茵陈蒿汤

　　汉·张仲景《伤寒论》

　　茵陈六两  栀子十四枚，擘  大黄二两，去皮

　　上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

　　【主治】治阳明病……但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴欲饮水浆者；伤寒七、八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者。

　　【方论选萃】

　　明·许宏：阳明者，为胃之土。其色黄。若发热汗出者。为热气得越，不能发黄也。但头上汗出，齐颈而还，乃热气不得越也。渴饮水浆者，乃热甚于胃，津液内瘀，结为黄也。故用茵陈为君，能治黄；栀子为臣，栀能治黄，寒以治热也；以大黄为佐使，以下泄瘀热，而除其黄也（《金镜内台方议》）。

　　明·吴又可：茵陈为治疸退黄之专药。今以病证较之，黄因小便不利，故用山栀除小肠屈曲之火，瘀热既除，小便自利，当以发黄为标，小便不利为本。及论小便不利，病原在膀胱，乃系胃家秽热，又当以小便不利为标，胃实为本。是以大黄为专功，山栀次之，茵陈又次也。设去大黄二服山栀、茵陈，是忘本治标，鲜有效矣！或用茵陈五苓，不惟不退黄，小便间亦难利（《瘟疫论》）。

　　清·章楠：阳明本证发热汗出，不恶寒而渴，则其热从外越。水由汗泄矣！若三焦气闭，经络不通，而身无汗，小便不利，则湿热瘀滞，随胃气上蒸而头汗出，其经气不通，故颈以下无汗，湿火郁蒸，身必发黄。此亦属胃之阳黄证，故以茵陈蒿汤主之也（《伤寒论集注》）。

　　清·柯韵伯：阳明多汗，此为里实表虚，反无汗，是表里俱实矣。表实则发黄，里实则腹满。但头汗出，小便不利，与麻黄连翘证同，然彼属太阳，因误下而太阳未散，热虽里而未深，故口不渴，腹不满，仍当汗解；此属阳明，未经汗下，而津液已亡，故腹满，小便不利，渴欲饮水，此瘀热在里，非汗吐所宜矣。身无汗，小便不利，渴欲饮水，此瘀热在里，非汗吐所宜矣。身无汗，小便不利，不得用白虎，瘀热发黄，内无津液，不得用五苓，故制茵陈汤以佐栀子、承气之所不及也……茵陈禀北方之色，经冬不凋，受霜承雪，故能除热邪留结；栀子以通水源，大黄以调胃实，令一身内外之瘀热悉从小便出，腹满无减而津液无伤，此茵陈汤为阳明利水之妙剂也（《伤寒来苏集》）。

　　清·钱潢：茵陈性虽微寒，而能治湿热黄疸，及伤寒滞熱通身发黄，小便不利。栀子苦寒泻三焦火，除胃热时疾黄疸，通小便，解消渴，心烦懊恼，郁热结气，更入血分；大黄苦寒下泄，逐邪热，通肠胃。三者皆能×湿热，去郁滞，故为阳明发黄之首剂云（《伤寒论集注》）。

　　【近代验证】

　　例一  高德治急性传染性黄疸型肝炎案（选自《伤寒论方医案选编》）

　　曹某某，男，31岁，工人。住院号20840

　　患者于六天前突然上腹部胀闷不舒，饮食减少，发热38℃以上，曾在本单位医务室治疗，因服西药即泛泛欲吐，故来院门诊，发现巩膜及皮肤呈黄色，小便颜色似脓茶色，脘闷泛呕，头胀不思饮食，大便3日未解，嘱住院治疗。

　　体检：发育正常，营养中等，巩膜黄染，心肺正常，腹部柔软，肝肋下三横指，舌苔腻带黄。

　　化验检查：黄疸指数75单位……凡登氏试验直接阳性，尿胆色素阳性，尿胆元阳性。

　　中医诊断：阳黄。

　　西医诊断：传染性肝炎（黄疸型）

　　治疗经过：此证属热重于湿之阳黄，采用茵陈蒿汤合栀子柏皮汤加味。服一剂后，大便得通。如法加减，治疗一星期后，遍身黄染大减，脘闷泛恶亦舒，黄疸指数减为10单位，照原方去大黄，加重淡渗药品，继续服药10天后，身黄目黄退净，肝肿消退一横指。改进党参、白术、当归、白芍调理痊愈。

　　例二  高德治急黄（亚急性肝坏死、肝昏迷）（选自《伤寒论方医案选编》）

　　刘某某，男，39岁，渔民，1975年10月13日就诊。

　　患者于就诊前20天，在舟山群岛捕鱼出现疲乏、食欲不振、尿黄。曾赴当地县医院就诊，经肝功能检查，黄疸指数12单位，谷丙转氨酶20单位，拟诊为急性黄疸型肝炎。即在某某医院住院治疗。住院期间，曾用保肝和支持疗法，并服中药20余剂，病情未见好转，继而出现腹水、昏迷。经各种急救处理并输血，仍未见效，病情危重，出院返家，回家后急来我院求治。

　　检查：T37.0℃，P110此/分，R24次/分，神志昏迷，巩膜深度黄染，舌苔黑而浊腻。心肺未见异常，腹部膨胀，有移动性浊音，肝触不到，肝浊音界在右季肋上1.5cm，全身皮肤深度黄染，见蜘蛛痣及肝掌。

　　患者带回的最后一次肝功能化验报告：黄疸指数80单位，凡登白直接反应阳性，麝浊25单位，锌浊27单位，总蛋白7.58克％，白蛋白3.5克％，谷丙转氨酶372单位。

　　西医诊断：亚急性肝坏死、肝昏迷。中医辨证、阳黄、急黄。治以解毒、清热、化湿。急投大剂茵陈蒿汤合栀子柏皮汤化裁。

　　茵陈100克  大黄24克  栀子18克  黄柏18克

　　水煎，每日二剂。

　　10月14日，上方服后，当天连续排大便3次，色黑状如糊，量约一痰盂。小便不行，色赤如皂角汁状。腹部稍软，神志略清醒，口干索饮，仍循前法。

　　10月23日，服药2天后不省人事，能进流质和半流质饮食，能问答对话。又服药8天，脉转缓和，黄疸减退，腹水明显减退，能自行坐卧，每日下午排黑便2次。……将原方药量减其半，日服一剂。……

　　11月3日：黄疸基本消退，小便清长，腹水减退，精神好转，食欲转佳，能食干饭，自行在室内慢步。至此病势已去八九，正在恢复阶段，若再用苦寒，恐伤脾胃，即将上方药量再减其半，并加银花，丹参，白芍，泽泻，茯苓，甘草。然后用丹栀逍遥散加茵陈，同时配合保肝西药以调理善后……全疗程38天，病告痊愈。

　　1976年1月10日肝功能复查正常，同年7月竟能出海捕鱼，随访至今，身体健康。

　　【按语】

　　疸因湿热，由阳明胃热炽盛，太阴湿浊氤氲而发。有湿重于热，热重于湿，湿热并重，湿热并轻之辩。茵陈蒿汤，茵陈味苦性微寒，专治湿热黄疸，及伤寒瘀热发黄，山栀味苦性寒，性能屈曲下行，清三焦浮游之火，大黄味苦性寒，泻火解毒，推陈致新。合而成方，以为清火利湿退黄之用，然必热重于湿者，始为合柏。现今用治急性黄疸型肝炎，急性胆囊炎等症。