治疗肝硬化腹水医案

【病例】熊某某，男，64岁，教师，本地人，于08年8月22日来诊。
        患者患酒精性肝硬化二十余年，经多次B超检查示：肝硬化。近几年来一直间断住院，并长期服用护肝药物，病情时好时差。近半月来因事操劳，又听信于他人用田三七炖鸡服用多次，出现全腹水肿，渐波及于颜面、四肢，现诊腹部肿大，胀痛不安，颜面晦暗，食欲不佳，稍多胀甚，口较干、稍苦腻，乏力，二便正常。
        查舌质红，苔白腻衬黄，舌下静脉黑暗，边有新瘀点，脉弦、涩。
        【中医辨为】鼓胀，水肿。
        【辨证】肝郁湿滞，瘀阻水停。
        【治则】疏肝清热，活血利水。
        【处方】益母草120克（先煎此味，再以此汤煎后药），茯苓12克，柴胡12克，三棱15克，莪术15克，鳖甲15克，甘草3克，枳壳10克，瓜蒌壳10克，胆草6克，连翘15克，虎杖20克，茵陈20克，黄芪30克，泽兰15克，赤芍15克，白术15克。
        【用法】四剂，水煎服，一天一剂。
       
        【8月27日二诊】
        服上药后小便量明显增多，腹肿消一半有余，四肢肿浮消，腹部仍胀，口不干，多食仍胀甚，精神稍转好。舌质淡红，苔薄白，脉细弦涩。
        湿热之症除，治以疏肝健脾活血利水。
        【处方】益母草60克（同前法），柴胡12克，枳壳12克，香附10克，郁金10克，玄胡10克，赤芍15克，三棱15克，莪术15克，鳖甲15克，黄芪30克，泽兰15克，白术15克，茯苓15克，太子参30克，甘草3克。
        【用法】四剂，水煎服，一天一剂。
       
        【9月1日三诊】
        颜面水肿消，但面色仍较暗，腹部仍稍肿，胀减，精神仍不振，舌质淡红暗，苔薄白，脉细涩，稍弦。
        【处方】丹参30克易玄胡，党参30克易太子参。四剂。
        9月2日晚来电话，告知服上药后出现腹胀甚。考虑为方中党参所致，嘱自行检出方中党参继服。
       
        【9月6日四诊】
        自药中检出党参后再服，腹胀较之前减轻，腹部水肿基本消失，多食仍胀，肝区时有不舒，舌脉同前。
        减化瘀利水之味
      【处方】柴胡12克，枳壳12克，香附10克，郁金10克，玄胡10克，赤芍15克，三棱15克，莪术15克，鳖甲15克，黄芪30克，泽兰15克，白术15克，茯苓12克，太子参10-克，刘寄奴20克。
        【用法】四剂，水煎服，一天一剂。
       
        【9月17日五诊】
        患者四诊后见肿消，精神较佳，便自行停药至今。因素有前列腺增生，在前几天突然出现小便无力，排便不畅，尿不尽，小腹胀刺痛，身疲倦。舌质暗红，脉细涩。
        考虑为气虚瘀阻。治以补气活血之法。
        方用朱良春经验方：刘寄奴方加减。
        【处方】黄芪30克，刘寄奴20克，玄胡15克，川牛膝15克，留行子15克，莪术15克，三棱15克，沉香5克，琥珀10克，熟地15克，山药12克，枣皮10克。
       【用法】 三剂，水煎服，一天一剂。
       
        【9月20日六诊】
        服五诊方后，小腹胀痛均减，精神较前好，小便时稍觉有热痛感，舌质暗红，苔少，脉弦涩。
        仍以上方加生地15克，再四剂继服。
       
        【9月24日七诊】
        病情基本稳定。仍以四诊方出入：
        【处方】柴胡12克，枳壳12克，香附10克，郁金10克，玄胡10克，赤芍15克，三棱15克，莪术15克，鳖甲15克，黄芪30克，白术15克，茯苓12克，琥珀10克，刘寄奴20克。四剂。
       
        【10月5日八诊】
        患者因见病情稳定，服上药后觉得自己精神又较好，念家中黄豆正值采收之时，到地中劳动一天，于昨日又出现腹部及颜面水肿，腹部再现胀痛，腰部酸胀疼痛，身体更觉疲软。查舌质暗红，舌尖下仍有瘀点，脉弦涩、细数。
        【处方】（益母草100克，煎法同前），柴胡6克，枳壳10克，赤芍12克，甘草6克，当归10克，生地15克，桃仁10克，红花6克，淮牛膝15克，丹参15克，土鳖10克，三棱12克，莪术12克，太子参15克，川芎6克。
        【用法】三剂，水煎服，一天一剂。
       
        【10月9日九诊】
        服八诊方，肿又渐消，精神亦可，现以上方三剂。
       
        【10月14日十诊】
        服上两诊方后水肿再度消失，腹稍胀，但出现头晕，之前是自己骑车来诊，今由他人骑车带来。舌脉基本同前。]
        【处方】柴胡10克，白芍10克，枳壳10克，太子参30克，茯苓10克，白术10克，当归10克，香附10克，甘草5克，郁金10克，天麻10克，仙鹤草30克，丹参15克。
        【用法】三剂，水煎服，一天一剂。
       
        【10月17日十一诊】
        服上方后眩晕，腹胀好转，在这两天内出现鼻出血，血色较红，舌质淡红，苔少，脉细数。
        上诊方加黑栀子10克。三剂。
       
        【10月20日十二诊】
        病情趋于稳定
        【处方】柴胡10克，白芍10克，枳壳10克，白术10克，当归10克，香附10克，三棱10克，莪术10克，太子参10克。甘草5克，郁金10克，天麻10克，仙鹤草30克，丹参15克。
        上方一直服至10月30日。
        后因患者再出现腰酸痛，上方加淮牛膝15克，壮骨风15克。病情一直较稳定，服至11月15日。因患者苦于中药麻烦要求停药，嘱继服护肝类中成药，注意休息。
       
        按：此患者一开始水肿时出现湿热瘀阻之症，重用益母草，配合疏肝，祛湿，活血，利水之法，得益于益母草之活血利水之功，而水肿速消。在治疗过程中，其气滞瘀阻之证始终占据病之因。八诊时，因思及患者瘀血之症较重，便用血府逐瘀汤加减，肿虽消，而虚不受攻，又出现头晕，乏力，再予培土之法，几年来病情终趋平稳，偶有不适皆来我处服中药几服则平稳。如今再回顾此治，在治疗中养阴之法或护阴之思路不足，如果将此法贯穿于诊治过程中，其效或许更佳。