胁 痛

 

一.肝气郁结证：胁肋胀痛。走窜不定。疼痛因情绪变化而增减。胸闷不舒。饮食减少，喛气频作。苔薄脉弦。柴胡疏肝散加减。

　1.若肺气横逆乘脾，导致肝脾不和，证见胁痛，肠鸣泄泻，腹胀纳差者，可用痛泻要方加减，以调和肝脾。

　2.若脚气横逆犯胃，导致肝胃不和，症见脘胁胀痛，恶心呕吐，喛气频作者，可用四七汤加减，以和胃止呕。

　3.若肝郁气滞日久，临床表现腹中攻窜胀痛，抑郁忧虑等症状者，可用木香顺气散加减（木香　青皮　橘皮　甘草　枳壳　川朴　乌药　香附　苍术　砂仁　桂心　川芎），以疏肝解郁，行气消滞。

二.瘀血停着证：胁痛如剌，痛处不移。入夜更甚。胁肋下或见癥块。舌质紫暗，脉象沉涩。旋复花汤或膈下逐瘀汤加减。

　1.若气机郁滞，血行不畅，脉络不和，气滞血阻。证见积软而不坚，固而不移，胀痛有定处，舌质暗，脉弦者，可用大七气汤合失笑散加减，以行气消积，和血通络。

　2.若肝气郁结，瘀血停着，络脉痹阻，瘀停胸胁，证见胸胁剌痛，憋闷不舒，心悸懊 ，急躁善怒，舌暗，脉涩者，可用血腑逐瘀汤加减，以疏肝解郁，活血化瘀。

　3.若瘀血阻肝脾脉络，致使脉道不通，肝脾血瘀。临床表现腹大坚满，脉络怒张，胁腹疼痛，面色黯黑，唇色紫褐，头颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，舌有紫斑，脉细涩等症者，治以活血化瘀，方用调营饮（莪术　川芎　当归　延胡索　赤芍　瞿麦　大黄　槟榔　陈皮　大腹皮　葶苈子　赤茯苓　桑白皮　细辛　官桂　甘草）加减。

三.肝胆湿热证：胁痛口苦。胸闷纳呆，恶心呕吐。目赤肿痛。目黄身痛，小便黄赤。舌苔黄腻，脉弦滑数。龙胆泻肝汤加减又胁痛加减后的龙胆泻肝汤。

　1. 若湿热交蒸证：胆汁外溢于肌肤，发为黄疸，症见目黄身小便黄，发热口渴，大便秘结，心中懊　，恶心呕吐，以清热利湿，佐以茵陈蒿汤加味。

　2.若湿热煎熬日久，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背，发热恶寒或寒热往来，口苦咽干，可用大柴胡汤，以疏肝利胆，清热导滞。

　肝胆实火证：起病多急，胁肋绞痛或切痛，按之痛甚，并连及肩背，可因暴饮暴食、过食肥甘而诱发或加重，兼见胁下痞块，发冷发热，面目俱黄，口苦纳差，恶心欲吐；尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦有力。用大柴胡汤。

　3.若症见胁肋剧痛，呕吐蛔虫者（胆道蛔虫）方用乌梅安蚘丸加减，以安蛔止痛。

四.肝阴不足证：胁肋隐痛，悠悠不休。口干咽燥，心中烦热。头晕目眩。舌红少苔，脉细弦数。一贯煎。

五.肝阳虚证：胁肋隐痛或腹痛，绵绵不休，劳则加重，神疲乏力，胆怯忧郁，或惊恐不安，面淡不华或黄色晦滞，畏寒肢冷或兼有少腹冷痛，囊湿阴冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟少力。用暖肝煎加减。

