甘草干姜汤--温中散寒`健脾化饮

甘草干姜汤 (方组、临证参考用量]炙甘草12g 干姜6g 上2味，以水600ml，煮取300ml,去滓，分两次温服。 (功效]温中散寒，健脾化饮． (主治)肺中虚冷，吐涎沫，眩晕，不咳不渴，小便频数或遗尿不禁，舌润苔淡白，脉浮数或沉微；手足厥冷，吐逆烦躁，咽中干，口不渴，舌苔白，脉沉迟；脾胃虚寒，脘腹疼痛，喜温喜按，肠鸣便溏，口不渴者；脾胃阳虚之吐血、便血，血色黯淡，四肢不温，口不渴，苔白脉迟者。

(临证加减)

1．脾气虚弱，纳少神疲，加白术、茯苓健脾益气，兼化痰湿；肺虚失约束，唾沫多而尿频者，加益智仁、银杏肉等味，以敛气摄涎；肾虚而不能纳气者，加钟乳石、五味子，另吞服蛤蚧粉(每次2g，每日2次)，以收敛肺气，摄纳肾气。

2．小儿遗尿加茯苓、桑螵蛸、白术、半夏。

(原文] 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遣尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。(5)甘草乾姜汤方：甘草四两(炙) 乾姜二两(炮)上咀，以水三升，煮取一升五盒，去滓，分温再服。(词语注解] ①吐涎沫：指吐出白色轻浮的稀涎。②多涎唾：指口中唾液连绵不断。(经义阐释) 此论虚寒肺痿的证治。肺痿乃肺气萎弱不用，以口中反有浊唾涎沫为特征，其辨证有虚热与虚寒之分。虚热肺痿的成因已如前述，本条曰“此为肺中冷”“上虚不能制下”，提示肺气虚冷为虚寒肺痿的病机。肺主气司宣发，若“肺中虚冷”，气失宣发，则津液不能洒陈于脏腑，反聚肺中，遂频吐涎沫，且口中唾液多。肺气虚通调失常，津液直趋膀胱，故小便频数或遗尿。不咳是因肺气痿弱，而无上逆之势。“不渴”是虚寒肺痿的主症之一，辨证时具有鉴别意义。一是与虚热肺痿相区别。因虚热肺痿是“热在上焦”，且始于“重亡津液”，所以可能口渴。本证则上焦无热，反而虚冷，当然不渴。二是与消渴病相鉴别。虚寒肺痿虽小便数，却口不渴，与消渴病小便多，必然口渴引饮迥异。肺气虚冷，萎废不用，致清阳不升，头目失于温养，故眩．除上述诸证外，结合哎脏腑经络先后病》篇条文“息张口短气者，肺痿唾沫”，虚寒性肺痿还可见张口呼吸、短气等现象。既然肺中虚冷，故当温复肺气，方用甘草干姜汤。“若服汤已渴者，属消渴”一句是本条的疑点，历来看法不一。归纳诸家的观点，主要有两种，一是认为此句文义难明，主张存疑，如全国高等医药院校中医专业《金匮要略>>四版、五版教材；一是随文释义，但其义又各有别。有的认为此指肺痿服温药后转属消渴，当随证调治之，如喻嘉言。有的则认为此句是从服甘草干姜汤后的反应，辨别上证是否为肺痿，如唐宗海。以上观点皆各有所据，然根据．《素问．气厥论》云“心移寒于肺，肺消，肺消饮一溲二，死不治”，而临床亦确有少数属于气虚或阳虚的消渴，所以喻氏之见对理解原文还是有较大的参考意义。此外，有的注家将原文中的“肺中冷”作为病证名称，提出本证不属肺痿，而是有别于肺痿的肺冷证，如唐宗海、黄树曾，其依据主要认为肺痿当有咳、渴。但从仲景常将病名冠以条文之首这一行文特点来看，本条仍宜归属肺痿病。(方药评析) 方中补虚的炙甘草倍于温肺的干姜，体现了以补益肺气为主。应该注意的是干姜炮之，则减其辛散之性，使其守而不走，以防辛散更伤肺气。然而“此证虽云肺中冷，其源未偿不由胃阳虚乏”(《金匮要略辑义》)。所以以五行的角度看，本方又是补土生金、虚则补其母的具体运用。(文献选录] 喻昌：肺热则膀胱气化亦热，小便必赤涩而不能多。若肺痿之候，但吐涎沫而不咳，复不渴，反遗尿而小便数者，何其与本病相反耶?必其人上虚不能制下，以故小便无所收摄耳。此为肺中冷，阴气上巅，侮其阳气，故必眩。阴寒之气，凝滞津液，故多涎唾。若始先不渴，服温药即转渴者，明是消渴饮一溲二之证，更当消息之矣。(《医门法律．肺痈肺痿门》)尤怡：此举肺痿之属虚冷者，以见病变之不同。盖肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也。遗尿、小便数者，肺金不用而气化无权，斯膀胱无制而津液不藏也。头眩、多涎唾者，经云上虚则眩，又云上焦有寒，其口多涎也。甘草、干姜，甘辛合用；为温肺复气之剂。服后病不去而加渴者，则属消渴，盖小便数而渴者为消渴，不渴者，非下虚即肺冷也。(《金匮要略心典》)唐宗海：此言肺痿之证，自当吐涎沫，然必见咳、渴、不遗尿、目不眩，乃为肺痿证也。