流    痰
    流痰是指骨与关节因结核杆菌感染所引起的慢性特异性感染。俗称骨痨和穿骨流注。
本病的命名具有两大特点：第一，流者流动之意，它能随痰流窜脊柱、环跳、膝、踝、肩、
肘、腕、指及全身骨与关节间，壅阻而发病。第二，本病溃后脓液清稀，夹有“败絮”状
物，其形如痰，故以流痰名之。
    流痰这一病名出现时间较晚，在古代文献中本病多在阴疽(无头疽)、流注、骨疽等
疾病中论述。如《灵枢．刺节真邪论》中的“骨疽”“骨痹”，以及《素问。痿论》之中
的“骨痿”皆颇似本病；隋《诸病源候论》则有骨痿疽一候，其症状为“初肿后乃破，破
后还合，边傍更生，如是或六七度，中有脓血，至日西，痛发如有针刺。”《备急千金要
方．瘭疽第六》则明确指出：“凡贼风，其人体卒无热，中暴风冷，即骨解深痛，不废转
动，按之应骨痛也，久即结痛或结瘰疬。”并认为：“若治附骨(疽)作贼风，则增益病深
脓多，若治贼风作附骨(疽)，即加风冷，遂成瘰疬、偏枯挛曲之疾也，疗之为效，都在
其始耳。……附骨之始半肿但痛而已。其贼风但痛不热，附骨则其上壮热，四体乍寒乍
热，小便赤，大便涩而无汗。若得下却热并开发凑理，便得消也，纵不消尽，亦得浮浅
近外。凡贼风但夜痛骨不可按，抑不得回转，痛处不壮热，亦不乍寒乍热，多觉身体素
素然冷。欲得热熨痛处，即小宽时，复有汗出，此为贼风证也。宜针灸熨博，诸服治风
药即愈。”因此从症状和并发症来看，贼风与流痰如出一辙，并在当时已非常明确地指出，
本病与附骨疽不同，在病因、病机及症状和治疗上迥异，若将二者混为一谈，势必引起
不良之后遗症，并认为治“贼风”的关健在于早期治疗。可见孙思邈对本病的认识全面
而深刻。至宋代《太平圣惠方》对本病的描述则更为具体，如“龟背”、“鸡胸”就非常
形象。明《寿世保元》指出：“一切瘀血、湿痰，蓄于肢节之间，筋骨之会，空窍之所而
痛也。肢节沉重者是湿痰。”提出湿痰是本病的主要病因。至清代，人们对本病的认识有
所提高，在论治上也更趋合理。如《外科证治全生集》禀承家传，独树一帜，对阴阳辨
证最对推崇，对阴疽的治疗，方法独特，效果非凡。其创制的阳和汤、小金丹、犀黄丸，
至今仍为医者广泛使用。至晚清，诸医家对本病的认识趋于一致，显著的特征是将本病
的“附骨痰”、“流痰”来命名，认识到本病乃纯阴无阳之证。如《疡科心得集。辨附骨
疽附骨痰肾俞虚痰论》载：“附骨痰者，亦生于大腿之侧骨上，为纯阴无阳之证，小儿三
岁五岁时，先天不足，三阴亏损，又或因有所伤，致使气不得升，血不得行，凝滞经络
隐隐彻痛，遂发此疡。”《医门补要》对龟背痰的记载更为详尽。曰：“脾肾二亏，加之劳
力过度，损伤筋骨，使腰胯隐痛，恶寒发热，食少形瘦，背脊骨中凸肿如梅，初不在意，
渐至背伛项缩，盖肾衰则骨痿，脾损则肉削，但龟背已成，愈者甚寡，纵保得命，遂为
废人．”余听鸿在《外科医案汇编．流痰》中直接称本病为“流痰”，对本病的证因论治
较为细致。如：“流痰一症，脾虚湿痰凝滞最多，或病后余毒稽留肌肉之内，或欲后寒气
袭于经络之中，或因气阻，或因血凝，若正气盛，阳气宣通，随阻随散，正气虚，经脉
涩滞，随注随壅，屡发屡止，或溃或愈，虽云外证，俱从内生．为内科者，不得不究生
焉。”说明本病绝非外伤，而伤于内才是本病的关键。
    综上所述，可以认为流痰是发于骨与关节的阴寒之证，其病因与先天不足，后天失
调、外感风寒湿痰及有所闪挫损伤有关。临床特点是：起病缓慢，局部皮色不变，漫肿
酸痛，化脓亦迟，溃后脓水清稀，夹杂“败絮”状物，可形成窦道，缠绵不愈，易损筋
伤骨，轻则致残，重则成为虚劳，危及生命。本病好发于儿童及少年，其发病部位以脊