(定义)
　　胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，也是临床上常见的一种自觉症状。胁，是捐胁肋部，在胸壁两侧，由腋部以下至第十二肋骨部分的统称。《医宗金鉴。正骨新法要旨》说。“其两侧自胸以下，至胁骨之尽处，统名曰胁。”故胁痛即是以部位合自觉症状而命名的一种病证。
　　[历史沿革]
　　祖国医学对胁痛病的认识源远流长，历代医家对本病的论述甚多，这里仅择其主要内容分四个时期作一简要阐述，以便从中看出本病在理论及实践方面的认识和发展过程。
　　一、秦、汉时期
　　(一)《黄帝内经》：首先记载本证的是《黄帝内经》，它对胁痛的论述大致可分为四个方面。
　　1。病名。《内经》始创胁痛病名，如《素问。缪刺沦》篇指出。“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。。从此，后世对本病一直沿用胁痛之名。
　　2。病因病机。《内经》中明确指出胁痛的发生与寒；热、瘀等因素有关。如《素问。举痛论》篇曰．。寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”血泣脉急，乃血涩不利，脉道紧急不畅之意。
　　《素问。刺热篇》亦说。“肝热病者，……胁满痛，手足躁，不得安卧。”《灵枢．五邪篇》指出．。邪在肝，则两胁中痛，……恶血在内。。恶血，指溢于脉外，积存于体内的死血。
　　3．病位。《内经》中明确指出胁痛的发病脏腑主要责于肝胆，如《素问。藏气法时论》篇说．。肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。。《灵枢．五邪篇》还提出盱脏形态和位置的变异对胁痛的发生有着密切的关系，其曰；。阡小则脏安，无胁下之痛，肝大则逼胃迫咽，迫咽则苦膈中，则胁下痛。……肝端正则和利难伤，旰偏倾则胁下痛也。。
　　4．临床表现。《内经》中不仅指出本病以胁肋疼痛为主要临床特征，而且还描述了胁痛病的兼证。如《灵枢。经脉篇》说；。胆足少阳也，……是动则病口苦，善太息，心胁痛，．不能转侧。虽然提出的这些症状还不够详尽，但为后世证候诊断学的发展奠定了基础。
　　(二)《难经》。《难经》在《内经》的基础上对胁痛病因的认识，有了进一步的发展。它认为本病的病因除寒、热、瘀外，还与人的情志因素密切相关，如《难经．四十九难》说。。恚怒气逆，上而不下则伤肝。。恚，乃恨、怒之意。由于盱脉布两胁，肝的疏泄功能失常，就会发生胁痛。内伤情志这一理论的产生，打破了外因致病的局限性，使胁痛病因得到进一步完善。
　　(三）《伤寒论》、《金匮要略》。东汉时期，张仲景对胁痛病的认识，较《内经》，《难经》时期有进一步的提高。特别是仲景提出了治疗胁痛的具体措施，如《金匮要略．腹满寒疝宿食病脉证治》篇第一条说；。趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胜疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。。胜；胁上与腋下相交接的部位。第五条又说。。寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人洒洒恶寒也。。本篇第十五条亦说。。胁下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也，以温药之下，宜大黄附子汤”。《金匮要略．痰饮咳嗽病脉证并治》有；。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄己。。以上条文不仅论述了本病的治则，而且对胁痛的病因病机也作了较深刻的阐述。例如，第一条所说的。跌阳脉微弦。，为旰气虚寒，从下上逆，故胜痛便难，第五条所谈的。寸口脉弦者”，为肝经表寒，从外而受，故胁痛恶寒，两者虽同为旰寒，但有表里虚实之不同。此外，仲景还记载了它病而致胁痛的治法，如《伤寒论》第一百二十三条曰；。太阳病，十Et已去，……设胸满胁痛者，与小柴胡汤。．以上这些理论和方剂，填补了胁痛治法方面的欠缺之处，对后世有着较大的影响。
　　(四)《华氏中藏经》；东汉末年华佗，进一步完善了胁痛的临床表现，如他在《论肝脏虚实、寒热、生死、逆顺脉证之法》中指出；。肝病，则头痛胁痛，目眩，肢满，囊缩，小便不通，……旰虚冷，则胁下坚痛，目盲臂痛，发寒热如疟状，不欲食，妇人则月水不来，而气急。。这些症状的提出，为临床正确诊断本病，提供了依据。总之，秦汉时期对胁痛病的认识，从理论到实践皆有阐发，．这些理论的提出，对后世医家进一步研究本病，具有重要的指导意义。
　　二、晋；隋、唐时期
　　(一)《肘后备急方》。至晋代，对胁痛病的认识，又掀开了新的一页。首先是葛洪创立了胁痛的综合疗法。如他在《肘后备急方》中不仅记载了治疗胁痛的内服法，而且还提出用熨法和灸法来治疗本病，这样就摆脱了晋以前靠单一的内服法治疗胁痛的现象。葛氏在《肘后备急方．卷四》中所列的胁痛如打方为。“大豆半升，熬令焦，好酒一升，煮之令沸，热饮取醉。又方芫花、菊花等分，踯躅花半斤，布囊贮蒸，令热以熨痛处，冷复易之。。虽然其中取醉之法欠妥，伹细寻本方之意，对临床确具有一定的启发作用。
