病因病机1.外邪引动伏饮《伤寒论》“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤己渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”《伤寒论》“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳……或喘者，小青龙汤主之。”因此，凡素有伏饮宿痰者，又复中风寒之邪，此乃里外相合为病而喘咳作矣，其病机关键是“痰”与“气”，痰滞气道则为咳为喘，肺气塞满亦致咳致喘。裘老认为，外感风寒之喘咳，经治而乏效者，其病机多为外邪引动伏饮。2.阴虚湿痰内盛《素问·至真要大论》：“太阴之变，湿变乃举……饮发于中，咳喘有声。”此乃太阴脾土之虚、湿痰内蕴所为。在老年人群中，喘咳长期发作者为数不少。多为肺虚气逆而咳，肾虚纳气无权而喘。3.阳虚水泛凌肺凡六淫所伤，外邪久恋，喘咳之病变多由实转虚，使肺脾肾三脏受损而亏虚。脾主运化，脾失健运则水谷精微转化为痰湿；肺主通调水道，水液不得传输而化为痰浊；肾主水，水失其制则上泛为痰饮。痰湿、痰浊、痰饮蕴蓄于肺均可致喘咳不已。4.肺肾气阴两亏平素劳倦汗出，触冒外邪，邪气久羁，煎灼真阴；久病邪正相争，血气受戕；或痰热久恋，或水饮内停，或频感邪气，皆能引肺气，肺阴之不足而发喘促、咳嗽。中医辨证分型依据（1）外感引动伏饮：①喘促②咳嗽③咳痰④恶寒发热⑤舌苔薄白或白腻⑥脉浮紧或弦滑。（2）阴虚湿痰内盛：①喘促、动则尤甚②咳嗽③咳痰④口干⑤舌质红或紫、少苔⑥脉微疾。（3）阳虚水泛凌肺：①喘促、动则尤甚②咳嗽③咳痰④肢冷畏寒⑤肢体浮肿⑥数舌苔白滑⑦脉弦细。（4）肺肾气阴亏虚：①气短、喘促、动则尤甚②腰膝酸软③舌质红少苔④或舌淡苔白舌体胖⑤脉细数⑥或沉细。风寒袭肺证:三拗汤合止嗽散加减风热犯肺证:桑菊饮加减燥热犯肺证:桑杏汤加减痰热壅肺证:清金化痰汤加减肝火犯肺证:泻白散合黛蛤散加减痰浊阻肺证:二陈汤合三子养亲汤加减肺阴亏虚证:沙参麦冬汤加减肺气亏虚证:补肺汤加减治则治法及方药1.外感引动伏饮：散邪、化饮、调肺气，用小青龙汤变法。方药组成：麻黄12g桂枝12g细辛6g干姜9g龙胆草9g黄芩15g甘草6g五味子6g（或诃子12g）桃仁12g杏仁12g制半夏15g紫菀12g前胡12g枳壳12g（或枳实12g）方解：麻、桂配伍疏解表邪。细辛既能表散风寒，又能内化寒饮，并有止嗽之功、与五味子配伍一散一收，既能收敛耗散之肺气，又不致碍邪。干姜为温化寒饮之良药，“同五味则通肺气而治寒嗽”。龙胆草、黄芩苦寒，降肺气清痰热，与细辛、干姜相伍，寒温并用，相激相成，对慢支寒热兼夹之证颇为的对。龙胆草，味苦微酸，为胃家正药。其苦也，能降胃气，坚胃质；其酸也，能补胃中酸汁，消化饮食。（《医学衷中参西录》）肺痹者，烦满喘而呕。（《素问·痹论》）胃咳之状，咳而呕。（《素问·咳论》）甘草一味，为止咳良药。枳壳（实）利气宽胸，宗古训“治痰先理气”是也。全方清肺温化合用，辛散与酸收并投，化痰与理气兼顾。主要加减：气喘较剧，加葶苈子12g、白芥子9g、苏子12g；痰多加竹沥20ml、南星12g；气虚加党参18g、黄芪20g，肾虚加补骨脂15g、巴戟天15g等。裘老一次重症感冒，咳嗽日夜不停，妨碍睡眠，精神颇为委顿。先服止咳药无效，旬日后咳嗽转剧。乃自处一方：药用乌梅、诃子、甘草、龙胆草、黄芩、细辛、干姜，煎汤饮服，二小时后觉胸中泛泛欲恶，旋即呕出食物残渣很多。是夜咳嗽顿止，安顿通宵，经旬剧咳，则亦中医界极为少用也可说是非常别扭的方法，而见效之捷，始料未及。林某，女，42岁。主诉：咳喘30余年，近又发作，加重一周。现病史：幼年3岁时即患咳嗽气喘。迄今已30多年，发作大多在秋季，近3年来，发作越发频繁。两肺呼吸音偏低，两肺底闻及干啰音；下肢无浮肿，颈静脉不怒张。一周来咳喘气促加重，夜间不能平卧，咯痰呈泡沫状，色白，口干欲饮，大便偏干，无明显发热。