙甘草汤(炙甘草10克、党参15克、生地15克、阿胶6克、桂枝10克、麦冬9克、火麻仁10克、大枣4枚、生姜3片)加减。凡舌苔厚浊或腻者,不宜用炙甘草场。
4.兼痰兼瘀
痰证为主的可于温胆汤中酌加胆星、远志或栝蒌、薤白之类,并按心阳虚、心阴虚加减用药,阴虚者可去法夏加花粉。瘀证为主,可用蒲黄、五灵脂、川芎、丹参、三七之属为主,并加入补益心阴心阳之药。
5.血压或血脂高
兼血压高者,于方中选加草决明、代赭石、钩藤、牛膝之属;若气虚甚之高血压宜重用黄芪30克。血脂高者,于方中选加草决明、山楂、首乌、布渣叶之属;若舌苔厚浊者宜加用一些除痰湿之药。但无论血压高或血脂高,治疗之关键仍在于辨证论治。
6.急性心肌梗塞
①急性心肌梗塞多数病例都有较剧之心绞痛,故通脉止痛是抢救的首要步骤。一般可用冠心苏合丸1—2枚即嚼服;若阴虚或有内热者不宜用苏合丸,可用人工牛黄、冰片各0.4克,麝香0.2克,同研末含服。
②参芎汤:党参24克,麦冬15克,五味子10克,丹参18克,川苔18克,红花10克,陈皮2克,水煎服。若舌苔厚浊或为兼痰盛者,应加祛痰之药,如栝萎、薤白、法夏等。若神志模糊者,是痰迷心窍,宜加石菖蒲12克、远志6克,或安宫牛黄九、至宝丹之类。若心源性休克,需加用吉林参或高丽参10—18克,另炖服,并根据阴虚、阳虚加减用药。偏阴虚者,用西洋参10-18克,另炖服。
冠心病用药物治疗只是一个方面,在药治同时或药治后,应注意饮食起居,以及精神生活方面的卫生,所谓起居以时,饮食有节,身心愉快等。此外坚持体育锻炼更是十分重要,体育锻炼宜采用柔和的运动(如太极拳、八段锦之类),不宜刚劲的运动。年过60岁的患者,宜散步不宜跑步,慢跑亦非所宜。
对于冠心病的标证,在强调痰阻的同时,亦不能忽视瘀闭。针对心绞痛有突然发作、疼痛剧烈难以忍受的特点,急则治其标,本人根据祖传治疗痛证的验方,创制出五灵止痛散(已由广州中药二厂正式投产面世),用于治疗心绞痛发作获得较满意的效果。近年来又在五灵止痛散的基础上,结合冠心病心绞痛的病机特点及中医脏腑经络学说,加减研制成冠心止痛膏,外贴心俞、膻中、虚里等穴,使其药效通过脏腑和经络的联系直达病所。汤散、膏剂内服外用合而治之,标本兼顾,急则治标,缓则治本.
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