产后血晕2

[概述]
　　产妇分娩后，突然头晕眼花，不能起坐，或心胸满闷，恶心呕吐，痰涌气急，心烦不安，甚则口噤神昏．不省人事，称为“产后血晕”。
　　本病是产后急重症之一．若不及时抢救，常可危及产妇生命。
　　西医产后出血之晕厥，休克、羊水栓塞、产后血管舒缩性虚脱等可参考本病进行辨治。
　　[历史沿革] ．
　　隋《诸病源候论．妇人产后病诸候．产后血运闷候》曰：“运闷之状．心烦气欲绝是也。亦有去血过多．亦有下血极少．皆令运。若产去血过多，血虚气极，如此而运闷者，但烦闷而已，若下血过少而气逆者，则血随气，上掩于心，亦令运闷，则烦闷而心满急，二者为异。”基本概括了虚实二类血晕之病因病机及症状鉴别，这种分类方法，一直沿用至今。唐《经效产宝．产后血晕闷绝方论》首见血晕一词。在续编中进一步阐述了本病的病机及症侯：“产后血气暴虚，未得安静，血随气上攻，迷乱心神，眼前生花…极甚者，令人闷绝，不知人事．口噤神昏气冷。。与今天之认识相近。治法除以清魂散、黑神散等内服外，尚有烧秤锤，江石令赤淬醋熏气法，为本病外治法之始。宋《妇人大全良方。产后门、产后血晕方论第五》载治本病方药颇多，其中夺命丹内服，烧干漆闻烟，醋韭煎熏气等至今仍被采用。《陈素庵妇科补解。产后众疾门卷之五．产后血晕方论》曰： 。产后血晕，因败血冲心故也。”把产后三冲与本病结合起来．对血晕之病因病机的认识深入了一步．并趋于全面。明《证治准绳．女科》，《济阴纲目》，《产鉴》注释等将血晕与《金匮要略》所述之。郁冒”混为一论，实属为误。明代至清，对本病病因病机认识基本上沿前人之说．而在治疗方法上有所发展，如《景岳全书。妇人规．产育类．气脱血晕》主张用独参汤治气脱血晕。《傅青主女科．正产血晕不语》“急用银针刺其眉心”法．至今仍有实用价值。近代《中国医学百科全书。中医妇科学。产后郁冒》对血晕和郁冒明确指出： 。产后郁冒和产后血晕不同，郁冒者，是由亡血复汗，寒多而致；血晕者．乃产后失血过多，血不上荣于脑或为败血上攻所致。病因不同，治法各异，当认证确切，方不致误。。这对于进一步研究产后血晕的、防治．具有一定意义．
　　[病因病机]
　　导致血晕的病因病机，有虚实二端。虚者，乃属阴血暴亡，心神失守，多由产后血朔发展而来。实者．则为瘀血上攻，扰乱心神所致。
　　一，血虚气脱 产妇素体气血虚弱．复因产时失血过多，以致营阴下夺．气失依附．阳气虚脱。《女科经纶。卷五．产后证》引李东垣曰：。妇人分娩，昏冒瞑目，因阴血暴亡，心神无所养。”
　　二、瘀阻气闭 产后胞脉空虚．，因产感寒，血为寒凝．瘀滞不行．加因产后元气亏虚，气血运行失度，以致血瘀气逆，并走于上．扰乱心神，而致血晕，如《女科经纶。产后证》引陈良甫曰：“产后血晕．其由有之，”…．如下血少而晕者，多恶露不下．上抢于心”又引家居医录曰：“产后元气亏损，恶露乘虚上攻．眼花头晕或心下满闷．神昏口噤。”
　　{诊断与鉴别诊断]
　　一、诊断要点
　　1．发病时间：以新产后数小时内多见。
　　2．证候特点：以眩晕为主，表现为头晕眼花，重则晕厥不知人，甚或昏迷不醒。
　　3．检查：多为出血量多及急性贫血症状，血压下降或测不到血压，局部表现变化可参考附表。
　　二、鉴别诊断 产后郁冒与产后血晕同有眩晕症状．但二者病因不同．发病时间及证候轻重各异。郁冒是因亡血复汗．感寒而致。可发生于新产后、满月内一段时间。眩系症情较轻．仅见头晕目冒，神志尚清．兼有外感不解之症，如但头汗出(周身无汗)，寒热往来等．恶露可无变化。产后血晕乃产后失血过多，血不上荣或瘀血上攻于脑所致。多发生于刚产后。势急症重，晕厥不知人．甚或口噤昏迷不醒．无表证。常伴见产后大出血．或恶露不下。临证时必当详辨，方不致误。此外，尚有素患痫证．适于产后发作。以及产后子痫、产后痉证三病，均可出现神志不清而与本病相混，但此三病均有抽搐，且病史有别，不难分辨。如痫者，宿有癫痫史．症见口吐白沫，有特殊痰鸣声；子痫者，产前有子肿、子冒史．检查有血压高、蛋白尿等体征；产后痉证，多有产伤史，产后数日始发。这些都有一定的病变过程．可作鉴别。 ‘
　　[辨证论治]
