经方治疗冠心病的经验
短气未必都是虚 胸痹半表半里实
60 年代有了心电图机,冠心病诊断渐渐明确,以中西医结合探讨其临床经验论著逐渐增多. 对冠心病多有胸闷,胸痛,认为是痰饮瘀血阻滞的病因病机,这一认识颇为一致.而怎样从整体上看待冠心病是虚还是实上存有分歧.其中有不少人提出:根据患者多有短气,四逆, 末梢血循环不好,心电图提示供血不足,心肌梗塞等.冠心病患者多属虚证,其治疗则应以益气活血为主.胡老认为.冠心病多属于中医胸痹心痛范畴,在《金匮要略胸痹心痛短气病》第 2 条曰:"平人无寒热.短气不足以息者,实也."正是说冠心病(胸痹心痛)多见邪实之证.胡老从六经辨证及辫方证上研究,常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗,认为本病以实证多见,今以治验病例分析之.
例 1 李某,男,67 岁,病案号 159790. 初诊日期1965 年 5 月 28 曰:气短,胸痛,胸闷一月余.4 月 23 日某医院诊断为"心肌梗塞 (愈合期)",曾服复方硝酸甘油,氨茶碱等无效.又找中医治疗,以益气活血,化痰通络(白人参,黄芪,瓜蒌,赤芍,降香,桃仁,薤白,郁金等)治疗近月,未见明显疗效.近症以左胸灼热痛,气短,动则明显,时寒时热,心下堵,口苦.时头胀,失眠,大便微干,舌苔 黄,脉弦滑.
胡老与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味: 柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,白芍三钱,枳实三钱,生姜三钱.大枣四枚,桂枝三钱.茯 苓四钱,桃仁三钱.大黄二钱,生石膏一两,炙甘草一钱.
二诊.6 月 1 曰:上药服三剂,各症均已,唯感夜间憋气,食后烧心,大便干,舌苔黄,脉弦滑略数.上方增大黄为三钱.
三诊:12 月 23 曰:上药服二剂夜间憋气已,外出活动仍感气短,但休息后症状渐渐消失,未再来诊.今咳一周而来诊,与半夏厚朴汤加味.
按:本例在前后治疗过程中,都用了活血理气药,但前医无效,而胡老治疗疗效明显,其关键是:前医未注意患者的寒热虚实,而胡老首先认清是实热,并定位在半表半里,再进一步辨出是大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证.故效如桴鼓.类似这一治验是不胜枚举的,这里仅再看 胡老回忆的一个病例,更可了解胡老治冠心病的特点和辨方证的准确.
1950 年冬,一个叫做齐兴华的东北人,时年 50 岁,平时有心脏病,常心悸,胸闷,两手肤色不同,一紫一白.一日起床时突然发作胸闷心痛,其痛如刀割,并大汗淋漓,不敢挪动. 时时哀叫,其妻给服鸦片而不见效.请西医马太夫急诊,注射强心剂不效.胡老至,诊脉细弱而有神.因谓不要紧.马大夫闻言提起诊包欲走,被家属挽留.谓:"不是外人,不要见怪".马大夫乃问道:"君何以言不要紧?"胡老答曰:"中医看脉象尚有神."马大夫请胡老诊治,胡老处方与大柴胡汤合桃仁承气汤一剂.立即煎服,不久痛已.续服前方两剂,两手肤色变为一样,心绞痛未再作.本例因是回忆病例,当时无心电图可证,但据患者心区痛甚, 并伴见大汗淋漓,很难排除心肌梗塞.但无论是否,胡老把这些症辨为实证,大柴胡汤合桃仁承气汤方证,是独具慧眼的.痰饮瘀血阻胸阳祛痰活血理应当冠心病常有血液循环不好,而出现四肢发凉,胸闷气短,面色苍白,疲乏无力等.中医辨证当属阳虚,但进一步分析,这种阳虚是标,而痰饮瘀血阻滞是本,胸阳被阻使阳气失运.即这种冠心病也是邪实之证.胡老也常治疗这类病证.
例 2 安某,女.74 岁.病案号 162346. 初诊日期.1965 年 6 月 14 曰:患心绞痛一年多,常胸前剧痛.每发作则不能平卧,呼吸困难.经常服用硝酸甘油,氨茶碱等,大汗出,口干不思饮,大便干,舌苔白厚,脉弦细.证属痰饮阻胸,瘀血阻络,
治以化痰通阳,祛瘀通脉.与瓜蒌薤自半夏汤加味: 瓜萎一两半,薤白九钱.半夏二两半,白酒二两,桂枝三钱,枳实三钱,桃仁三钱.陈皮一 两.白芍四钱. 结果:上药服三剂,痛减,但小劳则发心区痛.上方加茯苓四钱,继服六剂,胸痛时作时休, 仍以上方加减,服一月后,胸痛不再发作.