　　(二)《诸病源候论》．隋代巢元方的《诸病源候论》，对胁痛的病因病机，发病脏腑、辨证治则，以及预后转归等，均作了较详细的论述，归纳其有关内容可大致分为四点。
　　1．病因病机。巢氏认为本病的发生主要是外邪侵袭，如书中《胸胁痛候》篇说：“邪气乘于胸胁，故伤其经脉，邪气之与正气交击故令胸胁相引而急痛也。” 、
　　 2．发病脏腑；巢氏以经脉循行为据，提出胁痛病的发生与肝、胆、肾的支脉有关，仍如《胸胁痛候》篇说；“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚为寒气所乘故也．”
　　3。辨证治则：临床上巢氏将本病分为虚、实进行辨证治疗，如他在《诸病源候论．肝病候》中指出：“肝气盛，为血有余，则病目赤两胁下痛引小腹，善怒，气逆则头眩耳聋不聪，颊肿，是肝气之实也，则宜泻之。肝气不足，则病目不明，两胁拘急，筋挛不得太息，爪甲枯，面青、善悲恐，如人将捕之，是盱气之虚也，则宜补之。。
　　4．预后推测。巢元方根据人与自然的关系，对胁痛的预后作了推测，如《肝病候》篇提出；“于四时病在肝，愈于夏，夏不愈甚于秋，秋不死待于冬，起于春，于日愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，待于壬癸，起于甲乙……。”这些可供进一步研究本病时参考。
　　另外．《胁痛候》篇还载有治疗胁痛的方剂四首(方略)，经临床验证，确有一定疗效。并且，有些内容超越了前人的见解，实有可取之处。
　　(三)《备急千金要方》。至唐代，孙思邈《千金要方》把胁痛的发病脏腑主要责于肝胆，在治疗上自然亦不离旰胆，专设。旰胆”篇，来论述胁痛的治疗，如《肝胆篇。肝脏脉论第一》中曰；。凡肝病之状，必两胁下痛引小腹，令人善怒，虚则目?阬无所见，耳无所闻，善恐如人将捕之，若欲治之，当取其经足厥阴与少阳。。临床上，孙氏以病因为据，分旰实热和肝虚寒两类进行论治：
　　1．肝实热；《肝脏篇。肝虚实第二》中指出．。病苦心下坚满，常两胁痛，息忿忿如怒状，名曰肝实热也。。治疗以清旰利胆为主，特设处方五张。
　　2．肝虚寒。仍如同篇中言道：。病苦胁下坚寒热，腹满不欲饮食，腹胀悒悒不乐，妇人月经不利，腰腹痛，名曰盱虚寒也。。治疗以温经散寒为主，特设处方六张。此外，书中还谈到胁痛的针灸疗法，并且指出，不同的季节，要选取不同的穴位，方能收到良好的疗效。如《肝脏篇．盱脏脉论第一》中说；。春当刺大敦，夏刺行间，冬刺曲泉，皆补之，季夏刺太冲，秋刺郄，皆泻之。又当灸期门百壮，背第九椎五十壮。。
以上这些不同疗法的提出，充实了胁痛在治疗方法上的内容。
　　总之，晋、隋、唐时期，对胁痛病的认识无论在病因病机，还是在辨证论治方面，均较秦汉时期有明显的进步，尤其是在辨证论治方面，创立了许多治疗胁痛的有效方剂，积累和丰富了临床治疗经验，对后世产生着重要的启迪作用。
　　三、宋、元时期
　　（一)《严氏济生方》。宋严用和，在《济生方》中，对胁痛病的认识，从理论到实践都有较大的发展。在理论方面，对胁痛的病因病机，严氏认为主要是由于情志所伤，如他在《胁痛评治》篇说：“夫胁痛之病，…．多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忱，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛，攻于右，则右胁痛，移逆两胁，则两胁俱痛。”文中进一步强调了情志因素致病的重要性。此外，严氏还在本篇中谈到胁痛失治误治后而引起的变证，他说。、胁痛“久而不愈，流注筋脉，或腰脚重坠，或两股筋急，或四肢不举，渐至脊膂挛急疼痛；气遇风搏，则胁下结块，气遇寒搏，则胁肋骨痛，下连小腹，上引心端。。在实践方面，严氏在本书中共列有治疗胁痛的有效方剂五张，其中有著名的枳芎散、推气散等。另外，严用和在《胁痛评治》篇中还谈了治疗胁痛的临床体会。他说。。大抵诸气，惟膀胱气胁下痛最难治，神保丸能治之。。
　　(二)《脉因证治》。元朱丹溪，在《脉因证治》中对胁痛的病因病机、治则用药作了更明确的记载， ．
　　1．病因病机；朱氏认为胁痛的病因病机主要是由于情志所伤或风邪入中，致使肝气郁结，气滞血瘀，郁而化火。而发为胁痛。如他在《胁痛篇》指出。。肝木气实火盛，或因怒气大逆，、肝气郁甚，谋虑不决，风中于肝，皆使木气大实生火，火盛则肝急，瘀血恶血，停留于盱，归于胁下而痛。”
　　2．治则用药：《胁痛篇》中提出。。木火盛，宜以辛散之，，以苦泻之，当归龙荟丸、泻青丸主之，死血，宜以破血为主，润血为佐，复元活血、当归导痰等主之，痰积，宜以去痰行气，二陈汤加南星、青皮、香附、青黛等主之。。这些治则和方药，至今仍被临床广泛运用。 ’
　　总之，本时期许多医家，并在前人的基础上，擅于发表自己的不同见解，这些新说更进一步增添了胁痛病在理论、治疗方面的内容。
　　四、明、清时期
