导读前面谈到小柴胡汤合葛根汤治退烧如神，那如何去抓它的病机，使用时该注意什么？
一、小柴胡汤合葛根汤的病机
那么我们如何去抓这个病机？第一，要具备太阳表实证的发热、恶寒、无汗的特点。这个恶寒一般还是比较明显的。必须是无汗，他才能够受得住麻黄的发汗。同时，相对来说，人的精神状态有点欠佳，稍稍有点疲倦。所谓精神状态欠佳就是这个患者在发烧的时候他自己感觉精神和体力方面比平时要差一些。但差的程度有多严重，我们一定要有个量化。你要有个判断。有一些很差，那你要怀疑是不是到了三阴证？如果再结合脉象的话，你要做一个判断，我们在后面讲三阴证的时候，那就有一个判断了。
他伴有默默不欲饮食，胃纳欠佳，时时想呕，口苦，咽干，脉弦，或者脉弦细，这是处于少阳证的证据。同时往往有一些口干、脉数，甚至舌尖或者舌边尖有点红的阳明证的一些证据，这个就是三阳合病。以太阳、少阳的证据比较多，阳明的证据相对的来说不是特别的多。这样的一个证据，我们往往用小柴胡汤合葛根汤加石膏的方法来对应，咽痛一般加桔梗，当然如果严重的咽喉肿痛还可以加得更多，加连翘，或者加山豆根都可以。
二、小柴胡汤合葛根汤使用注意
（一）服药时机：病人正发热恶寒时服用
用这个方的时候，要有几点注意的地方。第一，必须在病人正出现发热恶寒的时候服用。如果在两个发热的间期服用是没有效果的。这就是为什么第二次中午给病人开方，主管医生没有遵医嘱，他在下午给病人喝了没有效果的原因。
我们平常在接诊一些发烧的病人，经常出现这种情况。什么样的情况？病人出现发烧，烧了一天或者两天，或者昨天晚上发烧，今天上午跑过来看医生，但是昨天晚上他已经自行处理了或者看过西医了，吃了一些发汗的退烧西药。今天上午跑过来了，没烧。没烧的时候其实非常不好处方的。为什么？特别是有些发烧必须是每天下午或者晚上才发烧的，这个时候其实就是寒热往来。晚上才发烧，第二天上午热退了或者减轻。这个时候你是按他没发烧的状态开方，还是按他还会发烧的状态开方，这就不好处理。如果你要考虑他还是有可能会发烧的话，你要针对他出现发烧的情况来开方，而且要叮嘱他在出现发烧恶寒的时候吃这个药，清楚吗？所以我经常就这么开方。
病人已经烧了两三天，或三五天了，然后经过前面医生的处理，到了今天来看我的时候，没烧。没烧以后我就给他开方。开方的时候我往往问他前面几天发烧的情况、特点。我给他开个小柴胡汤或者柴胡桂枝汤或者小柴胡加葛根汤。我说这个方是针对你有可能今天下午或者今天晚上又重新发烧的，针对这个情况开方的。你现在不要吃，回去好好休息。如果今天晚上安然无恙，没发烧了，你这个方就不要吃。如果出现发烧了，又出现恶寒了。你赶紧把这个小柴胡汤合葛根汤喝下去，那绝对是马上就退烧，不再反复。
所以这个你一定跟病人叮嘱好。你别看这个病人已经不发烧了。胃口又不好，精神又差，你给他开了一个补益的药。一吃，到了晚上病人又烧得更高了。为什么？因为他有余邪未尽，这个时候不好处理。所以你宁可等候时机，中药的服药时机非常关键。你开了一个退烧的方，就一定要在他发烧的时候服用，不然就没有效果，所以这个经常可以看到。因为很多病经过西医的处理，它也可以出现汗出热退，但实际上，那些汗出热退，都是一个无效的退烧，经过第二天，他又重新发烧，往往还是需要我们中医来退烧，所以这一点要注意。
（二）过用寒凉药，麻黄量需加大
第二个，对于很多发烧的病人，他前面已经经过一些不恰当的治疗，特别是有些中医喜欢用寒凉药，包括什么双黄连，板蓝根，清开灵这些凉药处理以后，表邪郁闭得很深，这个时候，麻黄量适当要大一点，大到什么程度呢，这个要凭病人服药的反应，你一定要服到让病人真的慢慢微微有汗出的时候，才会真正退烧，这个我在临床上经常碰到。
