陈以平是上海中医药大学教授、博士生导师，上海市著名的中医肾脏病专家，积累了数十年的临床经验，对肾脏病的治疗具有一套完整的理论体系和独到的用药规律，笔者有幸侍诊左右，亲聆教诲，收益非浅，现将陈老师治疗IgA肾病的经验简介如下。
病机有实、虚、瘀之分
陈老师认为IgA肾病可见于任何年龄，80%在16～35岁发病，男性多于女性，此比例可高达5：1，IgA肾病其临床主要表现为血尿，其病因病机虽然错综复杂，但概而言之不外于实、虚、瘀三类。
实是指邪实，外感六淫之邪侵犯人体，主要有风邪、湿邪和热邪，它们之间往往相互结合，相互转化。邪实乃为本病急性发生初期的主要病机；其次在慢性持续阶段时，复感外邪也可兼之，有风热扰络，下焦湿热及心火亢盛的不同。其一由于风热毒邪壅盛，下迫肾与膀胱，以致血络受损而尿血；其二由于湿热下注肾与膀胱，热甚伤络则尿血；其三由于心火热甚，移热于小肠与膀胱，遂致尿血。
虚主要是指阴虚，在疾病不同的阶段分为肾阴虚和气阴两虚两种，在刚进入慢性阶段时一般以肾阴虚为主，后期则以气阴两虚为主，但肾阴虚始终贯穿于全程，这是因为IgA肾病的病位主要在肾，为病变之中心。就其生理特性而言，《素问·六节藏象论》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”因此，肾精只宜固摄，不宜耗泄，其临床表现以虚证为多。如张景岳说：“水亏其源，则阴虚之病叠出。”所以，肾阴虚是IgA肾病血尿最主要的内在病机。至于引起肾阴虚的原因：(1)由于外感犯肺，肺失宣降，不能通调水道，表邪化热下迫灼伤络脉，导致小便出血。(2)由于病程日久，精微物质大量的流失，造成真阴亏损，阴不制阳，虚火内燃，导致小便出血。(3)由于病久体虚，稍作劳动，复伤阴精，而导致小便出血。(4)由于肾阴主一身之阴液，五脏六腑非此不能滋，真阴一亏，煽动相火，灼伤膀胱脉络，而导致小便出血。
瘀即瘀血，其致瘀之途有三：(1)水湿成瘀，湿为邪，其性濡滞，阻遏气机，郁而致瘀。(2)因虚致瘀，气虚不足以行血则瘀。(3)脾肾两虚，久则阳损及阴，脾肾及肝，肝病必然影响其疏泄而气机郁滞，血脉瘀阻。
分期辨治
陈老师在治疗IgA肾病时，首先分清是急性发作阶段，还是慢性持续阶段，在此基础上再辨证施治，以临床症状结合现代医学实验检查，将辨病与辨证有机地结合起来，摸索出一套有效的诊治方法。
1.急性发作阶段
(1)风热扰络。主症：发热(高热或轻微发热)，咽痛，咳嗽、腰酸腰痛，尿赤(肉眼血尿)，苔薄白，脉浮数。治则：疏风清热。基本方为银翘散或桑菊饮加减。药用：银花、连翘、淡豆豉、淡竹叶、大青叶、板蓝根、菊花、白茅根、藕节炭、大生地、黄芩、挂金灯。
(2)下焦湿热。主症：腰酸，尿赤，血尿，尿频不爽，脘闷纳呆，脉细数。治则：清热利湿。基本方为小蓟饮子加减。药用：淡竹叶、藕节炭、生蒲黄、白术、茯苓、豆蔻仁、六一散、茜草、马鞭草，并重用鲜生地、小蓟根等。
(3)心火亢盛。主症：心烦失眠，尿赤(肉眼血尿)，尿频，腰酸腰痛，口苦，舌尖红，脉细数。治则：清心泄火。基本方为导赤散加减。药用：黄柏，黄连、黄芩、竹叶、莲子心、生甘草梢、蒲公英、茜草、马鞭草、白茅根、荠菜花，并重用鲜生地或生地黄。陈老师认为此型患者并不多见，但往往兼挟湿邪者较多，需延长治疗的时间。在临诊中发现，此型患者做B超检查时，常提示有“胡桃夹”症。
2.慢性持续阶段
(1)阴虚火旺。主症：腰膝酸软无力，咽喉干痛不适，消瘦颧红，咽黯红，脉细数。治则：滋阴清热。以知柏地黄汤加二至丸，或猪苓汤加减。药用：黄柏、知母、生地黄、淮山药、山萸肉、女贞子、旱莲草、龟版、鳖甲、黄精、阿胶、马鞭草、生蒲黄。
(2)气不摄血。主症：神疲无力，面色无华，镜下血尿不断，劳累后加剧，脉沉细，苔薄白，边有齿痕。治则：益气摄血。基本方为归脾汤加减，或无比山药丸、玉屑膏等加减。药用：黄芪、当归、白术、茯苓、山药、甘草、仙鹤草、大枣、生熟地、山萸肉、肉苁蓉。兼有心气不足者，加用龙眼肉、远志等；若气虚及阳者，加用仙灵脾、巴戟肉。
(3)气滞血瘀。主症：病程日久，腰部刺痛，面色黧黑，血尿不断，舌边瘀紫，脉细涩。治则：益气活血。基本方为桃红四物汤加参、芪等。药用：潞党参、生黄芪、炒当归、熟地、川芎、桃仁、红花、干地龙、青陈皮、生蒲黄、参三七、琥珀、益母草、紫丹参。
