L某 ， 男， 62岁 ， 退休工人。
因胸闷气短乏力两个月，于2020年4月10日初诊。
L先生是四周前找我看病的，主诉少的可怜，除了“胸闷气短乏力”之外别无他症，这么简单的主诉让我一时觉得无处考量。
虎背熊腰，面色黄暗，两目无光及被疾病折磨后一脸无奈的笑容。
舌体胖大有齿痕，苔面水滑附着少量白苔，双脉缓而沉弱。
与他交流后做了心电图，心脏彩超，24小时动态心电图。心电图和心脏彩超的结果不出所料。反复交待目前病情和预后，他表示一不住院二不安起搏器。只吃中药调理。少有的“心理强大”让我感觉他在挑战什么？
诊断：中医 胸痹病
西医 冠心病（三度房室传导阻滞）。
一诊方：附子15 g茯苓60 g 白术30 g 白芍12g 干姜20g 麻黄15 g 细辛10g 7剂,每日一剂，煎服（早6 晚6时服）。
二诊：述服药后胸闷气短乏力减轻了，没有失眠现象出现，24小时动态心电图已回。将一诊方麻黄用量改为每剂20g，7剂煎服。
三诊：述胸闷气短乏力继续减轻，没有失眠现象出现，将二诊方附子用量增至20g，7剂煎服。
四诊：病情稳定，和他商量好服药2个月后再做24小时动态心电图复查。继续三诊方治疗。
按语：病人是冠心病所致的三度房室传导阻滞，属于缓慢性心律失常，起搏点是交界区发出，心电图上可见QRS波之前时有P波出现，这给中药治疗保留了一点空间，但24小时心率低（67520）凌晨心率36次/分，发生猝死概律大。
按：1 病人面色暗黑及舌面水滑苔是有内饮的，有心衰存在的。虽然心脏彩超EF62%但这是假象，换句话说这是心脏的代尝表现。试想一下这么大的身躯平均每分钟40次的心率，24小时6万多次的总搏率，心脏所输出的血液夠用吗？
2 真武汤是心病心功能不全的加油剂，茯苓镇静安神利水所以量大，白术量大是因有水饮存在。麻黄附子细辛汤，麻黄碱兴奋交感神经增加心率的作用，特点是在夜间可以对抗副交感神经对心脏的抑制作用，可以预防心率缓慢导致的猝死。和这样的病人打交道，做为医生一定要有自己的判断。不要相信他2个月的病史，这又不是伤风感冒一朝受凉即而发烧，要捡查找证据撑握主动权。和他儿子交谈才知道10年前开始他就有冠心病的症状了，但他从未治疗过。
作者/曲丽霞 山东烟台市中医院国医馆
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