面色少华，舌稍胖，苔薄白，脉细。诊断：喘息型支气管炎。辨治痰饮内停，肺气壅滞，寒热兼夹。治拟辛开苦降、寒热并调、补泻兼施。拟小青龙汤加减。处方：净麻黄15克，桂枝15克，干姜15克，细辛12克，黄芩30克，龙胆草12克，生地黄30克，生甘草20克，黄芪30克，桃仁、杏仁（各）15克，诃子肉12克。7剂。2.阴虚湿痰内盛：滋肺肾之阴、化痰湿，用金水六君煎化裁。方药组成：制半夏15g陈皮9g云茯苓12g当归15g生熟地各15g前胡12g百部12g甘草6g。方解：方中生熟地、当归滋养阴血治其本，二陈汤化饮除痰治其标，佐以前胡、百部利肺止咳，标本兼治。主要加减：痰湿盛而气机停滞见胸闷不快者，加白芥子9g、枳壳9g大便不实者加山药15g、白术12g咳嗽不愈，加细辛6g、紫菀12g兼表邪寒热者，加柴胡12g；肺热者，加黄芩15g、鱼腥草20g。景岳云此方有神效，主治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚血气不足，外受风寒咳嗽，呕恶多痰，喘急等。”若用当归、熟地之寒湿助其水饮，则阴霾四布，水势上凌，而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气，若冰碳之反，景岳以骑墙之见杂凑成方，方下张大其说以欺人。摘自陈修园《景岳新方砭》有一个张姓患者，男，咳嗽痰喘甚剧，病程已历半年，便尝中西药物都没见效。后来，这个病人在百无聊赖中找到我求治。初诊时病人主诉胸脘窒闷异常，腹胀不思进食，咳嗽频作，咳痰难出，痰质清晰而粘，唾出稍多则脘闷较舒，气逆喘急不平。患者面容憔悴，精神萎顿，舌上满布腻厚白苔，脉象沉缓。前医诊断多是痰湿阻肺，肺失肃降，气机壅滞，影响脾运之证。按照一般的病因病机的概念，这样的诊断，应该说是可以成立的。然而，通阳运脾，温肺肃降，理气祛痰，燥湿畅中之剂，愈进而病愈剧，病者已经失去了治疗的信心。而我对这个病也没有把握，由于他远道而来，为勉处一方：熟地黄45克，当归30克，半夏、茯苓各12克，陈皮、甘草各9克本方仅服三剂，胸闷已觉渐宽，颇思进食。服七剂后，咳减喘轻，胃纳大香，痰化而痞胀竟消。后仍照原方续进七服。第三次复诊时，病人同我一见面就高兴的欢呼，他已经能上夜班了。缠绵痼疾，半夜尽除。《裘沛然选集》陆某，男，66岁。主诉：咳嗽持续年余。现病史：去年入秋因感冒引起咳嗽，经外院中西药反复治疗，咳嗽未瘥，已有一年余。刻下咳嗽阵作，痰颇多，痰色白、质黏稠，并伴胸闷、气促、心悸，夜间平卧则咳嗽加剧，胃纳尚可，大便亦调。舌苔薄白腻，舌质红，脉细数带滑。听诊：心律齐，心率110次/分。两肺呼吸音粗糙，偶尔闻及哮鸣音。辨治：肺肾阴亏，痰饮内盛。治宜滋养肺肾，佐以化痰止咳，投景岳金水六君煎治之。处方：熟地黄45g，全当归20g，白茯苓15g，广陈皮9g，炙甘草15g，制半夏15g，7剂，水煎服。二诊：服药七剂，咳嗽、气急、胸部满闷均有显著改善，夜间已能平卧，心悸较平（90次/分），夜半喉中有痰鸣声，咯之欠利，时有泛恶，口渴喜饮，继服上药加淡干姜6g，小川连3g，西潞党15g，再服7剂，上述诸症均瘥。邹某，男，68岁。2011年9月10日咳嗽3月余，X线示：肺纹理未见明显异常，常规检查正常。曾求诊于当地老中医诊为肺阴虚咳嗽，服药20余剂未效，又至西医静点抗生素，亦未转佳。自诉每于夜晚睡前咳嗽发作，咳粘黄痰，体倦乏力，舌体胖大，苔厚腻灰黑。脉未见。诊为痰湿咳嗽，拟金水六君煎加味熟地45当归15制半夏15陈皮10茯苓20炙甘草10干姜6黄芩6党参15黄芪60g五剂。服后咳嗽明显减轻，睡能安卧，未偶发咳嗽，吐白色痰，舌体变小。上方去黄芩，加细辛10，龙胆草10，干姜改10，继服7剂。3.阳虚水泛凌肺：温阳、化气、利水，用真武汤加减。方药组成：熟附子6g干姜6g猪苓12g茯苓12g白术15g白芍12g葶苈子9g细辛6g麻黄6g五味子6g黄芪15g桃仁12g杏仁12g大枣9g。