第三节 清利湿热剂
三仁汤
(辛淡轻开法)
清·吴鞠通《温病条辨》
杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻仁二钱 竹叶二钱 厚朴二钱 生苡仁六钱 半夏五钱
甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。
【主治】湿温。头痛恶寒,身重疼痛。舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已者。
【方论选萃】
清·吴鞠通:湿为阴邪,自长夏而来,其来有渐,且其性氤氲粘腻,非若寒邪之一汗即解,温热之一凉即退,故难速已。世医不知其
为湿温,见其头痛恶寒,身重疼痛也,以为伤寒而汗之,汗伤心阳,湿随辛温发表之药蒸腾上逆,内蒙心窍则神昏,上蒙清窍则耳聋、目
瞑、不言。见其中满不饥,以为停滞而大下之,误下伤阴,而重抑脾阳之升,脾气转陷,湿邪乘势内渍,故洞泄。见其午后身热,以为阴
虚,而用柔药润之,湿为胶滞阴邪,再加柔润阴药,二阴相合,同气相求,遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤,轻开上焦肺气,盖肺主
一身之气,气化则湿亦化也(《温病条辨》)。
李畴人:杏仁、蔻仁、厚朴、半夏之苦辛,开泄上、中焦之湿热而除满开痞;滑石、通草、薏仁、淡竹叶之甘淡,分渗以宣利下焦,
使湿热从小便而化。甘澜水,以活水置器内,杓扬数百遍,取甘淡轻扬不助肾邪,速于下降耳。此乃苦辛淡宣利三焦湿热之留痹者也(《
医方概要》)。
近代·秦伯未:三仁汤为湿温证的通用方。它的配合,用杏仁辛宣肺气,以开其上;蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通,以降其中;苡仁、
通草、滑石淡渗湿热,以利其下。虽然三焦兼顾,其实偏重中焦(《谦斋医学讲稿》)。
晚近·丁忠信:湿为阴邪,其来以渐,留恋难散,故汗下不能,攻下无济,既不可辛散燥夺,又不可苦寒直折,本方用杏仁辛温以开
上焦;蔻仁芳香以宣中焦;苡仁淡渗以利下焦;稍佐辛燥之半夏、厚朴;清疏之滑石、通草、竹叶等,利湿而不伤阴,清热而不损阳。使
清升浊降,邪从三焦而解。为夏秋间湿温症湿重于热之常用方剂。
近代·何廉臣:此轻开上焦,宣化肺气之方也。肺主一身之气,气化则湿亦化。故以三仁开肺宣气为君;臣以半夏、川朴,化湿中气
滞;佐以滑石、通草,泄湿中之气热;使以竹叶,轻宣肺气,清利膀胱也。凡湿温头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡
黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚病难速已者,此方最为稳效。若见其头痛恶寒,身重疼痛,以为伤寒而误汗之,汗伤心阳,湿随辛温
发表之药,蒸腾上逆,内蒙心窍则神昏,上蒙清窍则耳聋,目瞑不言,见其中满不饥,以为停滞而大下之,误下伤阴,而重抑脾阳之升,
脾气转陷,湿邪乘势内渍故洞泄。见其午后身热,以为阴虚而误用柔药润之,湿为胶滞阴邪,再加柔润阴药,二阴相合,同气相求,遂有
固结而不可解之势,故湿温症较诸温病尤为难治(《重订通俗伤寒论》)。
【近代验证】
例一 陈达夫治右眼火疳案(选自《中国现代名中医医案精华》)。
陈某某,女,32岁。
主诉:七日前突感右眼红赤疼痛,且无眼屎。右侧头重痛。自用0.5%醋酸可的松眼液及新霉素眼液点滴,其症未减而来院诊治。西医
诊断为右眼结节性巩膜炎。
诊查:自觉近日来膝、踝关节困重,有游走性疼痛感,口淡无味,食纳欠佳,胃脘痞闷。苔白腻,舌质淡,脉濡。双目视力1.5。右眼
外眦部白睛与黑睛之际9钟位处有黄豆大小暗红色隆起,周围有赤脉纵横,压之疼痛。血沉5毫米/小时,抗“O”正常。
辨证:太阴风湿,肺热郁滞。为右眼火疳。
治则:祛风除湿,清肺活血通络。以三仁汤加减。