椎为最多，其次为下肢、上肢。
    流痰可因为发病部位和形态不同，而有不同的病名。如患于胸背，病变成后凸畸形
者，称鸡胸或龟背痰；病于腰背，痰流于肾俞穴附近者，称肾俞虚痰；病损于髋关节，活
动受限损筋伤骨，为附骨痰；痰损于膝，病膝呈上下纤细，状若鹤膝，称鹤膝痰，病发
于踝，疮孔内外相通，称穿拐痰；痰结于指节，形似蝉肚，称蜣螂蛀；痰积前臂，附骨
而生，孔孔流浆者称蝼蛄串。
    本病相当于西医所称之骨与关节结核．是体内继发结核病灶。约90％继发于肺结核，
少数继发于消化道结核及淋巴结结核。本病好发于脊椎，约占全部病例的一半，其次是
膝关节、髋关节和肘关节。好发部位大都在负重大，活动多，易于遭受慢性或积累性劳
损和肌肉附着少之处，如胸、腰椎椎体及长管骨骨端等。
    (病因病机)
    1  先天不足、禀赋不耐  小儿先天禀赋不足，肾精亏乏，骨髓空虚，则骨骼柔软脆
弱，不能支持身体，若强令早坐，闪挫扭伤，使气不得升、血不得行，如复感风寒冷气，
外邪循经入里，留滞筋骨，使阴寒痰浊，气血凝滞发为流痰。
    2  后天失调，三阴亏损  患者劳欲过度肾精耗损；或是伤于饮食，内损脾胃，一则
不能运化水谷，使精血更亏，再则脾虚不运水湿，而凝聚为痰；或是情志不舒，气郁化
火、亦可耗伤阴血，伤及肾精。如此导致三阴亏损，骨髓不充，邪气则乘虚侵入，发为
流痰。
    3  风寒湿邪，乘正气不足，侵入经络，留滞于筋骨，血得寒则凝，故致气血凝滞，
与湿痰相结聚，成为流痰。
    4  跌打闪挫，强令早坐，使筋骨受损，致局部气血凝滞，又与外感之风寒湿痰相搏
结，发为流痰。
    总之，本病的发病是以虚损为主因，而外邪或外伤只是致病的诱因。在整个病程中，
其始为寒，其久为热，即有先天不足，肾亏骼空之虚，又有气血不和，痰浊凝聚之实。其
化脓之时，不仅寒化热，阴转为阳，而且肾阴不足之象也逐渐显露，致使阴愈亏，火愈
旺，因此本病后期常现阴虚火旺之候；又因其脓水淋漓不断，耗伤大量气血，所以后期
也可表现出气血两虚之证。
    西医学认为，本病是一种继发于体内原发结核病灶(肺或淋巴结)的病变，通过血
液循环达到骨骼系统。结核菌可长期潜伏在骨组织中，当机体抵抗力降低时发病。有时
结核杆菌经血道先感染关节滑膜，再循血管周围淋巴腔侵入骨髓。
    骨与关节结核的病理发展过程是有一定规律的，初期病变局限于骨或滑膜组织，即
单纯结核或单纯滑膜结核。若能在此阶段治愈，则可全部或部分保留受累关节的功能。反
之，初期病未能及时治愈而进一步发展时，单纯骨结核扩散侵入关节腔，或单纯滑膜结
核侵及关节软骨面，而使关节的主要结构遭到破坏，即成为全关节结核，在此期治愈后，
关节功能将全部或大部分丧失。病变进一步发展，可向外突破，即全关节结核突破关节
囊，骨结核突破骨膜，则在其周围软组织间隙内形成结核感染及脓肿，进而可穿破皮肤
形成经久不愈的窦道，引起继发感染。
    (辨病)
    1临床表现
    1．1  全身症状  发病缓慢，早期多无明显全身症状，仅有轻度的局部症状，活动期
可有怠倦，乏力，体重减轻，精神不振，纳呆，午后潮热，盗汗等；晚期明显消瘦，食
欲不振，全身无力及继发性贫血等。
  l。2  局部症状及体征
  1．2．1  疼痛  早期仅有轻度疼痛及酸痛，当病变侵及全关节时，则疼痛剧烈，且多
夜间加重，成人夜间可痛醒，儿童则有夜间惊啼现象。部分患者可出现相应的神经支配
区的远部痛。关节部病变疼痛时动则更甚．
    1。2．2  肿胀  由于滑膜增厚，关节腔内积脓或关节周围软组织内渗出而形成。一般