　　本病辨证应据眩晕特点，恶露多少及有无胸腹胀痛等分辨虚实。亦有分闭、脱二型：辨证者，脱证属虚，恶露特多．面色苍白．心悸烦闷．渐至昏厥，目闭口开，手撒肢冷。闭证属实．恶露量少或不下，面色紫暗．心腹胀痛，神昏口噤，两手握拳。如《金匮要略一今释．妇人产后病脉证治》引丹波氏云： “……产后血晕，自有两端。其去血过多而晕者，属气脱．其证眼闭口开．手撒手冷。六脉细微或浮是也。下血极少而晕者，属血逆，其证胸腹胀痛，气粗，两手握拳．牙关紧闭是也。”据实证血晕之临床表现。类似产后三冲’(冲心，冲肺、冲胃)症。如陈素庵曰： “产妇三日内最险之症有三：败血冲心则血晕，冲肺则发喘、气急．冲胃则呕吐、胀急，甚或发秽(俗名呃成，秽当作哕)．以其不下行．而反上逆。。(《陈素庵妇科补解．产后众疾门卷之五。产后血晕方论》)然血晕是一症状．应结合现代医学加以辨病，一般脱症常见于产后大出血，而出血之原因又常有宫缩乏力，胎盘滞留，产道损伤、以及凝血机能障碍等。病因不同，处理各异(参附表)。闭证可见于，产后羊水栓塞等病。临证时需配合实验室等各项检查．方能明确病因，分别处理。不论虚实．俱属危急，均需立即抢救．必要时配合中西医治疗，以免延误病情。好转后．再以。“缓则治其本。的原则，虚者大补气血，实者活血化瘀。然临床以虚证居多，即有恶露少。若无心腹胀痛之症．则不可妄投攻破。
　　一、血虚气脱型　　　　　查阅药方用法　　查阅药味加减 　查阅三反九畏　　查阅疗效评定
　　(一)辨证
　　1。妇科症侯特点：产时产后流血特多，质稀，突然晕眩，心悸烦闷不适．甚则昏不知人。
　　2。全身症状：面色苍白．眼闭口开，手撒肢凉，冷汗淋漓，舌淡无苔，脉微欲绝或浮大而虚。
　　3。证候分析：心主血藏神，产后失血过多．血不养心，心神失守，故心悸，烦闷不舒．甚则昏不知人。出血过多．则气随血脱，阳气虚衰．失于温煦，则面包苍白，四肢厥冷。气虚不摄，营阴外泄．则冷汗淋漓。舌淡无苔。脉微欲绝或浮大而虚．是血虚气脱之征。
　　(二)治疗
　　1．治则：益气固脱。
　　2。方药：可选独参汤或补气解晕汤。
　　(1)独参汤(方见堕胎小产)。 ．
　　人参功能大补元气，固脱生津，安神。治一切气血津液不足之证。张景岳曰：洽气脱血晕，“速用人参一，二两急煎浓汤徐徐灌之．但得下咽即可救活。若少迟延，则无及矣。余尝救此数人．无不随手而愈．此最要法也。”(《景岳全书．妇人规．产育类．气脱血晕》)。
　　《本草正》曰。 “人参．气虚血虚俱能补，阳气虚竭者，此能回之于无何有之乡；阴血崩溃者．此能障之于已决裂之后。惟其气壮而不辛，所以能固气；惟其味甘而纯正，所以能补血。故凡虚而发热．虚而自汗，虚而眩晕，……虚而下血失气等症，是皆必不可缺者。第欲以气血相较．则人参气味颇轻而属阳者多，所以得气分者六，得血分者四．总之不失为气分之药。而血分之所以不可缺者，而未有气不至而血能自至者也。”据临床报。导．人参常用于急救。可用于心源性休克的抢救，或其它一些极端垂危的病人。“人参对不正常的血压具有调整作用。”(《中药大辞典．人参》)故独参汤使用．能补元气、固虚脱、止血崩，生津血，使气血复，血晕自除。
　　(2)补血解晕汤(《傅青主女科》)：
　　人参30克 生黄芪30克 当归30克 黑芥穗9克 姜炭3克
　　方中参、芪补气以生血，摄血， 当归补血，黑荆芥．姜炭引血归经，止血。傅青主云： “妇人甫产儿后．忽然眼目晕花．……是气虚欲脱而然乎。盖新产之妇．血必尽倾．血室空虚，止存几微之气；……然血有形之物，难以速生。气乃无形之物．易于速发，补气以生血，尤易于补血以生血耳。”(《傅青主女科。正产．气虚血晕》)从上可见．本型血晕．虽属失血过多而致血虚气脱，但治之必以补气为主，以固脱止血、生血。
　　(3)随证加减．若证兼神昏，肢冷汗出，急宜回阳救逆．方用参附汤(方见堕胎、小产)或扶阳救脱汤(《中医妇科治疗学》)。
　　高丽参 熟附子 黄芪 浮小麦 乌贼骨
　　若伴阴道出血不止，则于参附汤中加姜炭．以温经止血。
　　神定志清后，证见愤闷不安．心悸气短，舌淡苔薄，脉虚者，乃气血两虚之象，治宜气血双补，方用当归补血汤(方见经行头痛)加味．或加参生化汤(《傅青主女科》：人参，川芎，当归、炙草、桃仁、炮姜、大枣)。 、
　　若因阴虚阳搏．下血过多．致头晕目眩． 口渴引饮，心烦心慌，神躁乏寐，舌苔中剥．质红绛，脉细促数者，宜育阴潜阳．方用生脉散(方见恶阻)加牡蛎30克。生龙骨15克、山萸肉15克、生龟板30克、阿胶(烊化)12克。
