293.苓甘五味姜辛汤详解研讨

本资料由朱永库老人，在研究学习中医方剂学.《中医药方精选网》和多名老中医经验资料后所编辑，目的是在自己用方时，便于找方，使用方便。本篇主要是分析了，苓甘五味姜辛汤药方的详解和研讨，供有缘人对症选药方。　　　　　　　　
组成；；茯苓12克　　甘草9克　　干姜9克　　细辛9克　　五味子12克　　
加减；
1.咳嗽痰多，邪偏在肺，可酌加紫菀、款冬花、杏仁、苏子等宣肺降气止咳；
2.喜唾清涎，邪在胃，可加半夏、陈皮、白术、生姜等健脾温中降逆；
3.寒饮引动冲气上逆，症见呕逆心悸眩晕者，可加桂枝平冲降逆；
4.外兼表寒，或由表邪　引动内饮者，可加苏叶、荆芥，并以生姜易干姜，温化痰饮而散表邪，或与小青龙汤互相参用。
[主治] 寒饮咳嗽。咳痰量多，清稀色白，胸满不舒，舌苔白滑，脉弦滑。 本方主治寒饮咳嗽之证，临床以痰多色白清稀，舌苔白滑为证治要点慢性支气管炎、肺气肿等，证属寒饮者，均可以本方化裁治之。1、迁延性咳嗽 　2、哮喘
苓甘五味姜辛汤  (《金匮要略》)
    [异名]  五味细辛汤(《鸡峰普济方》卷11)、苓甘味姜辛汤(《普济方》卷140)、桂
枝五味甘草去桂加姜辛汤(《张氏医通》卷13)。
    [组成]  茯苓四两(12g)  甘草三两(9g)  干姜三两(9g)  细辛三两(5g)  五味子半升(5g)
    [用法]  上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
    [功用]  温肺化饮。
    [主治]  寒饮咳嗽。咳痰量多，清稀色白，胸满不舒，舌苔白滑，脉弦滑。
    [病机分析]  本方原治服小青龙汤后，咳虽减，出现气从小腹上冲胸咽之状，继投
桂苓五味甘草汤，服已，冲气虽平，而咳嗽、胸满又作，此系上焦饮邪未尽，寒饮续发
之证。正如尤怡所云：“下焦冲逆之气即伏，而肺中伏匿之寒饮续出也”(《金匮要略心
典》卷中)。寒饮或由脾阳不足，水湿失其温化，寒湿内生，运化失职，聚而成饮；或
因外邪伤肺，津失敷布，液聚而生。寒饮在肺，肺失宣降，气机阻滞，故咳嗽痰多，清
稀色白；饮阻胸阳，阳气不布，则胸满不舒；舌淡苔白滑，脉弦滑皆为寒饮内停之象。
    [配伍意义]  本方为寒饮内停之证。《金匮要略。痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病痰
饮者，当以温药和之”，故立温肺化饮之法。方中干姜为君，味辛性热，人肺经，守而
不走，温肺化饮。《神农本草经》卷3云其：“主胸满咳逆上气”，且可温运脾阳以化湿。
臣以细辛，味辛性温，人肺经，亦能温肺化饮。正如《本草求真》卷3所云：“味辛而
厚，气温而烈”能治“水停心下”，仲景恒以此二味温肺化饮以止咳。盖二者皆属辛温
之品，均具温肺化饮之功。干姜以温热为主，温阳化饮之力较强；细辛以辛散为主，开
郁散饮之力为优。二者相伍，温肺化饮，两擅其长。饮之所成，多缘脾之不运，水湿内
停。故臣以茯苓，性子味淡，人脾经，健脾渗湿。其与干姜相配，共杜生痰之源。然咳
久必伤肺，一派温散，更恐重伤其肺气。遂佐入五味子，味酸性敛，敛肺以止咳。《素
问。脏气法时论》曰：“肺欲收，急食酸以收之”。其与干姜、细辛配伍，有散有收，防
止辛散太过而耗伤肺气，使散不伤正，收不留邪，且可使肺金开阖有度，宣降有权，
则饮邪无伏匿之处。使以甘草，润肺和中，调和诸药。综合全方，共奏温肺化饮之效。
    本方配伍特点为温散并行，开阖相济，使寒饮得去，肺气安和，药虽五味，配伍严谨，实为温化寒饮之良剂。
    [临床运用]
    1．证治要点  本方主治寒饮咳嗽之证，临床以痰多色白清稀，舌苔白滑为证治要点。
    2．加减法  咳喘痰多，邪偏在肺，可酌加紫菀、冬花、杏仁、苏子等宣肺降气止
咳；喜唾清涎，邪偏在胃，可加半夏、陈皮、白术、生姜等健脾温中降逆；寒饮引动冲
气上逆，症见呕逆心悸眩晕者，可加桂枝平冲降逆；外兼表寒，或由表邪引动内饮者，
可加苏叶、荆芥，并以生姜易干姜，温化痰饮而兼散表邪，或与小青龙汤互相参用。
    3．慢性支气管炎、肺气肿等，证属寒饮者，均可以本方化裁治之。
    [源流发展]  本方出自《金匮要略》，原书主治服桂苓五味甘草汤后，冲气已平，
而支饮又发之证。方中虽因“冲气即低”而去桂枝，但仍有干姜辛温之品与茯苓甘淡渗
