一个复杂的虚人外感医案
陈X，女，60岁。初诊2019年3月18日。发热一天，体温40℃，恶寒、身痛、无汗，偶有干呕，食欲不振，乏力，精神差，舌淡苔白，脉浮而数。
予葛根加半夏汤，二剂。
组成
葛根30g 麻黄15g 桂枝12g
白芍10g 半夏10g 炙甘草6g
生姜15g 大枣4枚
二诊：2019年3月19日，上药服一剂后，大汗出，但热不觉减，身痛，恶寒更甚。体温38.9℃，舌淡苔白，脉浮弱。
予新加汤加附子，三剂。
组成
桂枝10g 白芍15g 人参10g
附子10g 炙甘草6g 生姜15g
大枣4枚
上药中午12点服一剂，热不退。下午2点再进一剂。晚六点时热稍减，继服第三剂。
三诊：2019年3月20日，热退，身痛亦愈，但动则微汗。
患者诉平素易感冒，感则缠绵不愈。去年一月份曾感冒，在本地治疗一月不愈，后又在省中医院住院半月。
这次她强烈要求继续调理，予新加汤加味：
组成
桂枝10g 白芍15g 人参10g
附子10g 黄芪30g 炙甘草6g
生姜15g 大枣4枚
五剂，遂愈。
分析
一诊时，患者高热，恶寒，身痛，无汗，舌淡苔白，脉浮而数，是典型的麻黄汤证，但患者年龄大，体质弱，选了相对温和的葛根加半夏汤。
但服后仍然大汗出而热不退，身痛，恶寒更甚。显然是发汗太过，表阳更虚，气血不足。
《伤寒论》原文：
第62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四法微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
用新加汤加附子，解肌祛风，调和营卫，益气和营，温阳固表。
桂枝汤方后注云：
若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法，又不汗，后服，小促其间。半日许，令三服尽。
病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。
参照原方服法，嘱咐患者半日内服三剂，而得热退。
三诊时，患者体温正常，身痛也愈，仍有微汗出。
继以上方加黄芪，调和营卫，益气温阳固表，此时治疗重点不在解表，而在补益脾胃，调和阴阳，渐次调理而愈。
心得体会
虚人外感，治疗过程很复杂。有时可能辨证是准确的，思路也是对的，但开方选药或其他方面稍有不慎，就会出现失误。
一诊时虽然也已经考虑到了患者体质，选择了相对温和的发汗方，但仍出现了发汗太过的局面。
没有学习《伤寒论》之前，我在临床上遇见这样的情况，心里会很恐慌，错在哪也不知道。
但自从跟着师父肖相如先生认认真真地学伤寒、背伤寒，并且学完他对外感病的系统讲解之后，我再见到这样的情况心里就有底了。
我对外感病的演变有了清晰的认识，患者服药后出现何种情况、该如何应对，心里清清楚楚、明明白白的，开出去的方有根据，疗效自然就提高上来了。
这就是学习《伤寒论》的好处！
作者/张扣启 整理/小药童。
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