治病祛邪为先
陈以平老师在《实用中医肾脏病学》中指出：“IgA肾病病程中感染为发病的诱因，控制感染后肉眼血尿常可减轻。”众所周知，感染即为邪实，在临诊中老师再三强调：祛邪需早，需快，需尽。祛邪越早人体所受到的损伤越轻，越有利于病邪的祛除和病后的康复，也不易转入慢性阶段，这充分符合中医“急则治其标，祛邪以安正”的理论观点。陈师治疗时有二个要点：(1)针对诱因，药选精良有力之品，集中歼灭，以防延误时机。(2)扶正应掌握选用滋阴而不助邪气之药，即使是在慢性阶段，亦需切记，以防留邪，使病期迁延。
益气滋阴，不忘温补
IgA肾病在慢性期的治疗在于扶助正气，增补肾精以渐渐达到止血的目的，即符合中医的“缓则治其本”的理论。陈师治疗时有二个特点：(1)对益气药的应用，特别注重参系列药品的选择，如阴虚轻者选用太子参、北沙参，重者选用西洋参，气虚轻者用党参、黄芪，重者选用生晒参、移植参，甚则选用野山参，偏于阳虚者则选用朝鲜参、红参须。(2)不论是阴虚火旺，或气不摄血，或气滞血瘀时，都加入温补之品，但用量宜轻，往往能收到更为满意的疗效。如阴虚火旺者，加入小剂量的肉桂、阿胶，以起到引火归原，温经止血的作用。又如气不摄血者，加入小剂量的附子、干姜，从而达到摄血的目的。再如气滞血瘀者，加入小剂量的鹿角片，取阳和之意，达到补虚而不腻，温经而不过于耗散，使精血得以温补，阳气得以温煦，气血得以通畅。
巧用活血化瘀
IgA肾病病情进展较缓慢，病程长，而且大多有血尿反复发作的特点，对于血尿是否能应用活血化瘀药是临床上一大争议，临床上有不少运用活血化瘀药物使血尿加重，而导致疾病迁延难愈的报道。陈老师认为因瘀而致血尿的在临床上并不少见，特别是在慢性持续阶段，取“久漏宜通”治法，适时灵活运用活血化瘀之品，能更快地提高疗效，这是因为瘀血阻滞脉络，以致血不循经而外溢，祛除瘀血，方能引血归经。故治疗IgA肾病不能见血止血，而应当用活血祛瘀的药物使血尿逐渐消失，即所谓有“祛瘀生新，气行路通”，“蓄血去，瘀热清，诸症解”。特别指出中药中的茜草、藕节，是二味祛瘀止血的重要药品，既能收涩又有化瘀，具有止血而不留瘀的功效。《本草汇言》言其“消瘀血，止血妄行之药”。因此祛瘀止血也是治疗IgA肾病血尿的主要治则之一。
病案举例
胡××，男，18岁。主诉：反复蛋白尿、血尿1年余。病史：1995年底因外感发热，头痛咽痛，咳嗽而自服克感敏和头孢拉定，药后热退，但觉腰脊酸痛明显，并同时发现尿呈茶色，故去附近医院诊治。尿常规示：蛋白尿(++)、红细胞(满视野)，即收治入院。入院期间进行肾穿刺。报告提示IgA肾病。给予强的松、保肾康治疗，效果不明显。出院后，于1997年4月10日来陈老师处就诊。症见向心性肥胖，动则多汗，咽痛，腰酸腰痛，镜下血尿持续(++～+++)，蛋白尿(±～++)，心烦易怒，常见晨起眼睑浮肿，易外感，感冒后体征明显加重，纳谷一般，大便干结，数日一行，舌尖红、体胖，脉细数，即刻尿检示：蛋白(＋)，红细胞(+++)。辨证为脾肾不足，阴虚火旺，瘀血内蕴。脾肾亏损，导致正气不足，故易感冒。阴虚则阳亢，心烦易怒，虚火灼伤络脉，热移下焦，扰动血室，致血渗膀胱，故尿血不止。腰为肾府，肾精虚亏，故腰酸腰痛。治拟健脾益肾，滋阴清热，祛瘀生新。药用：炒当归12g，赤芍10g，川芎6g，炮甲片12g，龙葵30g，大生地60g，女贞子60g，墨旱莲30g，蒲黄炭12g，米仁根30g，丹皮6g，黄芩15g，白茅根30g，生地榆30g，加水煎服，日服2次。同时减用强的松。2周后尿检蛋白微量，红细胞8～10，以上方出入续服半年，尿检阴性。随访半年，尿检持续阴性。
按：IgA肾病是最常见的原发性肾小球肾炎，需经肾穿活组织检查才明确诊断，IgA肾病遍布于世界各地，以东南亚地区发病率尤高，过去人们认为这是一个良性经过的疾病，近年来随着现代医学诊断水平的提高，进行一系列研究证实，有20%～40%患者呈缓慢的进展性肾功能减退。尤其合并肾病综合征或高血压的患者预后较差，IgA肾病尽管十分常见，但迄今尚无一套理想的治疗方法，但陈以平教授经过多年的研究和临床实践，对该病创建了一整套具有中医理法方药特色的治疗方法，特整理总结如上，以资同道借鉴和交流。
