邓兆智教授是广东省名中医, 广东省中医药学 会风湿病专业委员会主任委员, 主任医师, 硕士研 究生导师, 从事风湿性疾病临床、教学与科研 30 余 年, 经验丰富, 见解独到, 尤其擅长治疗类风湿性关 节炎( RA) , 笔者有幸随师临诊, 稍有心得, 现将其 治疗 RA 的经验整理介绍如下。
1 病因病机及证候特点
1 .1 病因病机 RA 属于祖国医学“痹证”范畴, 邓 兆智教授认为 RA 的发生是先天禀赋不足或素体 正气亏虚, 复感风寒湿之邪, 气血不行, 关节闭涩 ; 或风寒湿热之邪留滞筋骨关节, 久之损伤肝肾阴 血, 筋骨失养所致 。邓教授把本病的特点概括为 “虚、寒、湿 、瘀、久、变”六个字 。虚 :素体正气亏虚, 肝肾不足或劳累过度, 损耗正气, 此为本病的内因 。 寒:风寒外袭, 寒凝血涩, 痹阻经脉, 久则经络 、骨节 不利, 不通则痛, 致关节疼痛不利。湿 :湿性浸淫, 缠绵难愈, 且湿郁日久, 化热成毒, 热毒相搏, 可见 关节灼热肿痛 。瘀:风寒湿热之邪留滞筋骨关节, 气血痹阻, 经脉不畅, 日久成瘀, 致关节肿大变形 、 僵硬。久:本病病程漫长, 反复发作, 除约 1/4 ～ 1/ 5 患者病呈自限性而自愈外, 大多罹患终生。变 : 痹证日久, 则内舍其合而致五脏诸多变证。
1 .2 症候特点 邓教授通过对 RA 患者症状 、体重 的长期研究分析, 认为肝肾两虚是本病最常见的证 型, 寒热错杂为其基本病理特点。且 RA 证候单纯 者少, 复合者多, 本病初起以邪实为主, 多见寒湿阻 络或湿热阻络;晚期或慢缓解期常数证同见, 表现 为正虚邪恋, 或虚实夹杂, 或伴有瘀血阻络等 。
2 辨证施治
2 .1 急性活动期宜清热解毒, 利湿祛寒 RA 急性 活动期以热毒或寒湿为突出表现。历代医家多主 张痹证有热者为风寒湿邪郁而化热, 但邓教授认为 热邪亦可直接侵犯人体而致痹, 尤其是湿热之邪 。 RA 活动期以寒热错杂证型居多, 邓教授常以桂枝 芍药知母汤加减治疗, 热毒明显者加金银花 、白花 蛇舌草、两面针 、土茯苓等以清热解毒, 关节肿胀明 者加木瓜 、防己、川萆 等以利湿消肿 。而对于关 节冷痛, 遇寒加重者, 邓教授因地制宜, 认为岭南气 候湿热, 不宜使用大辛大热的乌头, 而常加用细辛 、 制马钱子等以散寒止痛, 以及姜黄 、羌活、独活等以 祛风除湿 。
2 .2 中晚期宜补益肝肾, 活血通络 RA 中晚期以 肝肾两虚, 痰瘀阻络为突出表现 。邓教授主张 RA 中晚期的治疗以补肾活血法为主, 临证中常用独活 寄生汤加减, 因本病中晚期病邪深入经络骨髓, 非 走窜之物不能搜风通络, 故常加用全虫 、蜈蚣、乌梢 蛇等虫类之品。畏寒喜暖, 手足不温, 夜尿频多者 加巴戟天 、淫羊藿 、鹿角霜等以温肾助阳 ;腰膝酸 软, 眩晕耳鸣者加女贞子、墨旱莲 、桑椹 、枸杞子等 以滋养肝肾;RA 病情日久, 痰浊瘀血内生, 阻滞经 络, 邓教授常加用穿山甲 、皂角刺 、赤芍等以破血行 血;对于病久气血两虚, 面色苍白, 气短乏力者, 常 加用大剂量黄芪 、党参 、黄精等, 着重补气而生血, 而不用阿胶 、熟地此类滋腻之品, 以达到补而不腻 之效 。
2 .3 擅用雷公藤 中药雷公藤具有祛风除湿, 通 络止痛, 活血消肿之功效, 临床上常用于风湿顽痹 的治疗, 但雷公藤的毒副作用较明显, 常引起患者 生殖系统 、消化系统 、血液及骨髓系统 、肾脏系统等 各方面的损害, 各地均有使用雷公藤造成中毒的报 道。邓教授认为临床上使用雷公藤治疗 RA 一定 要注意总量的控制, 雷公藤起效到达药效顶峰时间 一般在服药后 3 个月左右, 进入平台期后其药效就 难以提高了, 因此 RA 患者连续服用 2 ～ 3 个月即 可。邓教授根据多年临床经验, 自行研制出复方雷 公藤涂膜剂( 组成:雷公藤 、乳香 、没药、生南星、川 芎等) 外用治疗 RA, 取得了较好的临床疗效[ 1] , 同 时避免了长期口服雷公藤带来的毒副作用 。
2 .4 认为“细辛可过钱” 古代医家有“细辛不过 钱”之说, 主要是针对细辛的毒性而言。邓教授认 为古人原意可能是指细辛单用细末的一次用量, 而 细辛入汤剂则可以加大用量 。因为以往细辛的入药部位是根部, 现在一般是全草入药, 据研究, 细辛 全草煎煮后, 其煎液中挥发油的含量随煎煮时间增 加而降低, 在煎煮 30 分钟后, 细辛中的毒性成分黄 樟醚的含量大大下降, 不足以引起中毒。细辛在 RA 的治疗中多入汤剂, 所以我们不能一味受“细辛 不过钱”的束缚, 以致影响了细辛应有的功效 。邓 教授认为治疗 RA 时细辛的最大量可用至 30g, 但 必须在辨证方面准确无误才可大胆使用。
参考文献 [ 1] 邓兆智, 陈伟, 史立, 等.复方雷公藤涂膜剂治疗类风湿 关节炎的对比研究[ J] .中医杂志, 1998, 39( 2) :90-92. ( 收稿日期:2005-08-30)
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