无红、热表现，溃脓时则透红一点。
    1。2．3  肌肉萎缩  由于疼痛活动减少而致废用性萎缩，以及神经营养性改变也可使
肌肉萎缩。
    1．2。4  肌肉痉挛与关节畸形  肌肉痉挛为保护性反应，可限制受累关节活动与减轻
疼痛，并且由于肌肉痉挛可置受累关节于一定的畸形位，且多为屈曲畸形。若晚期关节
正常结构被破坏及软组织挛缩，易发生病理性脱位等严重畸形。

    1．2。5  功能障碍  功能障碍与病变程度成正比，早期多由疼痛及肌肉痉挛所引起，
晚期则因严重畸形和固定性僵硬所致。
    1。2．6  寒性脓肿及窦道  由于病骨、关节厨围软组织形成脓肿，因无红、热表现，
而触诊有波动感，故称“寒性脓肿”。由于重力关系，寒性脓肿可沿软组织间隙向下流注，
远离病灶部位，含大量稀脓和豆渣样(败絮状)物质．脓肿可穿破皮肤形成窦道。窦道
肉芽松弛、苍白，经久不愈。
    2  诊断要点
    2。1  有结核病史及结核病接触史。
    2．2  全身有低热、午后潮热、消瘦、盗汗等症。
    2．3  局部肿痛、功能障碍、肌肉痉挛、关节畸形、寒性脓疡及窦道。
    2．4  X线摄片发现关节滑膜肿胀，软骨破坏，或死骨形成。
    2．5  血沉增快，脓液结核菌培养可为阳性。病理检查一般可确诊。
    [辨证]
    1  阳虚寒痰证  主见于初期脓液未成之时，此期虽骨内有病变而外形症状并不明
显，仅觉患处隐痛或酸痛，不红不热，皮色如常，继则关节活动障碍，动则疼痛更甚，舌
淡苔白，脉弦紧或沉细。    、  ．
    2  正虚毒滞证  多见于成脓期，风寒湿痰日积月累，郁而化热，腐肉为脓。表现为
原发或继发部位渐渐肿起，疼痛明显或反而不痛，脓已成熟则按之应指，局部透红一点。
伴午后低热，舌质红苔薄黄、脉弦细数。
    3  阴虚火旺证  多见于溃后期，此时虚热日热，阴液日耗，加之疮疡溃破流脓，更
伤阴血，致使阴虚火旺，表现为破溃后脓液清稀，夹杂败絮血水，疮口凹陷，周围皮色
紫暗，形成窦道，伴骨蒸潮热、盗汗、颧红、口燥咽干，舌红少苔，脉细数。
    4  气血两虚证  亦见于溃后期，由于疮疡溃破日久，大量清稀脓液流出，使气血大
份所致。表现为：疮口长期不能愈合，色泽苍白晦暗，或有斑痕硬结。伴食欲减退，精
神萎顿，面色无华，形体畏寒，心悸，失眠，自汗，舌质淡，苔薄白，脉细或虚大无力。
    [治疗]
    1  内治法
    1．1  辨证论治
    1。1．1  阳虚寒痰证  治宜补益肝肾为主，辅以温通经络，散寒化痰，以促其消散。
方用阳和汤加减。若兼表证，加荆芥、防风，有气虚者，加黄芪、党参；局部痛甚者，加
乳香、没药、玄胡。
    1．1．2  正虚毒滞证  宜扶正托毒。方用神功内托散加减。可酌加功劳叶，冲服骨结
核散。
    1．1。3  阴虚火旺证  宜养阴清热。方用大补阴丸和清骨散加减。汗多，加黄芪、山
茱萸、浮小麦；阴虚甚者，加生地、沙参、麦冬；咳嗽严重者，加百部、紫菀、冬花。
    1．1．4  气血两虚证  宜补气养血。用人参养荣汤或十全大补汤加减。若伴腰酸足痿
者，可加川断，杜仲、狗脊、鹿角胶、菟丝子、巴戟肉、牛膝等。
    1．2  成方、验方
    l。2．1  阳和丸，每次6g，每日2—3次。用于阳虚寒凝证。

    1．2．2  小金丹，每次4粒，每日2次。
    1．2．3  虎潜丸，每次9g，每日2—3次。用于正虚毒滞证。
    1．2．4  榄核莲15g，十大功劳叶工5g，牛大力30g。水煎服，15"--30天为工疗程。