　　二、瘀阻气闭型 ，
　　　(一)辨证
　　 1．妇科证侯特点：产妇刚分娩后，恶露不下或量少．少腹阵痛拒按．甚至心下急满。
　　2。全身症状。气粗喘促，神昏口噤．不省人事，两手握拳．牙关紧闭，面色紫黯，唇舌均紫，脉涩。
　　证候分析：由于产时受寒，气血凝滞．以致恶露不下，停蓄小腹，则痛而拒按。血瘀气逆，并走于上．则心下急满。瘀血冲心，神明被扰，故神昏口噤，不省人事。瘀血冲肺，升降失司，故气粗喘促。败血内停．营卫流行不畅，经络阻滞，故见两手握拳．牙关紧闭。面色紫黯，唇舌俱紫，脉涩．亦为瘀阻气滞之征。
　　(二)治疗

　　1．治则：行血逐瘀。
　　2．方药：夺命散加当归、川芎，或加味生化汤加川牛膝、益母草．五灵脂。
　　(1)夺命散(《妇人大全良方。产后门。产后血晕方论》)。
　　　没药 血竭末
　　方中没药、血竭逐瘀止痛(原方以二药等分末，童便与细酒各半盏．煎一二沸，调下二钱。现可作汤剂)．川芎、 当归活血行瘀，瘀去则气畅，晕厥可除。
　　(2)加味生化扬(《傅青主女科》)：
　　川芎9克 当归18克 黑姜1克 桃仁10粒 炙草I．5克 荆芥1．5克 大枣水煎胆方中当归、川芎活血行血；桃仁活血化瘀：炮姜温经散寒；大枣、甘草和中缓痛；加五灵脂、益母草以增活血散瘀之功：川牛膝引血下行，助恶露畅下。若兼胸闷呕哕者．加姜半夏、胆南星以降逆化痰。
　　[其它疗法]
　　1．将铁器烧红，焠醋中，以熏其鼻孔．促其苏醒。
　　2。醋韭煎：韭菜切细入瓶中，注热醋．以瓶口对产妇鼻孔(《妇人大全良方．产后门．产后血晕方论》)。
　　3．独行散(《妇人大全良方．产后门。产后血晕方论》)：五灵脂半生半炒60克为末，每服6克，温酒调下。
　　4。针刺 眉心、人中，涌泉穴。艾灸百会(实证不宜)。
　　产后血晕在昏迷不醒的情况下，往往服药不及。因此，不论虚实．首应采取急救措施．促其苏醒，可因时因地制宜．选用上法，必要时配合西医抢救．如输血、输液，吸氧等。
　　 如属产后出血．应尽快查明出血原因．对因治疗．以达到迅速止血的目的。
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┃ (附]产后出血的鉴别　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃诊断及处理原则 　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃ 　　　　┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　┃ 　　　　　　　┃ 处理原则 　　　　　　　　　　　┃
┃ 　　　　┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　┃ 　　　　　　　┣━━━━━━━━━┳━━━━━━┫
┃ 诊断　　 ┃ 出血时间 　　　┃ 出 血 性 质　　　　 ┃ 子宫形态 　　┃　　　　　　　　　 ┃ 　　　　　┃
┃ 　　　　┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　┃ 　　　　　　　┃ ， 西 医 　　　　┃． 中 医 　┃
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┃子宫收    ┃胎盘娩出后     ┃阵发性阴道出血．．色   ┃宫缩差．宫　 ┃按摩子宫或用宫缩   ┃益气养血佐   ┃
┃缩无力    ┃               ┃暗红或挟血块         ┃体软         ┃剂               ┃以活血化瘀   ┃
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┃胎盘滞’   ┃胎盘娩出前或后 ┃出血量多或少．或呈 　┃收缩较差， 　　┃给子宫收缩剂。或 ┃活血化瘀 　　┃
┃留或残 　　┃　　　　　　　　┃持续性出血 　　　　　┃宫体较软　　　 ┃人工剥离胎盘．　┃佐以益气 　　┃