　　(一)《景岳全书》，明张景岳，补充丰富了胁痛理、法、方、药诸方面的内容。他不仅指出胁痛的主要发病脏腑在于肝胆，而且认为与心、肺、脾、胃、肾、膀胱亦有关。如《景岳全书。胁痛》篇曰；“胁痛之病，本属旰胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也，然而心肺脾胃肾与膀胱亦皆有胁痛之病，此非诸经皆有此证，但以邪在诸经，气逆不解，必以次相传，延及少阳、厥阴，乃致胁肋疼痛．。对胁痛的原因，景岳提出与情志、饮食、房劳等因．素最为密切，并且他还认为不同的病因所导致的病变脏腑也不尽然。他说，。凡以焦劳忧虑而致胁痛者，此心肺之所传也，以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也，以色欲内伤水道壅闭而致胁痛者，此肾与膀胱之所传也。。在分类方面，提出胁痛应分外感、内伤两大类，并以内伤为主。如“胁痛篇。指出；。胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛，耳聋而呕，然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤，但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。。除此，张氏还将内伤胁痛的发病机理归纳为郁结伤肝、肝火内郁，肝肾阴亏、痰饮停伏、外伤血瘀等。治疗方面，《景岳全书。胁痛》篇中就列有方剂四十五张，其中具有疏肝理气，清肝利胆、温化痰饮、、活血化瘀，健脾和胃、调和肝脾，养血柔肝等作用。
　　(二)《古今医鉴》；明龚信，在《古今医鉴．卷十》中提出胁痛是由多种因素所造成的，概括讲有内、外二因，“若因暴怒伤触，悲哀气结、饮食过度，冷热失调，颠仆伤形，或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛，此内因也，若伤寒少阳，耳聋胁痛，风寒所袭而为胁痛，此外因也。”对病因的阐述更趋于全面。且为本病制订了治疗大法，他说。“治之当以散结顺气，化痰和血为主，平其肝而导其气，则无有不愈矣。。根据本治法，书中记载有效方剂十张。并对熨法治疗胁痛亦作了介绍，方法为。韭菜根捣烂醋伴炒，绢包熨痛处”。　
　　(三)《证治汇补》．清代李用粹，对胁痛的病因重申。外伤风冷”，并补充了湿热郁火的内容。如《证治汇补。胁痛》篇说；“至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。。至此，胁痛病因学的发展已较系统完善。对胁痛的治疗原则李氏论述的亦是精当入微，其曰。“治宜伐盱泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也．。在本原则的指导下，筛选方剂十张，运用于临床，每获良效。 　
　　综上所述，纵观本病的源流，可见胁痛一病的理论是伴随着历史的发展而逐步提高的，它主要经历了四个时期，即萌芽于秦汉，发展于晋隋唐，充实于宋元，完善于明清。
　　 ［范围] 　
　　临床上许多病均可导致胁痛，但本篇所讨论的范围仅为中医内科由于内伤而引起的以胁痛为主要表现的病证。
　　西医学中的急，慢性肝炎，急慢性胆囊炎，胆道结石，胆道蛔虫，肋间神经痛，干性胸膜炎等病，表现以胁痛为主要症状者，亦可参照本篇内容进行辨证施治。
　　[病因病机]
　　胁为肝胆经脉循行之处，故胁痛之病，主要责干肝胆功能的失常。如情志不畅，肝气郁结，气滞日久，瘀血停着，感受外湿或饮食不节而致肝胆湿热，久病体虚，精血亏损而致旰阴不足等，均可导致。不通则痛。或。不荣则痛。的病理变化。其具体病因病机分述如下。
　　一、病因与病机
　　(一)肝气郁结。肝为将军之官，主疏泄，性喜条达而恶抑郁。若情志抑郁，或暴怒伤旰，致使气机郁结，盱失条达，疏泄不利，气阻络痹而致胁痛。正如《杂病源流犀烛．肝病源流》说；。气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致胜胁疼痛。。《金匮翼．胁痛统论．肝郁胁痛》亦说s。肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。。
　　(二)瘀血停着．气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀。故临床上气滞与血瘀二者常常互为影响。若肝失条达。气郁日久，或强力负重，损伤胁络。均可导致气血运行不畅，瘀血停留，阻塞胁络，而致胁痛。此即《临证指南医案。胁痛》；“久病在络，气血皆窒。。《类证治裁．胁痛》：“血瘀者，跌扑闪挫，恶血停留，按之痛甚”之谓。
　　(三)肝胆湿热；胆附于旰，其经脉相互络属，故为表里关系，二者在生理上相互依存，病理上互相影响。若感受外湿，或饮食不节，脾失健运，水湿不化，痰湿中阻，气机不利，郁而化热，湿热蕴结，肝胆失其疏泄条达，气血不畅，从而胁痛。对此《张氏医通。胁痛》篇指出：“房劳肾虚之人，胸膈胁肋多隐隐微痛，乃肾虚不能纳气，气虚不能生血之故。”《金匮翼．胁痛统论》亦曰；“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛。”