    1．2。5  穿破石30g，、铁包金60g，百部!Og，水煎服。    ‘
    2  西药治疗    ，
    2。1  异烟肼0。lg，每日3次，口服。
    2．2  链霉素0。5g，每日2次，肌注。
    2。3  利福平150mg，口服，每曰3次。
    2．4  对氨水杨酸钠2~--4g，口服，每日3次．    ，
    2。5  乙胺丁醇250mg，口服，每日3次．
    2．6  卡那霉素0．5mg，肌注，每日2次。
    一般同时使用以上2—3种抗结核药，中小关节结核用药1年左右，大关节给药2年
  左右，术前一般用药3—4周。
    3  外治法
    3。1  初期(阳虚寒痰证)  用回阳玉龙膏外敷，或用阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消
  盖贴；或配合隔姜灸，雷火神针灸等法；或配合熨风散局部熨之，以促其消散。
    3．2  成脓期(正虚毒滞证)  若脓已成熟，皮肤透红，按之应指明显可切开，或用
  火针烙法烙开，以排脓通畅为度。    ，
    3．3  溃后期  可用五五丹插药线引流，若脓水清稀，久不收敛，可用附子饼灸法，
  若已成瘘，但脓出不畅时，可用白降丹外粘药线，插入疮口，以化腐蚀管；若溃后久不
  收敛，但脓水转稠厚者，是行将收口的佳兆，宜掺生肌散以收口。
    3．4  牵引与固定  四肢关节结核，可持续皮牵引或固定，以缓解肌肉痉挛，减轻局
  部疼痛，矫正关节畸形，促进病变稳定，并可预防或治疗病理性关节脱位或骨折．
    3。5  穿刺抽脓法  脓肿较大，并有全身症状者，可行穿刺抽脓法，，抽出脓液，并在
  脓腔内注入链霉素0。lg，异烟肼lOOmg卜加压包扎，开始每周l一2次，以后可根据积脓
  情况，每l一2周穿刺1次。如脓液不易抽出时，可作小切口排脓，置入链霉素后，缝合
  切口，加压包扎。穿刺时应无菌操作，进针宜轻，以免形成窦道。    ．
    4  手术疗法  ．    ’
    4。l  适应证  滑膜结核经治疗无好转；合并结核性脓肿，骨、关节骨质破坏死。
    4。2  手术方式  ①脊柱结核应根据病情选择病灶清除术、病灶清除加植骨融合术、
  病灶清除椎管减压、植骨融合术等。②滑膜结核行滑膜切除术。⑧关节成形或关节融
  合术．
    5  针灸疗法  临床多使用灸法，可直接灸，也可隔姜、隔蒜灸。亦可灸百会穴及病
  变两旁各取工寸半之相应穴位，以培补督脉，疏通气机。
    (预防与护理}
    1  局部制动  用石膏、夹板牵引固定患肢，脊柱结核宜卧硬板床休息。
    2  增加营养，多进含蛋白质、维生素的饮食，病情进展时忌食鱼腥、酒、椒、葱、
  蒜等．
    3  瘫痪病人定期翻身，预防褥疮，酒精按摩每日1次。

    龟  背  痰
    流痰发于胸椎，致使人体呈龟背畸形者，称龟背痰。另外，病变可使胸骨前凸，背
脊后弯，呈鸡胸龟背状，所以也称鸡胸龟背。本病多发于青少年，尤以10岁以下儿童最
为多见，患病后开始症状不显，当病变发展到一定程度则可致鸡胸龟背畸形，其重者常
常引起下肢痿软无力，步履蹒跚，活动受限，甚至发生双下肢瘫痪。相当于西医所称之
胸椎结核。
    [病因病机]
    1  先天不足，禀赋不耐，骨髓空虚，骨骼柔软，若强令早坐，复外感风寒湿邪，使
气血凝滞，痰湿结聚，发为流痰。
    2  脾肾两虚，肾精亏损，骨髓不充，加之脾肾虚弱，不能温阳化气行水，使痰浊结