┃留 　　　　┃ 　　　　　　　┃　　　　　　　　　　 ┃ 　　　　　　　┃做钳刮术　　　　 ┃ 　　　　　　┃
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┃产道损 　 ┃胎盘娩出后 　　 ┃持续性出血，量多， 　 ┃宫缩多好　　 ┃ 缝合修补 　　　　┃　　　　　　 ┃
┃伤 　　　　┃ 　　　　　　　┃色鲜红．有血块 　　　 ┃宫体多硬 　　┃ 　　　　　　　　　┃ 　　　　　　┃
┃ 　　　　　┃ 　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　 ┃　　　　　　 ┃ 　　　　　　　　　┃ 　　　　　　┃
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┃凝血机 　 ┃胎盘娩出后 　　 ┃持续性出血，量多， 　┃宫缩较好．　　 ┃高凝状态用抗凝药 ┃早期可试用 　┃
┃制障碍 　　┃ 　　　　　　　┃质稀薄，无血块 　　　┃宫体较硬 　　　┃物为主，纤溶阶段 ┃活血化瘀止 　┃
┃　　　　　┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　　　┃ 　　　　　　　┃以抗纤溶为主 　　┃血法 　　　　┃
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　　[预防及护理]
　　本病多由产后出血发展而来，故防治产后出血是预防血晕的主要措施。
　　1．切实做好孕期保健。对不宜继续妊娠且有产后出血可能之合并症者．应及早终止妊娠；对有可能发生产后出血的孕妇．如双胎、羊水过多、妊娠高血压综合征．或有产后出血史、剖宫史等．应择期住院待产；巳确诊为胎盘早剥或死胎者，庖及早处理；并应注意避免发生凝血功能障碍。 ．
　　2．正确处理分娩三个产程，仔细测量出血量．认真检查胎盘胎膜是否完整．有无残留，如有软产道损伤．应及时缝合。
　　3．产后2小时内留产房观察，注意子宫收缩及阴道出血情况，膀胱是否充盈胀满，同时观察血压、脉搏及全身情况。
　　4．如产后出血量多，必须立即采取措施，迅速补偿失血及制止出血。
　　此外在整个分娩过程中，应注意保暖，免受风寒；使产妇保持安定情绪，避免过度情绪刺激，《傅青主女科．产后诸症治法．血晕》曰： “……又儿生时，合家不可喜子而慢母，产母不可顾子忘倦，又不可产讫即卧，或忿怒逆气，皆致血晕，慎之慎之。”
　　[预后]
　　产后血晕是产科危急重症，《万氏妇人科。产后章》指出：产后血晕． “此恶候也，不可救者多。”其中因产后出血者，为产妇死亡四大原因之一， 由于出血过多．阳气暴脱，稍有延误，则可危及生命；即使不致死亡，亦可因血气虚衰，而致产后缺乳、闭经、虚羸，或削弱产妇的抵抗力，容易继发产褥感染；如症情较轻，及时处理，则多能痊愈。正如《景岳全书．妇人规．产育类。气脱血晕》所说： “一气脱证，产时血既大行．则血去气亦去，多致昏晕不省，微虚者，少顷即苏．大虚者，脱竭即死。”
　　[结语]
　　产后血晕是产后危急重症，以产妇刚分娩后，突然头晕目眩，甚或神志不清为特点。主要病机是神明扰乱。症有虚实之异，虚者由血虚气脱，心神失守；实则为血瘀气逆，上冲心肺；临床以虚证居多。辨证据晕厥之特点．结合恶露之多少，下腹胀痛之有无，以分辨“脱症”、 “闭证”。治疗本病，应据。急则治标。原则，对神昏不醒者，先以针刺、熏醋等；虚者频服独参汤，促其清醒，然后按虚实论治；同时结合必要的西医治疗，以免延误病情。
　　[文献摘要]
　　《陈素庵妇科补解。产后血晕方论》：产后血晕．因败血冲心故也。……心藏神主血．产后气血两亏，心神已恍惚不定．梦寐惊恐，乃瘀血乘虚冲逆，神为之散，失其主宰．遂至昏晕，不省人事，非辛热之药安能以逐瘀。
　　产后血晕．有虚有实，有寒有热。然虚而晕．热而晕者，十之六七。实而晕，寒而晕．十之二三也。产妇分娩后阴血暴亡，阳气下陷，神无所养。心为一身之主，得血则安，失则烦躁不宁，故发昏晕，卒然人事不知，此虚候也。亦有血虚，阴火载血．妄行上逆，神不能安。