利为伍，这从另一侧面体现出仲景“病痰饮者，当以温药和之”之法。同肘，方中五味
子与细辛之配伍，与小青龙之配伍方法如出一辙，体现了治饮咳有散有收，恰适肺性之
配伍方法。这二种配伍，在仲景小青龙汤、苓桂术甘汤、苓桂草枣汤及桂苓五味甘草
汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜
辛半杏大黄汤等方中均有体现0
    后世《外台秘要》卷9引仲师方之干姜汤，即取法于本方，用干姜、五味子相配，
并佐人麻黄、紫菀、杏仁、桂心等，治疗冷嗽气逆。而《太平圣惠方》卷46之五味子
散，则以五味子、干姜、细辛相配，并人桂心、甘草、紫菀、麻黄，治寒饮气嗽之证。
《太平惠民和剂局方》卷4引《易简方》之杏子汤，治咳嗽痰饮而属寒者，即用干姜配
茯苓、五味子配细辛，另加人参、半夏、甘草，其组方基本方法与苓甘五味姜辛汤一
致。在运用本方配伍方法组方的后世方中，尤为典型者属《圣济总录》卷48之温肺散，
该方减细辛为二两，其余四药皆用四两，且将干姜易为炮姜。亦取炮姜与茯苓相配，温
肺化饮，健脾祛湿；细辛与五味子相伍，散收相益，各彰其效。主治肺中寒，咳唾浊沫
之饮证。'
    [方论选录]
    1。徐彬：  “冲气即低，仍桂、苓之力，单刀直人，肾邪即伏，故低也；反更咳满，
明是肺中伏匿之寒未去。但青龙汤已用桂，桂苓五味甘草汤又用桂，两用桂而邪不服，
以桂能去阳分凝滞之寒，而不能驱脏内沉匿之寒，故从不得再用桂枝之例而去之，唯取
细辛人阴之辛热，干姜纯阳之辛热，以除满驱寒而止咳也”0(《金匮要略论注》卷12)
    2．尤怡：“服前汤已，冲气即低，而反更咳胸满者，下焦冲逆之气即伏，而肺中伏
匿之寒饮续出也，故去桂枝之辛而导气，加干姜、细辛之辛而人肺者，合茯苓、五味、
甘草消饮驱寒，以泻满止咳也”。(《金匮要略心典》卷中)
    3．魏念庭：“服后如冲气即低，是阴抑而降矣，然降而不即降，反更咳胸满者，有
支饮在胸膈留伏，为阴邪冲气之末道，相与结聚肆害，不肯遽降。心从阳也，法用桂苓
五味甘草汤去桂枝之辛而升举，加干姜、细辛之辛而开散，则胸膈之阳大振，而饮邪自
不能存，况敢窝隐阴寒上冲之败类乎?虽云以治其咳满，而支饮之邪亦可骏衰矣”。
(《金匮要略方论本义》卷3)
    [评议]  诸家对此方之论略同，均着眼于“冲气即低，反更咳满”之症，阐明苓甘
五味姜辛汤去桂枝，加细辛、干姜之理。尤氏主张去桂乃避其“辛而导气”，加干姜、
细辛取二者“辛而人肺者，合茯苓、五味、甘草消饮驱寒，以泻满止咳也”。魏氏认为
“去桂枝之辛而升举，加干姜、细辛之辛而开散”，以令“胸膈之阳大振，而饮邪自不能
存”之义。二者所论皆属不彻之言，唯徐氏之论更为妥贴，接近仲景本义。徐氏明言
“冲气即低，乃桂、苓之力，单刀直人，肾邪即伏，故低也；反更咳满，明是肺中伏匿
之寒未去”，阐明去桂加细辛、干姜，是因服青龙汤、桂苓五味甘草汤等用桂之剂后，
“冲气即低”，且桂枝“不能驱脏内沉匿之寒”；而细辛、干姜则有“除满驱寒止咳”之
能。故一舍一用，颇得奥旨。
    [验案举例]  迁延性咳嗽  《南京中医学院学报》  (1991，3：169)：某男，67岁。
患者咽痒咳嗽，甚则伴喘，痰多而色白，纳可，时有心悸，苔薄白，脉紧而细。体查除
两肺呼吸音略粗外，余无异常，X线胸透无异常发现。此风邪久稽，痰饮内阻，拟理肺
化痰，以苓甘五味姜辛汤化载。苏叶lOg，杏仁lOg，半夏lOg，桔梗5g，枳壳5g，干
姜3g，细辛3g，五味子3g，茯苓lOg，前胡5g，甘草3g。患者服药5剂，咳嗽明显减
少，再服5剂，症状基本消除。
    按语：苓甘五味姜辛汤原方为支饮复作而设，茯苓利湿而除水饮，甘草培脾和中，
干姜温中化饮，细辛宣肺散寒，五味子收肺气，合而用之，共奏温肺散寒，化痰蠲饮之
功。本案例乃属寒饮内阻为患，且咳痰喘均重，遂加入宣肺化痰理气之品。
    [临床报道]  哮喘  采用苓甘五味姜辛汤加味治疗哮喘53例。基本方药：茯苓
10--15g，甘草5g，干姜5一lOg，细辛3—6g，五味子5一lOg，麻黄5一lOg，半夏10--
15g，杏仁5一lOg，桔梗5一lOg。每日1剂，寒哮，合小青龙汤；热哮，合桑白皮汤；
兼阴虚者，合六味地黄汤；兼气虚者，合补肺汤；患JL~11神曲、莱菔子等消食药；老年
患者加麦冬、沙参等滋阴药。53例哮喘患者中，无效3例，占5．6％，总有效率为