　　二、瘸机概要
　　(一)病位．主要在盱、胆，且与脾、胃、肾有关。因肝胆互为表里，功主疏泄，性喜条达而恶抑郁，其经脉布于两胁，《灵枢。经脉篇》曰；“胆足少阳之脉……贯膈，络肝，属胆，循胁里。。若因情志抑郁或暴怒伤旰，可导致旰气郁结，失于条达，疏泄不利。气血运行不畅，胁络不和，气阻络痹，不通则痛。脾与胃经脉互相络属，亦为表里关系。胃主受纳，脾主运化，共同完成饮食物的消化、吸收以及水谷精气的输布，乃为。后天之本。，气血生化之源。若因久卧湿地，或冒雨涉水，则易感受外湿，使湿困脾阳，或者由于饮食不节，过食辛辣肥甘之品，均可损伤脾胃，使脾失健运，痰湿中阻。酿成湿热，蕴结肝胆，气机不畅，疏泄不利，困阻胁络，不通则痛。肾藏精，肝藏血。由于精与血相互滋生，同为一源，精足则血旺，血旺则精充， 故有“精血同源”“肝肾同源”之说。若因房劳过度，或久病体虚，使肾精亏损，阴血暗耗，导致精血虚少，肝阴不足，血虚不能养肝，脉络失养，不荣则痛。《景岳全书。胁痛》篇曰。 “孔房劳过度，肾虚羸弱人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚，不能化气，气虚不能生血而然。。综上所述，故曰胁痛其病位主要在肝胆，且与脾胃肾有关。
　　(二)病机要点：肝郁气滞，疏泄不利，络脉失和。所以，任何原因引起之胁痛，其病机特点均不离此。
　　(三)病机性质：有虚实之分，大凡初病多实证，久病多虚证。实证以气滞、血瘀，湿热为主，虚证多属精血亏损，肝失所养的阴伤证。
　　(四)病机转化：胁痛之病机转化，较为复杂，大都有由气及血，由实及虚，以及虚实夹杂的变化，下面分述之； ．
　　1。气血转化：气为血主帅，血之运动依赖气的推动，故曰，。气行则血行。。气滞则血瘀．。若肝气郁结，气机不畅，气滞入络，引起血行不利，则导致血瘀。血为气之母，气靠血所载，由于气滞血瘀，瘀血即成，又能阻滞气机，从而加重气滞。
　　2．虚实转化：胁痛初发多为实证，若实证日久不愈，必化热耗伤阴液，或瘀血不去，新血不生，使肝肾阴亏，精血虚少，转为虚证。虚证以精血不足为主，然而，阴虚又易促使化热和血瘀，所以虚证又往往虚中挟实。若虚证复因情志，饮食、外感等因素，造成或加重气滞、血瘀、湿热，就会出现本虚标实之证。
　　(类证鉴别]
　　胁痛在临床上应与胸痛、胃痛相鉴别。因为胁痛、胸痛、胃痛均有肝郁气滞证型，由于其病机基本相同，所以，临床表现上有相同之处，鉴别诊断时易于混淆。现根据各病证的不同特征，作如下鉴别．
　　1。胁痛。以胁肋部胀痛为主，并可兼见两胁窜痛，口苦目眩，甚时可引起胸部及胃脘部疼痛不适，且疼痛每因情志变化而增减。
　　2．胸痛．以胸部胀痛为主，并可兼见胸闷不舒，心悸少寐，甚时可涉及胸胁疼痛，亦每因情志变化而增减．
　　3。胃痛。以胃脘部胀痛为主，并可兼见嗳气频作，吞酸嘈杂，有时可牵及胁肋部疼痛，亦每因情志变化而增减。 、
列简表以示，
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┃ 病名 ┃ 相同点 ┃ 不 同 点 ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 胁痛 ┃胁肋疼痛每因情志变化而 ┃以胁肋部胀痛为主，并可兼见两胁窜痛，口苦目眩，甚时可引 　 ┃
┃ ┃增减 ┃起胸部及胃脘疼痛不适． ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 胸痛 ┃ ┃ 以胸部胀痛为主，并可兼见胸闷不舒，心悸少寐，甚时可涉及 ┃
┃ ┃ ┃ 胸胁部疼痛。 ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 胃痛 ┃ ┃ 以胃脘部胀痛为主，并可兼见嗳气频作，吞酸嘈杂，有时可牵 ┃
┃ ┃ ┃ 及胁肋部疼痛。 ┃
┗━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
　　[辨证论治]
　　一、辨证要点
　　胁痛之辨证，当分清气血虚实，但以区别气血为主。胁痛初起，常由肝郁气滞，疏泄不利所致，病在于气属实。气滞可以影响血行，使血流不畅，络脉痹阻，而引起血瘀的证候。久病体弱属虚，多因实证日久不愈，化热耗伤阴液，使肝肾阴亏，精血不足，肝络失养而发。临证时，应详加辨别，才不致失治误治。
　　1．辨气血 、
　　气滞。以胀痛为主，且游走不定，痛无定处，时轻时重，每因情绪变化而增减。
　　血瘀。以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，入夜尤甚。
　　2。辨虚实
虚实之辨别，列简表以示。
┏━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┓
┃、＼虚实 ┃ 实 证 ┃ 虚 证 ┃
┃特点 一：＼、一 ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃ 痛势 ┃痛势剧烈 ┃痛势隐隐 ┃
┃ 病程 ┃初病、短 ┃久病、长 ┃
┃ 按压 ┃拒按 ┃喜按 ┃
┃ 形体 ┃体壮 ┃体弱 ┃
┃ 脉象 ┃实 ┃虚 ┃
┃ 治法 ┃理气活血，清热化湿 ┃滋阴养血柔肝 ┃
┗━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┻━━━━━━━┛
　　二、治疗原则
　　胁痛一证，虽有虚实之分，气血之辨，但在治疗原则方面根据。痛则不通。。通则不痛。的理论，．采取以通为主。然通法，运用时根据病机，综合分析，辨明主次，灵活掌握。一般实证胁痛多采用理气、活血、清热、化湿等法，虚证胁痛常按滋阴养血柔肝为治，亦需佐以理气和络之品，以疏通旰胆气机，提高疗效。
　　三：证治分类
　　(一)肝气郁结
　　症状及分析。
　　胁肋胀痛一一旰失条达，阻于胁络。
　　走窜不定一一气属无形，时聚时散，痛无定处。
　　疼痛因情绪变化而增减一一情绪变化与肝气郁结关系极为密切．
　　胸闷不舒一一肝气郁结，气机不畅。
　　饮食减少，嗳气频作一一肝气横逆，侵犯脾胃．
　　苔薄脉弦一一为旰郁之象。
　　肝郁气滞，疏泄不利，气阻胁络，为本证主要病机。胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志变化而增减，胸闷暖气，脉弦为辨证要点。
　　治法。疏肝理气。
　　方药：柴胡疏肝散。
　　(1)方解。柴胡，疏肝解郁，香附、枳壳，理气除胀，川芎，活血行气通络，芍药，甘草，缓急止痛。
　　(2)加减。胁痛甚者，可斟加青皮，川栋子，郁金以增强理气止痛之力。若气郁化火，证见胁肋掣痛，心急烦躁，口干口苦，溺黄便秘，舌红苔黄，脉象孩数。可于原方中去辛温之川芎，加丹皮，栀子、黄连、川楝子，玄胡索等以清旰理气，和络止痛。若气郁化火，耗伤阴液，证见胁肋隐痛，遇劳加重，心急烦躁，头晕寐差．舌红少津，脉弦细。仍于原方中去川芎，加何首乌、栀子，丹皮、杞子、菊花等以滋阴清热。
　　变证。
　　1．若旰气横逆乘脾，导致旰脾不和，证见胁痛，肠鸣泄泻，腹胀纳差者，可用痛泻要方加减，以调和旰脾。
　　2．若盱气横逆犯胃，导致盱胃不和，证见脘胁胀痛，恶心呕吐，嗳气频作者，可用四七汤加减，以和胃止呕。
　　3。若肝郁气滞日久，临床表现腹中攻窜胀痛，抑郁忧虑等症状者，可用木香顺气散加减，以疏肝解郁，行气消滞．
　　(二)瘀血停着，
　　症状及分析．
　　胁痛如刺，痛处不移一瘀血停着，痹阻胁络。
　　入夜更甚一一夜为阴时，血瘀较甚。 ．
　　胁肋下或见症块一一瘀结停滞，积久不散。
　　舌质紫暗，脉象沉涩一一均为瘀血内停之征．
　　气滞血瘀，瘀血停着，痹阻胁络为本证主要病机。胁肋刺痛，痛处不移，胁下或见症块，舌紫暗，脉沉涩为辨证要点。
　　治法；祛瘀通络。 ．
　　方药。旋复花汤。