　　人之一身，心藏神．肺藏魄。心为神明之主，肺主气， 胃为水谷之海，肺居至高而最清．纤毫浊秽皆不可犯。血．阴类．败血乃可去而不可留之物。宜通不宜瘀，宜下不宜上。然瘀而反能冲上者，虚火随气而炎上也。入心则神无所依。入肺则窍为之塞，喘急所自来也。入胃则阻水谷，水入则呕，谷入则吐，久则胃气败故发呃忒，黑气见于口鼻，三者皆不治之症也。
　　《景岳全书。妇人规．产育类．气脱血晕》：产时胞胎既下，气血俱去，忽尔眼黑头眩，神昏口噤、昏不知人、古人多云恶露乘虚上攻、故致血晕、不知此证有二：曰血晕、曰气脱也。若以气脱作血晕，而用辛香逐血化痰等剂，则立刻毙矣，不可不慎也。
　　气脱证，产时血既大行，则血去气亦去，多致昏晕不省。微虚者．少倾即苏．大虚者，脱竭即死。但察其面白，眼闭、 口开、手冷、六脉细微之甚，是即气脱证也。速用人参一二两，急煎浓汤．徐徐灌之．但得下咽．即可救活。若少迟延；则无及矣。
　　血晕之证，本由气虚，所以一时昏晕。然血壅痰盛者，亦或有之。如果形气脉气俱有余，胸腹胀痛上冲，此血逆证也，宜失笑散。若痰盛气粗．宜二陈汤。如无胀痛气粗之类，悉属气虚，宜大剂芎归汤、八珍汤之类主之。
　　猝时昏晕，药有未及，宜烧秤锤令赤，用器盛至床前．以醋沃之，或以醋涂口鼻，令酸气入鼻，收神即醒。或以破旧漆器，或用干漆．烧烟熏之．使鼻受其气．皆可。但此法虽轻，而暴晕者所宜。着气虚之甚而昏厥者。非用大补之剂，终无益也。
　　《医宗金鉴．妇科心法要诀．产后门．血晕证治》：产后血犀恶露少，面唇色赤是停瘀，恶露去多唇面白，乃属血脱不须疑。虚用清魂荆芥穗，人参芎草泽兰随，腹痛停瘀佛手散，醋漆熏法总相宜。
　　《傅青主女科．正产血晕不语》：产妇有子方下地，即昏晕不语，此气血两脱也。本在不救，然救之得法，亦有能生者。…。”当斯之时，急用银针刺其眉心，得血出则语矣。然后以人参一两煎汤灌之．无不生者。即用黄芪二两、 当归一两，名当归补血汤．煎汤一碗灌之，亦得生。万不可于二方之中，轻加附子。盖附子无经不达，反引气血之药，走而不守，不能专注于胞胎，不若人参归芪，直救其气血之绝，聚而不散也。盖产妇昏晕．全是血室空虚．无以养心， 以致昏晕。舌为心之苗，心既无主．而舌又安能出声耶，夫眉心之穴，上通于脑．下通于舌，而其系则连于心，刺其眉心，则脑与舌俱通。而心之清气上升，则瘀血自然下降矣。然后以参芪当归之能补气生血者．煎汤灌之，则气与血接续，又何至于死亡乎。虽单用参芪当归亦有能生者，然终不若先刺眉心之为更妙。世人但知灸眉心之法，不知刺更胜于灸．盖灸法缓而刺法急，缓则难于救绝．急则易于回生，所谓急则治其标，缓则治其本者．此也。
　　《产后．血晕》曰：分娩之后，眼见黑花，头眩昏晕．不省人事者，一因劳倦甚而气竭神昏，二因大脱血而气欲绝．三因痰火乘虚泛上而神不守。当急服生化汤二、三帖，外用韭菜细切，纳有嘴瓶中，用滚醋二盅冲入瓶内．急冲产母鼻中即醒。……如晕厥牙关紧闭，速煎生化汤，挖开口，将鹅毛探喉，酒盏盛而灌之……。
　　《王渭川妇科治疗经验》：补血汤(《经验方》)：黄芪30克、当归15克(煎浓汁)、沉香2克(磨汁)、童便1盏(冲服)，治产后失血过多之血晕。方中黄芪益气固脱，剂量二倍于滋阴养血的当归，而补血的功效很强．乃阳生阴长之故。加上沉香降气调中，温肾纳气，藉童便导浮阳下潜而止血。临证时常加琥珀，牡蛎，也可与《潜斋医学丛书》的摄纳虚阳汤(牡蛎9克、石英9克、龟板9克、琥珀2克、丹参3克、甘草3克、小麦15克、大枣3枚)合用，虚脱休克者，急用独参汤。
　　《朱小南妇科经验选》：临诊间，产后血晕以虚证为多，至于实症因瘀滞而昏厥者．颇为少见。辨证可从小腹硬痛，脉弦涩有力，舌质带青等处着眼。治疗用独行散(《女科准绳》方：五灵脂)，再稍加行气药如香附、郁金、乌药，木香等品，效力显著。2．虚实二类血晕的证冶有何异同？

产妇分娩后突然头晕眼花，不能起坐，或心胸满闷，恶心呕吐，或痰涌气急，甚则神昏口噤，不省人事，称为“产后血晕”，又称“产后血运。．
　　本病为产后危急重证之一，多发生于分娩后数小时内，若不及时抢救，或处理不当，可瞬即导致产妇死亡，或因气血虚衰而变生他疾。西医学中产后出血引起虚脱、休克，妊娠合并心脏病产后心衰，或羊水栓塞等病证，均可呈现血晕诸候．