病房原来有个病人也是个红皮病，而且他是湿疹引发的红皮病，同时有点肾病，在我们医院住院，是我们中心实验室同事的一个亲戚，住了十来天了，高烧不退，他的发烧也是，每天中午以后就开始发烧，烧到下午，晚上是最高的，然后慢慢退下来，这样烧了十来天，退不了烧，刚好那天我进病房值班，值夜班，星期六中午接班，接班以后下午他就开始烧起来了，烧起来以后我一看他情况，也就是刚好一个小柴胡汤合葛根汤的证。我就给他开，我在病房值班退烧都是用免煎颗粒，因为比较快捷，不用煲药。
下午吃一副，病人没反应，汗一点都不出，热度还在慢慢往上升，那么再吃第二副，晚上六七点的时候吃第二副，还是没有什么反应，汗还是没出来，我看了前面病房的记录都是用寒凉药，因为红皮病，医生很容易用寒凉药，清热解毒，凉血，活血凉血，就这样的方法，他只看到皮损这一块，没有看到他整体的那一块，但是病人觉得吃了药以后，感觉很舒服，身上一种暖暖的感觉，原来是手脚偏冷的，现在感觉手脚有种偏温的感觉，但是还没有汗出来，直到晚上大概八九点钟的时候，吃第三副，第三副吃下去以后，大概到了十一点钟的时候，他就感觉汗慢慢有点出来了，出来以后我就安心的回去睡觉了。
这样三副下去，大概吃多少量呢？我们免煎颗粒剂麻黄是6克一包，我每次一般都是开两包，那就是一副药12克，那三副药就是多少克？36克麻黄，柴胡我一般开4包，6克1包，4包就是24克，3副药就是72克，那么就在这么短短的10个小时之内，就吃了这么大的量，后来我就回去睡觉。
到了第二天早上我起来交班的时候，接班医生已经过来了，接班医生正在给病人导尿，怎么回事？那接班医生就说，我接班来查房，这病人就说他尿胀得厉害，尿出不来，为什么尿出不来？因为张仲景在《伤寒论》的条文早就说了，过汗伤津液，麻黄是个强有力的发汗药，过汗伤了津液，这个时候，伤了津液。
有几种处理办法，一般张仲景是建议大家不要去处理，待阴阳自和，阴阳和者自愈，就不要处理。对这样尿闭的病人的话，我们可以采取，第一，用那个葱白加热捣烂，加麝香，但是麝香比较昂贵，敷在肚皮上，敷在神阙穴上面，一般是可以通小便的，第二，根据情况，有机会的话，吃点五苓散，估计也是有效果的。
那么，从这里可以看出来，为什么会过汗，是因为麻黄用得大，为什么麻黄用得大？也就是因为前面的医生用的药太过寒凉，把这个表邪闭在里面，而且我还是用了一种非常缓慢的，一种渐进的方式，给病人加药，应该来说是非常稳妥。当时，我就非常希望早点把病人这个汗发出来，能够退烧，我就能够安心的睡觉。因为如果病人不退烧，这个晚上值班我就没法睡觉，所以我就在很短的时间内加大了。其实估计，应该在吃第二副的时候，你假以时日，在再多等几个小时，他也会慢慢汗出，但是因为希望他早点汗出烧退，所以就加得急。那么我们对于这些，很多一些前面医生用了寒凉药的时候，我们需要适当地把这个量加大一点，解表的量加大一点。
（三）辨清有汗无汗
第三个就是我们要注意，有汗还是无汗，因为用小柴胡汤合葛根汤，对应的病人应该是无汗。但是有汗和无汗，有的时候，并不是那么容易区分的。为什么不容易区分呢？是因为我们现在所治的很多病人，都是经过前面医生的一些治疗，甚至病人自己的一些治疗以后过来看的，包括现在很多病人都喜欢自己买些退烧药来吃。大陆的药品的管理也是比较松的，很多可以直接到药店买药吃，包括处方药都能买得到。西医的一些退烧药都能够发汗，大家应该都有所体会，他一身大汗出，马上烧就能退下来，看上去退得很快，但是没过几个小时就又烧上去了。
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