　　0)方解。本方疏肝散结，活血通络。其中新绛(可用茜草代替)，活血通络，旋复花，疏肝解郁，理气止痛，葱白，温通经脉而散结。
　　⑨加减。胁肋刺痛较重，方中可酌加归尾、桃仁，郁金、玄胡等药，以增强理气和血之功。血瘀之重证，临床表现胁肋刺痛，痛不可忍，彻夜难眠，胁下症块者，可配合复元活血汤以增强祛瘀散结，疏肝通络之力。
　　复元活血汤。大黄、桃仁、红花、山甲，活血祛瘀，散结止痛，当归，养血行瘀，柴胡，疏旰调气，瓜萎根，消肿化痰清热，甘草，缓急止痛，调和诸药。诸药合用，瘀去结散，气行络通，胁痛自愈。
　　变证。
　　1．若气杌郁滞，血行不畅，脉络不和，气滞血阻。证见积块软而不坚，固而不移，胀痛有定处，舌质暗，脉弦者，可用大七气汤合失笑散加减，以行气消积，和血通络。
　　2．若肝气郁结，＼瘀血停着，络脉痹阻，瘀停胸胁，证见胸胁刺痛，憋闷不舒，心悸懊侬，急躁善怒，舌暗，脉涩者，可用血府逐瘀汤加减，以疏旰解郁，活血化瘀。
　　3．若瘀血阻于肝脾脉络，致使脉道不通，肝脾血瘀。临床表现腹大坚满，脉络怒张，胁腹疼痛，面色黯黑，唇色紫褐，头颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，舌有紫斑，脉细涩等症者，治以活血化瘀，方用调营饮加减．
　　(三)肝胆湿热
　　症状及分析。
　　胁痛口苦－－湿热蕴结肝胆，胁络失和，胆火上乘。
　　胸闷纳呆，恶心呕吐－－湿热中阻，胃失和降。
　　目赤肿痛－－目为肝窍，肝火上炎。
　　目黄身黄，小便黄赤－－湿热交蒸，胆汁外溢。
　　舌苔黄腻，脉眩滑数－－均为肝胆湿热之征。
　肝胆湿热，疏泄失常，胁络不和，为本证主要病机。胁痛口苦，胸闷纳杲，或出现身黄，目黄，小便黄赤，苔黄腻，脉弦滑数等为本证辨证要点。
　　治法。清热利湿。
　　方药；龙胆泻肝汤。
　　①方解：龙胆草，泻旰胆湿热为君，栀子，黄芩，清热燥湿为臣，木通、车前子，泽泻，渗利湿热，生地，当归、柴胡，清热养血疏肝，甘草，讽和诸药为使。．全方泻肝胆清湿热消诸证。
　　o)加减；胁痛胸闷，恶心呕吐较剧者，原方可减去当归、生地，酌加川楝子、郁金，陈皮、半夏等疏肝理气，和胃降逆．若热重于湿，耗伤津液，出现大便秘结，腹部胀满者，可加大黄、芒硝以泄热通便。如湿重于热，损伤脾阳，出现脘痞腹胀，纳少便溏，神倦乏力者，方中酌减滋腻之品，可加白术，茯苓、苡仁、砂仁等以健脾祛湿。
　　变证． 　
　　1．若湿热交蒸；胆汁外溢于肌肤，发为黄疸，症见目黄身黄小便黄，发热口渴，大便秘结，心中懊侬，恶心呕吐，以清热利湿，佐以茵陈蒿汤加味。
　　2。若湿热煎熬日久，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背，发热恶寒，寒热往来，口苦咽干，可用大柴胡汤加减，以疏肝利胆，清热导滞。
　　3；若症见胁肋剧痛，呕吐蛔虫者(胆道蛔虫)，方用乌梅安烷丸加减，以安蛔止痛。
　　(四)肝阴不足
症状及分析。 　
　　胁肋隐痛，悠悠不休一一精血亏损，胁络失养． 。
　　口干咽燥，心中烦热一一阴虚内热。
　　头晕目眩一一精血虚少，不能上荣。
　　舌红少苔，脉细弦数一一均为阴虚内热之象。
　　精血亏损，肝阴不足，胁络失养，为本证主要病机。胁肋隐痛，悠悠不休，心烦咽燥，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数等，为本证辨证要点．
　　治法。养阴柔旰。
　　方药，一贯煎。
　　(1)方解．生地、杞子，滋养肝肾，沙参，麦冬、当归，养阴柔肝，川楝子，疏肝理气止痛。 ．
　　o)加减。若心中烦热甚，方中可加炒栀子、酸枣仁以清热安神。若头晕目眩甚，
方中可加黄精，钩藤、菊花以补肝肾而止眩晕。若目干畏光，视物昏花者，方中可加女贞子、草决明等以养肝明目。
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胁痛辨证论治筒表
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┃分类 ┃ 肝气郁结 ┃ 2s，血停着 ┃ 肝胆湿热 ┃ 肝阴不足 ┃
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┃ ┃ 胁痛以胀痛为主，走 ┃ 胁肋刺痛，入夜尤甚， ┃ 胁痛口苦，胸闷纳呆， ┃ 胁肋隐痛，悠悠不休， ┃
┃ 症 ┃ 窜不定，疼痛每因情 ┃ 胁肋下或见，Q(块，舌 ┃ 恶心呕吐，目赤或目 ┃ 遇劳加重，口干咽燥， ┃
┃ ┃ 志变化而增减，胸闷 ┃ 质紫暗，脉象沉涩 ┃ 黄身黄，小便黄赤， ┃ 心中烦热，头晕目眩， ┃
┃ 状 ┃ ┃ ┃ 舌苔黄腻，脉弦滑数 ┃ 数红少苔，脉细弦而 ┃
┃ ┃ 不舒，饮食减少，嗳 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 气频作，苔薄，脉弦 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 病 ┃肝郁气滞，疏泄不利， ┃气滞血瘀，瘀血停着， ┃肝胆湿热，疏泄失常， ┃精血亏损，肝阴不足， ┃
┃ 机 ┃气阻胁络 ┃痹阻胁络 ┃胁络不和 ┃胁络失养 ┃
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┃ 治 ┃ 疏肝理气 ┃ 祛瘀通络 ┃ 清热利湿 ┃ 养阴柔肝 ┃
┃ 法 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 主 ┃ 柴胡疏肝散 ┃ 旋复花汤 ┃ 龙胆泻肝汤 ┃ 一贯煎 ┃
┃ 方 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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　　四、其它治法
　　(一)单方验方。
　　1．香附10克 紫苏梗10克 生姜3片 葱白五寸。水煎服适应于肝郁气滞之胁痛。
　　2。当归15克 白芍30克 杞子15克 生地15克 青皮10克 枳壳10克水煎服，适应于肝阴不足之胁痛。
　　3．全瓜蒌1枚 没药3克 红花3克 甘草6克水煎服 适应于瘀血停着之胁痛。
　　4。龙胆草15克 金钱草30克水煎服 每日一剂 适应于肝胆湿热之胁痛，并可用于胆结石。