　　产后血晕，始见于隋．论．产后血运闷候》，曰“运闷之状，心烦气欲绝是也。亦有去血过多，亦有下血极少，皆令运。若产去血过多，血虚气极，如此而运闷者，但烦闷而已，若下血过少，而气逆者，则血随气上掩于心，亦令运闷，则烦闷而心满急。二者为异．亦当候其产妇血下多少，则知其产后应运与不运也。然烦闷不止，则毙人。”据产后血去多少，以别血虚气极或瘀滞不下虚实之候，且虚者但见烦闷，实者伴心满急，临床应细审．唐．《经效产宝．产后血晕闷绝方论》首见血晕一词，进一步指出“须速投方药，若不急疗，即危其命也．”《卫生家宝产科备要．论欲产并产后》篇中云：。产后血晕者何?答曰：产后气血暴虚未得安静，血随气上迷乱心神，故眼前生花，极甚者令人闷绝不知人，口噤神昏气冷。”概述了气血暴虚致产后血晕脱证的病因病机．《陈素庵妇科补解．产后众疾门．产后血晕方论》中指出：“产后血晕，因败血冲心故也．产后恶露，乃胞中瘀血及裹胞浊浆。一产之后即宜保生锭子及桃姜煎，以逐瘀血、生新血，稍不谨则风冷袭于胞门，恶露不下，而上逆冲心则发晕，额出冷汗，口噤牙紧，甚至不测，宜桃姜煎及琥珀保生锭子。”首次将产后三冲与产后血晕相联系。认为“败血冲心则血晕”，屑血晕实证．《景岳全书。妇人规下》曰：“气脱证：产时血既大行，则血去气亦去，多致昏晕不省，微虚者，少顷即苏，大虚者，脱竭即死。但察其面白眼闭，口开，手冷，六脉细微之甚，是即气脱证也．速用人参一、二两，急煎浓汤，徐徐灌之，但得下咽，即可救活．若少迟延，则无及矣”。“如果形气脉气俱有余，胸腹胀痛上冲，此血逆证也，宜失笑散。若痰盛气粗，宜二陈汤。如无胀痛气粗之类，悉属气虚，宜大剂芎归汤、八珍汤之类主之”．证、因、方、药细备．《傅青主女科。正产。正产血晕不语》篇中云：“产妇有子方下地，即昏晕不语，此气血两脱也，本在不救；然救之得法，亦有能生者，当斯之时，急用银针刺其眉心，得血出则语矣”．然后“以人参1两煎汤灌之，无不生者；即用黄芪2两，当归l两，名当归补血汤，煎汤1碗灌之亦得生．”治分缓急次第，其“急用针刺眉心”，待苏醒后，再补气养血，这一治则和治法，至今仍有实用价值。
　　(主要病机]
　　不外虚脱，实闭两端。多因产程过长，产后失血过多，阴血暴亡，营阴下夺，孤阳上冒，气随血脱，血不养心，心神失守所致；也有因产后寒邪乘虚内侵，血为寒凝，瘀滞不行，恶露涩少．血瘀气逆，扰乱心神，而致血晕。本病虽有虚实之分，但以产后出血过多，心神失养之虚证多见且至为危重。
　　现代研究认为，导致新产后虚脱、休克的主要原因有产后出血，羊水栓塞，产科弥散性血管内凝血(D]C)。以产后出血最常见，多因产后子宫收缩乏力，胎盘滞留，产道损伤，剖宫产后子宫切口愈合不良，子宫血管开放及凝血功能障碍所致。这些原因往往相互交织，互相影响，引起产后大出血，进而很快导致失血性休克。但有少数产妇，在没有出血或分娩创伤的情况下，突然发生休克，称产科休克，多因产后血管舒缩性虚脱或血清低钠高钾引起，临证时当注意区别。
　　(诊断与鉴别诊断)
　　1．诊断要点 主要根据病史、临床表现、产科检查与辅助检查尽早确诊，判定病因。
　 (1)病史：产妇素体血虚气弱，产程过长，分娩伤损胞宫、胞脉，产后失血过多，以及产后胞脉空虚，寒邪内侵胞宫史；妊娠期有妊娠高血压综合征、血液病(如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等)、前置胎盘、胎盘早剥等；产后有无子宫收缩乏力、胎盘滞留、产道损伤及剖宫产史．
　　(2)临床表现：产妇刚分娩后，突然头晕眼花，不能起坐，或心胸满闷，恶心呕吐，痰涌气急，心烦不安，甚则神昏口噤，不省人事。全身有急性贫血表现，血压下降．脉搏细数或浮大中空。
　　(3)产科检查：应检查胎盘、胎膜是否完整，子宫收缩情况，软产道有无损伤，阴道出血量有无超过500ml。
　　(4)辅助检查：检测血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、Fi试验、优球蛋白溶解时间、FDP(血清纤维蛋白降解产物)、鱼精蛋白副凝试验(3P试验)、床旁心电监护等，以明确病因。
　　2．鉴别诊断
　　(1)癫痫：素有痫证，适逢产后大发作，症见昏扑抽搐、痰鸣声独特，口吐白沫，颜面青紫，脑电图可资诊断。
