枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤治疗不稳定性心绞痛验案

王XX，女，62岁，于2017-8-14就诊

阵发性胸疼8年，加重1年

患者8年前无明显诱因发生胸痛，呈阵发性，夜间及晨起均有发作，每天发作3-4次，每次持续10分钟，服速效救心丸9粒方能缓解。当地医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病伴高血压，腔隙性脑梗塞，下肢血栓。现服用苯磺酸左旋氨氯地平，速效救心丸、柏子养心丸。胸痛引背，伴后头痛，双下肢静脉疼痛、浮肿，手麻，口干，自汗，恶风，纳少，眠可，大便二日一行，舌淡暗，苔薄白根腻，舌下络脉瘀曲，脉沉细。

痰浊内阻，气陷血瘀，拟活血化瘀，豁痰宣痹，益气升陷，选枳实薤白桂枝汤合升陷祛瘀汤加味：

枳实10g薤白30g桂枝10g姜厚朴12g

瓜蒌30g党参15g生黄芪30g柴胡10g

桔梗10g知母15g醋三棱12g醋莪术15g

益母草30g山茱萸15g法半夏30g炒僵蚕30g

炒苍术30g黄连10g

14付，加水和100ml黄酒浸泡40分钟，再煎

药后胸痛发作频率、疼痛程度及持续时间均显减，近2周仅发作2次，发作时未服用速效救心丸等药。背痛、口干症状消失，手胀及面部浮肿消除，体重减轻，自觉全身舒畅。刻下自汗出，舌暗淡有齿痕，苔薄白，脉沉细弦，左寸弱。在上方基础上增加活血化瘀之剂的用量，同时增加麦冬、浮小麦、五味子以滋阴固表止汗巩固疗效。

【按语】冠心病心绞痛在中医辨证多属“胸痹”范畴，核心病机为“阳微阴弦”，即上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏而成。瘀血、痰浊等实邪阻滞心脉既是引起冠心病心绞痛发病的主要原因，又是冠心病病程中的病理产物，而导致这些病理产物产生的脏腑功能失调是冠心病发生的始动病因。《金匮要略Ÿ胸痹心痛短气篇》曰：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之……”功能通阳散结，祛痰宣痹。方中枳实、厚朴宽胸下气除满；桂枝、薤白通阳散结；栝蒌豁痰开痹。该患大气下陷，不能贯注于心脉，助心行血而血行迟缓瘀滞，导致瘀血内阻，故见胸痛，后背疼痛，时后头痛，双下肢疼痛、浮肿，手麻，舌下络脉瘀曲等症状；年老体虚，大气虚损，故见自汗，恶风，脉沉细；痰浊雍塞，则见苔薄白根腻。宗《素问Ÿ至真要大论》：“下者举之，结者散之”的治则，治当以升陷祛瘀汤益气升陷，活血化瘀，以枳实薤白桂枝汤以通阳散结，祛痰宣痹。本方攻补兼施，阳升阴应，补虚而不留邪，祛瘀而不伤正，药证相合，故获效颇速。