若吐涎沫而不咳，又不渴，必遗浊，小便数，以肺阳虚不能制下，此为肺中冷，不当作肺痿治矣。必眩多涎唾，宜甘草干姜汤以温肺。若作痿证而用清润，则反误矣。或服汤渴者，又为饮一溲二之下渴证，亦非肺痿也。层层缴转，以辨其非肺痿，而仲师辨肺痿之真面尽见矣。(《金匮要略浅注补正》)按：喻注兼论证变治亦变，尤注精于病机分析，唐注着眼于肺痿的鉴别，各具特色。(临床应用] (1)《外台》引《备急方》：疗吐逆，水米不下，用本方。(2)《直指方》：本方加大枣治脾中冷痛，呕吐不食。又云：甘草干姜汤治男女诸虚出血，胃寒不能引气归元，无以收约其血．(3)《朱氏集验方》：二神汤(即本方)治吐血极妙。(4)《方极》：治厥而烦躁，多涎唾者。(5)治疗遗尿：李氏用本方加味(炙甘草18g，炙干姜9g，炙黄芪12g，益智仁9g，制巴戟lOg)治愈l例遗尿多年，辨属肺气虚冷，肾阳式微的患儿。李氏(2，用本方加味分别治愈2例属于肺阳虚的遗尿。如夏××，女，7岁，夜间遗尿，尿后仍不觉醒。前医曾用补脾补肾之法，疗效欠佳。唯服缩泉丸…狗肉可暂效，停服即如故。平素口渴喜饮，饮水愈多，遗尿愈甚。畏寒肢冷，面白少华，少气懒言，尿频而量少，口中流涎，易感冒，自汗。脉象细弱，右寸尤甚，舌淡，苔薄白。此肺阳虚为主，夜间主阴，故遗尿多见于夜卧阳虚之时，服温涩药仅能暂效。投以甘草干姜汤加味；甘草、黄芪各15g，干姜12g，石菖蒲7g。3剂后遗尿大减，夜睡能唤醒，不再流涎，四肢转温。守上方7剂，诸症逐渐消失，嘱间服参苓白术散以善后。秦氏亦用本方加炙黄芪、党参治愈l例肺气虚寒的遗尿患儿。(6)治疗出血证：李氏用本方治疗l例肺寒咯血。张××，女，40岁，工人。慢支咳嗽五年，冬春发作严重，咳嗽吐痰稀薄带血，血色黯淡不鲜，胸闷，后背形寒，舌苔淡白，脉细濡．选用止咳化痰凉血止血之剂，咳不止而咯血愈甚。症由寒饮蕴肺，肺失肃降，久咳肺虚，络伤血溢。前贤云：“见痰休治痰，见血休止血。”去其致病之因，复其气化之常，逆乱之血，自可循经。方用：炙甘草5g，炮干姜5g，茯苓12g，炙黄芪12g，煅花蕊石15g(先煎)，侧柏叶15g。三帖后，咳嗽减轻，痰血消失。继用涤饮化痰肃肺之剂，调理而愈。另治1例患胃、十二指肠溃疡病五年的虚寒便血者，用本方加炙黄芪、炒白芍、明阿胶、制军炭，服药旬日而愈。(7)治疗消化性溃疡、胃炎等病出现的胃脘痛、呕吐：刘氏“，治疗l例急性胃肠炎，症见胃脘痛，呕吐、腹泻，辨属寒邪犯胃，气机受阻，以本方加陈皮、生姜、蔗糖或白芍而愈。汪氏等“，用甘草干姜汤加赤芍治疗消化性溃疡3l例，其中全部病例有上腹部疼痛。25例有吞酸嘈杂，11例有呕吐酸水，食欲不振15例，便秘12例，腹泻4例，腹胀不适8例，头晕目眩14例，腰酸16例，苔薄白者12例，灰薄者1例，薄黄者10例，舌光无苔者2例，白腻厚苔者3例，黄腻者3例，脉弦者12例，脉缓者9例，脉濡者10例。处方：炙甘草20g~30g，淡干姜4g，赤芍10g。临证时随证加减。结果取得满意的疗效，有效率达90．5％左右，而且无任何副作用。(8)治疗泄泻：有报道用本方加苍术、木香作散剂服，治愈l例慢性结肠炎，泄泻三年，腹痛作胀，症易中焦虚寒，脾胃运化无权，湿停致泻者。还有介绍本方加淡附片、焦白术、益智仁、炒扁豆治愈1例中焦虚寒兼命火不充的泄泻伴脐腹痛者。(9)治寒证：朱氏用本方(甘草10—15g，干姜10—15钱)治疗寒证34例，其中胃脘痛8例，吐酸2例、脘腹胀2例，肠鸣腹泻1例、胸痛2例、眩晕13例，咳喘2例，经来腹痛4例，虽见症各异，但脉迟、舌淡、苔白、不渴多同，故异病同治而取效。(10)治劳淋：谢氏用本方加人参或党参治疗因肺脏功能衰退所致的老年性劳淋11例，取得可喜疗效。(11)治眩晕：何氏对阴寒内盛，水不化气，影响气机升降所致的眩晕，偏属脾肺者，以甘草干姜汤为主方，配加宣肺化痰、健脾降逆之品治疗．若偏于肾者，则加附桂之属。(现代研究) 药理实验发现甘草浸膏对实验性溃疡具有明显的抑制作用，甘草的某些成分对胃液分泌有抑制作用，甘草甙元、异甘草甙元和甲醇提取物FM、00等成分都能直接抑制胃肠道的平滑肌，甘草中的FM100成分有明显的镇痛作用。此外，还发现甘草有镇咳、解毒、抑菌、抗炎、肾上腺皮质激素样作用，以及免疫抑制作用等。据观察干姜浸剂对小鼠自发运动有抑制倾向，在醋酸法中呈现明显的镇痛作用。对应激性溃疡亦有抑制作用倾向，这可能与其对胃液分泌及胃酸的抑制作用有关。