　　(2)产后中暑：二者虽均可表现为产后突然晕闷，或昏不知人．但产后中暑多发生于盛夏炎热之时，常伴身热气粗，且分娩时无大出血，恶露亦无瘀滞现象．
　　(3)产后子痫：二者均发生于新产之际，可出现神志不清，症急势危．子痫者产前每有肢体、面目浮肿，头目昏晕、高血压、蛋白尿等病史、体征，发作以抽搐、昏迷为主症；产后血晕以晕厥、不省人事、口噤、昏迷不醒为特征；子痫者有典型抽搐可鉴别。
　　(4)产后痉证：产后发生四肢抽搐、颈项强直，甚至口噤，角弓反张，多有产伤及感染邪毒史。
　　(因、证、辨、治)
　　产后血晕主要病因为失血过多，血虚气脱，心失所养，或瘀血阻滞，血瘀气闭，气逆扰心，证候有虚有实，临床以虚证多见。

　　辨证主要根据症状与舌脉，结合必要的辅助检查，以辨明虚实。若产时产后失血过多，面色苍白，心悸愦闷，冷汗淋漓，渐至晕厥，眼闭口开，手撒肢冷，舌淡无苔，六脉微细或浮大而虚者，属血虚气脱证．恶露不下或!；亦甚少，面色紫黯，心下满闷，小腹胀痛、神昏口噤，两手握拳，唇舌紫黯，脉涩者，属血瘀气闭证。本病属产科急证、危证，不论虚实，均需立即抢救，救脱开闭。血虚气脱者，应益气救脱；血瘀气逆者，当活血调气。对已处于昏迷状态的患者，首当中西医结合急救促其复苏，待醒后再行辨证施治。若出现DIC症状时，及时相应处理。由于本病多因产后大出血引起，故在积极治疗血晕同时，必须迅速查明出血原因，尽快止血，控制病势进一步演变加剧．

　　1．血虚气脱证　　　　　　查阅药方用法　　查阅药味加减 　查阅三反九畏　　查阅疗效评定

　　病因病机 心主神志，产妇素体气血不足，分娩时或产后出血过多，血不养心，心失所养，神不守舍。气随血脱，营阴下夺，发为厥脱危候。
　　主要证候 产后出血过多，突然昏晕，面色苍白，心悸愦闷，渐至昏不知人，四肢厥冷，冷汗淋漓，手撒眼闭口开，舌淡少苔或无苔，脉微欲绝或浮大而虚。
　　辨证依据 素体气血不足，分娩时或产后出血过多史；昏晕、心悸、面白肢冷、汗出手撒，眼闭口开；舌淡苔少或无苔，脉微欲绝或浮大而虚。
　　治法 益气固脱。
　　方药
　　(1)独参汤(见“堕胎、小产”节)．
　　(2)参附汤(见“堕胎、小产”节)。
　　(3)大补元煎(《景岳全书》人参、山药、熟地、杜仲、山茱萸、枸杞、炙甘草、当归)去当归．
　　阴道出血量多者，加煅龙牡、龟板、阿胶，并加益母草、贯众增强子宫收缩。
　　2．血瘀气逆证
　　病因病机 产后体虚，感受寒邪，余血浊液为寒邪凝滞，当下不下，瘀滞不行，血瘀气逆，并走于上，扰乱心神。
　　主要证候 产后恶露不下，或下亦甚少，小腹阵痛拒按，渐至心下满闷，气粗喘促，进而不省人事，两手握拳，牙关紧闭，面色、唇舌紫黯，脉涩．
　　辨证依据 产后体虚感寒史；恶露不下或下亦甚少，腹痛拒按，胸闷昏晕，气粗喘促；唇舌紫黯，脉涩．
　　治法 活血逐瘀。
　　方药
　　(1)黑神散(《和剂局方》炒黑豆、熟地黄、当归、肉桂、炮姜、炙甘草、芍药、蒲黄)加琥珀末2g(冲服)．
　　(2)清魂散(《校注妇人良方>人参、川芎、泽兰叶、荆芥)
　　恶露不下，腹痛拒按，加血竭、五灵脂、桃仁逐瘀止痛。胸闷神昏，黑神散去熟地黄加香附、郁金、青皮开郁散结。气粗喘促，加杏仁、葶苈降气平喘。便秘者加大黄、枳实泻下通便。
　　(多种疗法）
　　1。铁器烧红淬醋熏鼻，促其苏醒。
　　2．醋，煎熏鼻，促其苏醒。
　　3．烧干漆，使产妇闻其烟味，促其苏醒(虚者忌用)。
　　4。针刺人中、涌泉、眉心，强刺激促其苏醒。
　　(中西医应急处理]
　　产后血晕，为产后危急重证之一，若不及时抢救，危及产妇生命。目前对产后血晕的救治，中药参照“血证”、“厥证”、“脱证”治疗方法，可予独参汤频服或静脉点滴参附针及生脉注射液，针灸常用穴位有涌泉、足三里、人中等，也可加刺内关、合谷，并灸百会。耳针可取穴：交感、心、肾上腺、皮质下等，予强刺激并留针。
　　本病为产科领域中一种最突出的紧急情况，一旦发生，必须积极采用综合性治疗方法，在常规抗休克治疗：平卧位、吸氧，迅速建立多个静脉通道，补充血容量，升压，纠正酸中毒等综合措施的同时，积极针对病因施治。如因产后出血过多导致产后血晕，当在抗休克治疗同时，迅速找出导致产后出血过多的病因；若因产后子宫收缩乏力所致，按摩子宫，刺激宫缩，给予宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、益母草注射液肌注或静滴，帮助子宫收缩止血，或官腔纱布填塞止血。若因胎盘组织残留，当迅速清宫止血．若因软产道损伤而致产后出血，当迅速缝合止血；若因剖宫产后大出血，考虑子宫下段切口裂开，出血活跃者，同时行子宫次全切除术；若产后持续出血不止，检测血HCG持续不正常，当高度怀疑有无滋养叶细胞疾病致子宫穿孑乙之可能性，