　　5．青皮60克 玄胡150克共研细末， 日服三次，每次6克 适应于肋间神经痛。
　　6．茵陈15克 板蓝根30克 龙胆草10克 败酱草工5克水煎服，适应于旰郁化热或湿热困阻之胁痛。 ．
　　7．五味子10克 太子参15克 蒸首乌15克 丹参工5克水煎服 适应于旰肾阴虚之胁痛。
　　(二)针灸：
　　1．主穴；外关，丘墟，阳陵泉、太冲、足三里、胆俞，配穴。发热， 配曲池，合谷，脘闷纳差，配中脘、上脘，
　　手法。中强刺激，针感后每次留针半小时，每日1—3次。
　　主治：胆囊炎、胆结石所致胁痛。
　　2。主穴：胆俞、胆囊穴、阳陵泉、太冲。
　　配穴；痛剧，配迎香透四白、人中、合谷，呕吐，配内关，足三里。
　　手法，强刺激，得气后可留针20--30分钟。
　　主治。胆道蛔虫、胆囊炎所致胁痛。
　　3．主穴。肝俞、脾俞、胃俞、胆俞、足三里。
　　配穴。发热兼黄疸配至阳、阴陵泉、大椎，胁痛甚配支沟，期门，阳陵泉，恶心呕吐配内关，太冲。
　　手法，中刺激，得气后可留针15--30分钟，每日针刺1--2次。
　　主治。急、慢性肝炎所致胁痛。
　　[预防与护理]
　　一、预防
　　1．加强体育锻炼，提高机体的抗病能力。
　　2．保持心情舒畅，尽量减少不良的精神刺激。
　　3。饮食有节，以清淡之品为宜，应避免过量摄入油腻及刺激性食物．
　　4。注意生活规律，作到起居有节，清心寡欲。
　　二、护理 ．
　　l．劳逸结合，以安静休息为主，活动锻炼为辅。
　　2．忌辛辣肥甘之品，同时还应注意勿食生冷不洁，不易消化之物．
　　[结语]
　　胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的一种病证。最早记载于《内经》。历代医家对本病论述甚多，综合归纳其病因病机，有情志不畅，肝气郁结，气滞日久，瘀血停着，感受外湿或饮食不节而致肝胆湿热，久病体虚，精血亏损而致肝阴不足等。其病机要点是肝郁气滞，疏泄不利，络脉失和。但临床上，无论何因，只要造成胁络“不通。或。不荣。的病机变化，即可引起胁痛。究其病位，主要责于肝胆。临床辨证当分清气血虚实，尤以区别气血为要点。在治疗上，应本着。通则不痛”。荣则不痛”的理论为原则，实证以理气、活血、清热、化湿等法为主，、虚证以滋阴养血柔旰为主，佐以理气和络。需要注意的是，理气药多香燥之品，故有伤阴耗液之弊。因此，实证，虚证均不宜过量或长期使用，特别是虚证。以免使实证因阴液耗伤而转为虚证，虚证因阴精更伤而加重病情，

