初诊
王XX，女，54岁，南江镇桥西村人，2017年10月22日就诊。
患者有慢性胃炎史、乳腺增生史多年，常服奥美拉唑、逍遥丸、乳宁片等，疗效不显，经常反复，近段时间胃胀加重，特来就诊，寻求中医治疗。
刻诊：口苦，口渴，但不多饮，食后胃胀，鼻尖生一绿豆大的疮，胸胁部痛，胃脘部有烧灼感，四肢胀，大便粘，夜尿5-6次，脉沉细弦，舌质淡，苔薄白。
诊为：太阳阳明太阴厥阴合病夹饮
方用：半夏泻心汤合五苓散、赤小豆当归散
药用：半夏20g，黄芩10g，黄连3g，白参10g，干姜10g，炙甘草6g，大枣10g，苍术10g，茯苓10g，泽泻18g，当归10g，赤小豆30g，桂枝6g，猪苓10g。10付，水煎服，日一付。
复诊
2017年11月2日复诊：食后胃胀、烧灼感，大便粘己，还有口苦口渴，胸胁部痛，四肢胀，新增手掌心热，夜尿2-3次，脉沉细，舌质淡，苔薄白。
诊为：太阳阳明少阳太阴合病
方用：小柴胡汤合五苓散
药用：柴胡25g，黄芩10g，半夏20g，白参10g，炙甘草6g，大枣10g，桂枝6g，苍术10g，茯苓10g，泽泻18g，猪苓10g，生姜10g。10付，水煎服，日一付。
2017年11月12日三诊：咳嗽，口苦、口渴，眼部有烧灼感，夜尿3-4次，掌心发热，乳房时痛，脉沉细弦，舌质淡，苔薄白。
诊为：太阳阳明少阳太阴合病夹瘀
方用：小柴胡汤合五苓散、赤小豆当归散加薏米、牡蛎
药用：柴胡25g，黄芩10g，半夏20g，白参10g，大枣10g，薏米30g，桂枝6g，苍术10g，猪苓10g，茯苓10g，赤小豆30g，当归10g，牡蛎20g，生姜10g。10付，水煎服，日一付。后因感冒来就诊，告知胃痛、乳腺增生症状已消失。
分析
患者初诊口苦，口渴，胸胁痛，胃脘部烧灼感，鼻尖部生疮诊为上热；夜尿5-6次为下寒夹饮；口渴不多饮，大便粘为阳明病；上热下寒诊为厥阴病；食后胃胀感为心下有痞；故用半夏泻心汤治心下痞，用五苓散化饮，赤小豆当归散活血消疮。药后二诊时厥阴症去，口苦、口渴，胸胁痛，夜尿减，手掌心发热，四肢胀等以太阳少阳阳明太阴为主要表现，用小柴胡汤合五苓散，和解少阳，温阳化饮。三诊出现咳嗽，口苦、口渴，眼部灼热，乳房胀痛仍为少阳病症，夜尿3-4次，掌心发热为内有瘀热，用柴苓汤合赤小豆当归散，和解少阳，清热活血。
总结
手掌心热，为瘀血之热，如温经汤证中的记载“手掌烦热”正是此因，应与《伤寒论》187条，278条：“伤寒脉浮紧，手足自温者，系在太阴”鉴别，手足自温者为太阳内陷之热和太阴在里的湿合为湿热，即阳明太阴合病；同时应与《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第13条：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽中干燥，小建中汤主之。” 《金匮要略·妇人产后病脉证治》附方（一）：《千金》三物黄芩汤，治妇人在草蓐自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤，头不痛但烦者，与三物黄芩汤。”相鉴别。本患者在二诊时出现掌心发热，用柴苓汤后无改善，但在三诊方中合上赤小豆当归散活血清热，药后诸症皆除。古人说：“药不到，病不除”实为经验之谈。
作者：湖南省岳阳市平江县博爱中医门诊部 王俩宜
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