　　一经诊断明确，立即行子宫切除术。
　　(预防及护理]
　　1。做好孕期保健，严格定期产前检查，及时筛查和识别有可能引起产后出血的疾病及危险因素，作好防治产后出血的准备。
　　2。正确处理分娩三个产程，及时处理异常产程，避免软产道撕裂伤，手术产中注重正规操作，产后及时给予宫缩剂。严格进行胎盘检查，若疑有胎盘、胎膜残留者，立即刮宫。
　　3．急诊剖宫手术操作，修补彻底，止血彻底，血肿形成时，一定打开，清除血块，彻底止血．
　　4．产后2小时内，严密观察子宫收缩情况及阴道出血量，同时密切观察血压、脉搏及全身情况。
　　5．发现产妇出血量多或有休克先兆症状，应立即采取头低足高位，注意保暖，给氧，迅速采取止血措施，积极补充血容量．
　　(疗效判断标准） (参《中药新药临床研究指导原则》有关厥脱疗效判定标准拟定)
　　1．临床治愈 血压回升，厥脱改善，症情稳定。
　　2．显 效 用药后3小时内血压回升，12小时厥脱改善，24小时内症情稳定。
　　3．有 效 用药后3小时内血压回升，24小时厥脱改善，48小时内症情稳定。
　　4．无 效 用药后血压不回升，厥脱未改善，症情不稳定。
　　(现代研究报道）
　　对产后血晕的救治，目前主以综合性施治，临床报道则以产后出血的诊治与预防较多。如“产后出血的诊治与预防”一文中介绍了产后出血处理上的步骤和方法。指出，产后出血处理的第一步是明确原因。胎盘娩出后应立即触摸子宫，以明确有无宫缩乏力。一旦出现宫缩乏力，应先用力按摩宫底，如按摩后仍继续出血，则可双手压迫子宫以控制出血。如子宫收缩好，但仍有出血则考虑生殖道撕裂伤，并仔细检查宫颈及阴道．如无明显撕裂伤，但仍有大量阴道出血，则应仔细检查子宫，以排除子宫破裂。子宫破裂者也可表现不同程度的宫缩乏力。对阴道分娩者应常规检查宫颈、阴道及胎盘。另外，如有必要还可在麻醉条件下探查官腔。产后出血的保守治疗：分娩后多常规静脉滴注缩宫素预防出血。如经按摩子宫并用缩宫素后不能纠正宫缩乏力，可采用麦角新碱0．2mg肌肉注射。产后出血行手术治疗前的最后一个措施是宫腔填塞术。在施行此术时需注意应用广谱抗生素，并于24—36小时后取出填塞物，减少宫腔感染的危险性。近年来，经皮动脉栓塞术越来越引起重视。对所有产后出血病人放置保留尿管。如保守治疗失败可手术治疗，结扎动脉，当出血危及病人生命时，子宫切除术是最快、最安全的措施。“己烯雌酚治疗剖宫产晚期产后出血7例报告”报道，剖宫产晚期产后出血以抗生素、宫缩剂保守治疗，其中2例同时行诊刮治疗，经保守治疗后均未止血，排除胎盘残留或子宫伤口全层裂开，在保证产妇安全的情况下，采用己烯雌酚12—18mg／日，血止后每3天递减用量的1／3，最后维持量每日2—3mg，血止后共服15—20天，停药1—2天后阴道出血，一般5—8天血止．己烯雌酚能促进内膜增生，达到修复止血目的，同时雌激素可以增强子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，有利于子宫收缩。“58 例产后出血处理的体会”指出：控制出血是防止休克的首要环节，对宫缩乏力性产后出血，
若宫缩剂无效时加钙剂后疗效满意，如发生休克，则给氧一直维持到休克纠正后。快速及时补充血容量，预防感染。胎盘滞性产后出血给予消炎生化汤(当归、红花、白芍、桃仁、大青叶、蒲公英、益母草、茜草、一见喜、甘草等)，每天l剂，共5剂，然后行清官术。对于软产道损伤致产后出血，缝合顶端遇到困难，出血量超过1 000ml，采用凝血酶4 000U加明胶海绵填塞出血部位顶端，达到止血目的。“重症产后出血抢救的五大关键”文中指出：血流动力学监测凝血系统功能、血气分析、血氧饱和度和心电的连续监护是重症产后出血抢救的五大关键。这些研究资料对临床治疗产后出血具有重要的实践价值与指导作用。