处方:制川乌6克(先煎半小时) 黄芩10克 苡仁30克 杏仁10克 蔻仁10克 滑石15克 厚朴10克 通草10克 红花10克 桃仁5
克 威灵仙10克
服药六帖,右眼外眦处白睛隆起稍平,赤脉减少,胃脘痞闷,膝踝关节困痛减,饮食增加。再继续服药二十帖,则眼痛及诸证愈。
例二 祈士华治失眠案(选自《陕西中医》1985.11)
张某,男,47岁,干部。
失眠3年,精神萎靡,心烦不安,头晕昏沉。常服养血安神剂,终不见效。询之口干欲饮,饮后腹胀,口干益甚,溲少心悸。舌胖质红
,苔白润,脉濡数。证属湿热上扰心神。
拟三仁汤加远志12克,熟枣仁30克。
二诊:服3剂后,腹胀口干消除,入眠安然。继服6剂以固疗效,随访4年,未见复发。
【按语】
吴氏此方,从叶天士《临证指南医案》套出。叶案湿门、冯性案,湿阻气分,舌白头胀,身痛肢疼,胸闷不食,溺阻。处方:飞滑石
、杏仁、白蔻仁、大竹叶、炒半夏、白通草,取辛开气痹,淡渗利湿之意。吴氏增入厚朴、生苡仁二味,增其辛开淡渗之力焉。
附方一
黄芩滑石汤
(苦辛淡法)
清·吴鞠通《温病条辨》
黄芩三钱 滑石三钱 茯苓皮三钱 大腹皮二钱 白蔻仁一钱 通草一钱 猪苓三钱
水六杯,煮取二杯,渣再煮一杯,分温三服。
【主治】内蕴水谷之湿,外感时令之湿,脉缓身痛,舌淡黄而滑,渴不多饮,或竟不渴,汗出热解,继而复热者。
【方论选萃】
清·吴鞠通:湿热两伤,不可偏治。故以黄芩、滑石、茯苓皮清湿中之热;蔻仁、猪苓宣湿邪之正;再加腹皮、通草,共成宣气利小
便之功,气化则湿化,小便利则火府通而热自清矣(《温病条辨》)。
近代·程门雪:湿温病程长,缠绵起伏,绝大多数在气分逗留,盖湿遏卫分,为时极短;邪入营血,证势危重或急转直下,或经治向
愈,为时亦短。惟有湿热混合,始终在气分留连,身热有汗不解,势起起伏不定,苔腻胸闷,小便短赤,渴喜热饮,或渴不欲饮,脉象濡
数者,惟有苦寒清热,淡渗利湿一法,始与病机相契,盖寒能泄热、苦能燥湿,且淡渗利湿,不致于助热,如杏仁滑石汤、黄芩滑石汤之
例(《书种室歌诀二种》)。
【近代验证】
例一 刘云鹏治带下案(选自《中国现代名中医医案精华》)。
余某某,女,35岁,已婚。
初诊:1985年6月24日。
主诉:近一年来,带下最多,色黄,有臭气;自觉逐渐消瘦,胸闷心慌,腹胀,纳谷不馨,肢软大力。月经周期基本正常,经前四五
天腰及小腿两侧胀痛,经量中等,色略暗,末次月经6月18日来潮,现已净。妇科检查提示患有“双侧附件炎”。
诊查:脉滑数而急(124次/分),舌红,苔黄腻。
辨证:证属湿热郁阻三焦。
治法治宜苦辛淡法,除湿清热止带。方用黄芩滑石汤加味。
处方;黄芩9克 滑石24克 猪苓9克 茯苓皮12克 大腹皮9克 白蔻仁9克 通草6克 竹叶9克 厚朴9克 黄柏9克 苍术9克 四剂
二诊:7月2日。服上方药四剂后,白带稍少,胸闷腹胀稍轻;仍肢软,脉弦数(102次/分),舌淡红,苔黄腻。守上方,继进药。五
剂。
三诊:7月12日。服上方药五剂后,精神好转,白带减少,胸闷腹胀大减。又见少腹两侧隐痛,偶有身上跳痛。脉弦数(92次/分),
舌红,有瘀点,苔薄黄。证属湿热渐清,惟现肝脾不和,此为经前症状。洽宜疏肝理脾,活血化瘀。方用四逆散加味。
处方:柴胡9克 枳实9克 赤白芍各15克 甘太子参30克 败酱草30克 鸡血藤15克 泽兰 益母草各15克 六剂
随访:八月底患者来诊他病时,反映白带减少,不作臭气。腰腹疼痛较前好转。
【按语】
吴氏此方,从叶氏《临证指南医案》套出,叶氏医案湿门某案,脉缓身痛,汗出热解,继而复热。此水谷之气不运,湿复阻气,郁而
成病。仍议宣通气分。热从湿中而来,徒进清热不应。黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓、案既述得明白:热从湿中来
,徒进清热不应。湿遏热伏显然,故以辛宣,苦泄,淡渗之法,上下分消。
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