于骨骼而发病。
    3  督脉空虚，阳气不足，外邪乘虚直中督脉，注于骨结，以致出现背脊后突之龟背
痰。
    4  肺经邪热，侵及脊骨，脊骨受损无力支持而成鸡胸、龟背畸形。故《世医得效
方》说：“胸高胀满，其状如龟，此肺经受热邪所致也。”
    西医学认为，脊椎结核常见于5岁以内儿童，侵犯部位最常见为最下三个胸椎和第
一、二腰椎，多为两个以上椎体受累，在儿童期，椎体的血液供养，主要依靠脊椎后动
脉的分支，它分布于椎体的中央区，因此儿童期脊椎结核病也从椎体内部开始，可破坏
大部分骨质，由于椎体不堪重负而塌陷，脊柱遂形成有角度的弯曲畸形。在成年期，病
变常在椎体前区(该处由肋间动脉或腰间动脉供养)，椎体大部分保存，因而畸形程度较
轻。
    [辨病]
    1  临床表现  患者站立或行走时尽量将头及躯干后仰，坐位时喜用手扶椅，以减轻
体重对受累椎体的压力，脊柱后凸畸形，肿如梅李，身体缩小，渐至背伛、背驼，而呈
鸡胸鳖背之象，并容易造成广泛的椎旁流痰(脓肿)，位于背部两侧。伴悠悠腹痛、二便
枯秘，或脾败便泄，潴留或失禁，饮食少纳，或日久气血两亏，筋骨不荣。甚者可出现
二足痿弱，以致于截瘫，渐成童劳而毙。
    2  诊断要点
    2．工  背部钝痛或酸痛，动则痛剧，并向胸部和上腹部放射。
    2。2  脊柱运动受限，胸腰部僵硬，拾物试验阳性．
    2．3  胸椎呈角状后凸畸形，形似龟背。
    2．4  在椎体旁或肋前胸肋形成寒性脓肿。
    2．5  出现下肢痿弱，甚至截瘫。
    2．6  X线检查
    2．6。l  边缘型  早期X线平片上可见椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生疏松或局限
性骨质破坏。
    2。6．2  中心型  椎体骨质疏松或有空洞改变。晚期病椎塌陷呈楔形变。
    2。6。3  在病椎两旁有增浓的脓肿阴影。

    3  鉴别诊断
    3。1  驼背  本病多发于先天禀赋不足及后天营养不良、气血不足之儿童。患者亦有
明显的畸形，但该病所致之鸡胸龟背在坐位时脊骨弯曲如弓，平卧后驼背好转或消失。范
围较广，无明显的成角畸形，胸前常见串珠累累(串珠肋)，双下肢呈内弯或外翻畸形，
四肢骨端常有增大现象。
    3。2  肾虚腰痛  以腰背部疼痛为主症，以30~40岁以上男子，腰部长期积劳者为
多。背部无畸形，亦无寒性脓肿。
    [辨证]
    见“流痰”。
    (治疗)
    1  内治法  见“流痰”。
    2  外治法  见“流痰”。
    3  手术疗法
    3．1  病灶清除术  病灶处有死骨存在，或有较大的脓肿，或窦道久治不愈者，在抗
结核药物控制下，患者一般条件许可时，可行病灶清除术，同时行病灶内植骨术(有继
发感染者不宜)。术后卧床3—6个月，并须继续用抗结核药物治疗。
    3。2  脊柱融合术  病灶清除术后1—2个月，或经非手术治疗已达静止期患者，但
脊柱不稳定，可用自身髂骨或异体骨，行脊椎后融合术，术后卧床3—6个月。
  [预防与护理]
  1  休息  为缓解疼痛，避免病变扩散，防止畸形，及时让患者卧床休息或采取其他
措施是必要的。应使用软垫硬板床，在脊柱结核活动期卧床可以自由翻身，但不宜坐起
或离床，直至脊柱恢复稳定为止；比较稳定的结核，可以坐起吃饭，下床大小便，其余
时间仍须卧床休息。
    2  牵引或固定支架保护  可防止病理性脱位，并可整复脱位和矫正畸形。
    其余见流痰“预防与护理”。