方解：上方由真武汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤三方组成。真武汤为镇水良方，方中生姜易干姜，意在配合附子振奋脾肾心阳，促进气化水饮；干姜与细辛、五味子相配伍，有蠲饮、敛肺、止咳之功。葶苈大枣，泻肺气壅闭，以消痰饮。麻黄附子细辛汤，外散表寒，内温少阴虚寒，有助于水液气化。黄芪一味，大补肺气。桃仁活血化瘀，合杏仁共化痰浊，全方补气温阳、化饮利水，降逆平喘，对慢支后期伴有慢性心衰者有很好疗效。主要加减：气虚甚，加党参15g瘀阻明显加丹参15g、红花6g寒痰留滞，郁而化热，加黄芩15g、生石膏20g、桑白皮12g肾不纳气，加补骨脂15g、沉香3g心阳不振，加桂枝9g。姚某，男，72岁。主诉：咳痰气促，胸闷心悸，下肢浮肿2年余，加重1月余。患老年慢性支气管炎20多年，经常咳嗽咯痰，吐泡沫养白色粘液，偶尔痰中带小血块，反复缠绵未愈。季节变化时多诱发。有吸烟史40多年，近2年来咳嗽气促加重，痰多色白粘稠，上楼时气喘更加明显，口唇灰暗，伴有胸闷心慌，严重时入睡难以平卧。最近2年来下肢逐渐出现浮肿，服用利尿剂能消退，停药则水肿又起，偶有肝区隐隐做胀。X线摄片示：两肺下轻度积水。症见面色虚浮伴灰暗，纳呆，小便量少，下肢水肿，按之有指印。舌淡胖略暗，苔薄白，脉沉细带数。诊断肺源性心脏病辨证：阳虚水泛，痰瘀血交阻。治宜温阳利水，化痰消瘀。处方：熟附子12g干姜15g猪苓15g茯苓15g生白术18g葶苈子18g细辛12g五味子9g净麻黄15g生甘草15g生黄芪35g桃仁12g杏仁12g大枣7枚。以上三型皆与痰、饮有关。“久咳不己，三焦受之”（《素问·咳论》）“膈上病痰，满喘咳吐……必有伏饮。”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》）4.肺肾气阴亏虚：补肺气、滋肾阴，用参蛤散合六味地黄汤加减。方药组成：党参18g蛤蚧粉3g熟地15g山药15g山茱萸12g茯苓12g五味子6g黄芪15g北沙参12g甘草6g。方解：党参、黄芪、甘草补肺气；熟地、沙参、山茱萸补肺肾之阴；五味子敛肺气、纳肾气；蛤蚧助肾阳、益精血、补肺气、定喘嗽。主要加减：气虚甚，加太子参15g阴虚甚加麦冬12g、玉竹12g瘀阻加丹参15g、红花6g有痰加川贝9g、瓜蒌皮15g热甚加黄芩15g、桑白皮12g肾不纳气，加补骨脂15g、沉香3g干咳加诃子肉12g、细辛6g。治疗过一痰饮患者。症见咳嗽剧烈，昼夜不停，气逆，痰涎如涌，病程已历年余，服中药已数百剂并遍尝西药，都无效果。该病员身体肥胖，舌苔白腻，胸膈支满，脉见沉弦。中医辨证数痰饮一类。治本则用温药和之，前医多用温肺蠲饮，运脾祛痰等法，治疗方法无可厚非，然而病情始终未见好转。后乃求治于我，为处葶苈泻肺、三子、二陈、指迷茯苓、射干麻黄、滚痰、涤痰等汤，后用控涎、十枣，亦未见效。余已技穷束手，而该病人即以虚名见幕，又因屡更多医，均无办法，坚持来诊，乃勉为一方，药仅三味，即黄芩、龙胆草、生地黄。芩地各一两，龙胆草五钱，数剂而病竟瘳。该病系属痰饮，又无明显热象，“温病合之”，为医界公认的治法，然而攻逐蠲饮，温肺化痰，理气降逆叠进而无寸效，最后居然用此破格之法治愈经年不愈的沉疴。李某，女，63岁，2011年7月18日初诊主诉：咳嗽一月余，服西药未效，近日加重。现咳嗽痰多，色黄，舌淡苔白，脉细数。有糖尿病，高血压，心脏病史。诊为痰热壅肺，肺实气逆而咳。清热化痰，泻肺止咳处方：炙麻黄9杏仁9桔梗9川贝9葶苈子12桑白皮9柴胡9黄芩9制半夏12葛根18莱菔子15苏子9炙甘草6。七剂，咳嗽大减，痰亦少。因已病月余，身体羸弱。舌淡苔白，脉细弱。上方去桔梗，柴胡，黄芩，半夏加黄芪30，党参12，仙鹤草9又服七剂，咳止，现未复发。
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