按:本例与例 1 都是痰饮瘀血阻胸,治疗都用了祛痰活血的药.但例 1 标热明显,而本例标寒显著,故治疗用方明显不同.胡老在瓜蒌薤白半夏汤方解中讲道:瓜蒌开胸逐痰止嗽,薤白散结止痛,合以为方,故治胸痹痛而喘息咳唾者.煎以白酒,更使药力畅行无阻也.而用大量半夏,是因饮逆较甚之故.由两治疗验例可看出,祛除痰饮是治疗冠心病的重要之法. 在《金匮要略胸痹心痛短气病》第 1 条就提出:"夫脉当取太过不及.阳微阴弦即胸痹而痛,所以然者.责其极虚也.今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者.以其阴弦故也."就是说上焦阳虚,下焦的寒饮盛,寒饮上逆,故使胸痹而心痛也.说明中医早已认识到这一病因病理, 也进一步说明冠心病以邪实多见.故治疗冠心病多以祛邪为主,这是胡老治疗该病的特点.房室传导有阻滞活血祛瘀可调理一般而论,脉结代见于外感病后期,由于汗,下,吐等治疗而津血枯燥所致.治疗多用炙甘草汤加减,但胡老不默守常规,而是辨方证用药.
例 3 朱某,男,48 岁,病案号 134621. 初诊日期 1964.年 8 月 12 曰:近半年来心慌不适.在某医院以补气养血治疗,曾用炙甘草汤,柏子养心丹,天王补心丹等方加减,多治无效,反出现恶热,喜冷,失眠等症.经做心电图提示:房宣传导阻滞,心肌劳损.现在症状:心慌.失眠,纳差,胃脘疼,心区隐痛, 手脚麻木,口苦涩,小便黄.大便干.舌苔白腻.脉结代.
与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生龙 牡: 柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,桂枝三钱,茯苓三钱,白芍三钱,枳实三钱,桃仁三钱, 红花二钱,大枣四枚,生姜三钱,大黄二钱,生龙骨五钱,生牡蛎五钱.
结果:上药服三剂,胃脘疼已,纳增,手脚麻木已,眠好转,上方去红花,加丹皮三钱.服六剂,胸痛减,眠佳,心慌不明显,脉结代已. 按:病有常有变,欲知其变,当细审其证.该患者有心慌,纳差,手脚麻木,脉结代等,似是虚证,初用炙甘草汤加减等补益无可厚非.但治疗后出现口苦涩,小便黄,大便干,心区隐痛等,证属少阳阳明合病挟瘀,故用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加龙骨牡蛎和解少阳阳明,活血祛瘀.佐以安神,因药已对证,不久均安.痰饮停久致心衰 温阳利水本应该长期的冠心病往往发生心功能不全,出现心悸,浮肿等症,已示正气明显虚时,也要据证用补,胡老也用理中汤,真武汤等方治疗. 《金匮要略胸痹心痛短气病》第 5 条:"胸痹, 心中痞,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之.人参汤亦主之."胡老注解道:"心下痞,指心中痞塞气不通之意.气结在胸,谓气结于胸中而胸满闷也.胁下逆抢心, 谓自觉有气自胁下而逆于心胸感.枳实薤白桂枝汤,功能降逆行气以消胀满,故主之.而人参汤亦主之者,以中气大虚,饮自下乘,亦可能有气结胸满的类似证候,但虚实不同耳." 可见胡老在治疗冠心病, 遇到中寒气虚证时也用温补中气之法, 而同时仍要去除痰饮, 因"中 气大虚饮自下乘".冠心病病久心衰,更易出现这些证侯.
例 4 贺某,男,62 岁. 初诊日期 1965 年 10月 15 曰:双下肢浮肿,胸闷,喘满 2 月.有冠心病,心肌劳损已 5 年, 近两月来胸闷,心悸加重,动则喘满,且出现双下肢浮肿.西医给服强心利尿药,未见明显 疗效.又服中药 10 余剂,症亦不见好转,更感头晕,心悸明显,而找胡老治疗.近症:胸闷,心悸,头晕,气短.心下痞满,口唇紫绀,口干,大便干,小便少.双下肢浮肿明显,舌苔白腻,舌暗紫,脉沉弦细.
胡老与木防己去石膏加茯苓芒硝汤: 木防己四钱,桂枝三钱,党参六钱,茯苓六钱,芒硝四钱(分二次). 结果:上药服三剂,下肢浮肿明显消退,头晕,喘满,心下痞满明显减轻.上方去芒硝,加生石膏一两.服六剂,浮肿已.胸闷,心悸各症亦不明显.
按:本例是中气虚寒非常明显的冠心病,因此以党参,桂枝温补中气.因中虚寒甚而饮邪上逆,故见胸闷,喘满,心悸等症.又因饮邪盛溢于下.故见双下肢浮肿.此时应温阳利水, 用温补中气药理所当然.但痰饮停久,常易化热,乘虚上逆,治本应降逆,一些人常忽略于此,却囿于黄芪为补气之长,于此用其温补中气.使气升不降,饮邪亦随上逆,故使胸闷加重,更出现头晕等症.胡老辨证为木防己去石膏加茯苓芒硝汤,是因本患者不但中气虚甚, 而且气逆水盛也明显,同时又有心下痞满,二便不利,口干明显等症,因此,以党参温补中气为君.以桂枝温中降逆为臣,以防己茯苓利水化饮为佐,并使以芒硝清热除坚满,标本兼治,故见效迅速.这里更强调的是桂枝降冲逆的作用,是与黄芪升提正相反,一味之差,疗效迥异.关于桂枝的降逆作用,胡老反复强调,熟读桂枝汤诸方证可自明. 以上是胡老治疗冠心病最常用的方法.冠心病轻重不一.变症多端,其治疗方法,所用方药也变化万千,用经方治疗该病也有许多方药,据证用药,当是定法.
