原案作者/刘渡舟
【原文】
张某，男，71岁。1994年5月4日初诊。因高血压心脏病，服进口扩张血管药过量，至午后低热不退。体温徘徊在37.5～38℃，口中干渴，频频饮水不解。短气乏力，气逆欲吐，汗出，不思饮食，头之前额与两侧疼痛。舌红绛少苔，脉来细数。
【研读】
如果单看患者午后低热不退、口中干渴、频频饮水不解的症状，表明是阳明有热，而且这个热是实热，应该用白虎汤治疗。何谓阳明？阳明包括人体的手阳明大肠经、足阳明胃经；在脏腑，胃家（胃、大肠）属阳明。
可是再看其短气乏力，气逆欲吐，不思饮食的症状，则不单纯的是阳明有热了，而且这个热也不是实热了，是什么呢？是阳明胃家虚热。
何谓实热？又何谓虚热？举个例子，拿我们平常烧开水来说，有的时候水很快就烧开是火比较大，有的时候水很快就烧开是水加得比较少。而实热就好比是火太大、太过，治疗要以泻为主；虚热就好比是水太少，为水不及，治疗要以补为主。
对应人体来说也是如此。阳明实热是由于阳明的火太大引起的，而阳明虚热则是因为阳明的水不足引起的。阳明实热应该以泻火攻下为主，譬如白虎汤、白虎加人参汤、调胃承气汤等。阳明虚热则应该以补虚清热为主，譬如竹叶石膏汤等。当然，这些汤方使用时都需要辨证分析才行，有其证才能用其方，而不是盲目照搬。
最后看其脉象为脉细数，脉细为津液不足，脉数为有热，脉细数则为津液不足引起的虚热之象。若是脉洪大，则是实热之象了。
综合上述症状判断，患者的表现乃津液不足、气虚有热之象，所以这个患者应该用竹叶石膏汤。
《伤寒论》第397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”竹叶石膏汤是在白虎汤的基础上加了竹叶、麦冬、人参以补充津液；加了半夏，意在降逆；因为是虚热，所以去掉了知母。
这里需要注意的是，竹叶石膏汤的煎法比较特别：“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟，汤成，去米，温服一升，日三服。”意思是：先用十份水煮竹叶、石膏、半夏、人参、炙甘草、麦冬这六味药，煮一阵子后，剩六份水，这时去掉药渣，再放入粳米，煮到米熟后，汤成去米。也就是说先煮药，药煮好后去药渣，后下粳米，待米煮熟后，去米再服用。
为什么这样煎呢？粳米的作用为益气、止烦、止泄。仲景在《伤寒论》中用粳米者，有六个汤方（白虎汤、白虎加人参汤、麦门冬汤、附子粳米汤、桃花汤、竹叶石膏汤），煮法分三种：
1.米药俱下。于白虎汤、白虎加人参汤、麦门冬汤、附子粳米汤可见。
2.先煮米汁，后入他药。于桃花汤可见。
3.先煮药，后煮米。于竹叶石膏汤可见。
为什么非要如此煎煮呢？先煮米，则粳米煮的时间长，气散而味全，以止泻为主；后煮米，则粳米煮的时间短，味寡而气全，以益气为主；药、米同时煎，则气味均衡，以止烦为主。所以，汤方的煎煮方法非常重要，其在一定程度上决定着疗效的好坏，无论医生还是患者都不能忽视。
还有一种患者午后发低热不用服药的情况必须注意，《伤寒论》第398条：“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”就是患者本来病已经好了，又出现了午后发低热或微烦的症状，这是为什么呢？因为患者病刚好就吃得太多或吃得太补，脾胃之气还没有完全恢复，不能运化，这种情况下减少食量，尽量吃容易消化的东西即可，不必服药。
【原文】
辨证属于阳明气阴两虚，虚热上扰之证。治当补气阴，清虚热。方用竹叶石膏汤：竹叶12克，生石膏40克，麦冬30克，党参15克，炙甘草10克，半夏12克，粳米20克。服五剂则热退，体温正常，渴止而不呕，胃开而欲食。惟余心烦少寐未去。上方加黄连8克，阿胶10克以滋阴降火；服七剂，诸症得安。
【研读】
医案中医生开出的正是竹叶石膏汤，五剂热退后只剩下心烦少寐一症，于是又在原方中加了黄连、阿胶以解少阴之热。
往期回顾：
以上医案原文选自《经方百案研读》专栏。
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