　　［文献选录]
　　《金匮要略。五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第5条：“肝中风者，头目润，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。”
　　《诸病源候论．左胁痛如刀刺候》：。左胁偏痛者，由经络偏虚邪故也。入之经络，循环于身，左右表里皆周遍。若气血调和，不生虚邪，邪不能伤。偏虚者，偏受风邪。今此左胁痛者，左边徧受病也。但风邪在于经络。与血气相乘，交争冲击，故痛发如刀刺。。
　　《外台秘要．卷七》：“风邪在其经。邪气迫于心络，心气不得宣畅，故烦满，乍上攻于胸或下引于胁，故烦满而又胸胁痛也。若经久邪气留连，搏于脏则成积，搏于腑则成聚也。” 。
　　《儒门事亲．卷十》：。是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥。”
　　《丹溪心法。胁痛七十一》：“有气郁而胸胁痛者，看其脉沉涩，当作郁治。痛而不得伸舒者蜜丸龙荟丸最快。胁下有食积一条扛起。用吴茱萸炒黄连，控涎丹。一身气痛及胁痛。痰挟死血，加桃仁泥，丸服。。 ，
　　《医学正传．胁痛》：。外有伤寒发寒热而胁痛者，足少阳胆，足厥阴肝二经病也，治以小柴胡汤，无有不效者。或有清痰食积，流注胁下而为痛者。或有登高坠仆。死血 ．阻滞而为痛者。又有饮食失节，劳役过度，以致脾土虚乏，肝木得以乘其土位，而为胃脘当心而痛、上支两胁痛，膈噎不通，食饮不下之证。医者宜于各类推而治之，毋认假以为真也。。 ．
　　《古今医鉴．胁痛》：。脉双弦者，肝气有余，两胁作痛，病夫胁痛者，厥阴肝经为病也，其病自两胁下痛引小腹，亦当视内外所感之邪而治之。。
　　《医宗必读．心腹诸痛》：。胁痛，左痛多留血，右痛多痰气。左为肝邪，右为肝移邪于肺。死血曰轻夜重或午后热，脉涩或芤。。
　　《张氏医通．胁痛》：。肝主阴血而属于左胁。脾主阳气而隶于右胁。左胁多怒伤或留血作痛。右胁多痰积或气郁作痛。其间七情六郁之犯，饮食劳动之伤，皆足以致痰凝气聚，血蓄成积。虽然痰气亦有流于左胁者，然必与血相持而痛，血积亦有伤于右胁者，然必因脾气衰而致。”
　　《临证指南医案。胁痛》：。胁痛一证，多属少阳厥阴。伤寒胁痛，皆在少阳胆经……杂证胁痛，皆属厥阴肝经。”
　　《类证治裁．胁痛》：。怒伤者，郁伤者。初痛在经，久必入络。经主气，络主血，有营络虚寒，得食痛缓者，辛温通络，甘缓补虚；有肝阴虚者，热痛嗌干，宜凉润滋液；有液虚风动者．……宜滋液熄风；有郁热胀痛者，宜苦辛泄降；有因怒劳，致气血皆伤．肝络瘀痹者，宜辛温通络；有痞积攻痛者，宜辛散通瘀；有气逆呕涎，由胁攻胃者，用酸泄和肝……凡胁痛，药忌刚燥，以肝为刚脏，必以柔济之，乃安也。”