不知道你们身边有没有这样的人，
一提起喝酒，
两眼冒光，逢饭必喝、逢喝必大！
可得注意了，大量酗酒当心诱发
急性胰腺炎
今天我们来说一下重症急性胰腺炎话题
接下来进入正题
重症急性胰腺炎（SAP）是一种常见的疾病，有许多可能的原因和并发症。在严重坏死的情况下，病死率从18%到82%不等。在欧洲，酗酒仍然是主要原因（43%），其次是胆道梗阻（33%），这可能影响超过一半的非酒精消费患者。感染性胰腺坏死与高病死率有关。
SAP的治疗需要多学科参与和多学科的方法，包括消化内科医生、腹部外科医生和重症医师。本综述将总结最近的进展。
SAP源于局部的酶激活，随后炎症升级为急性全身炎症，导致组织损伤和器官衰竭。SAP过程中早期或晚期器官衰竭的发生机制不同。早期器官衰竭（24-72小时内）主要由无菌系统性炎症（与严重脓毒症极为相似）、肠道（随着细菌易位而增加的粘膜通透性）及脂肪组织（促炎细胞因子和介质的分泌）驱动。这一过程的关键决定因素是局部和全身血流动力学紊乱、毛细血管渗漏伴水肿、凝血障碍和心肌抑制。晚期器官衰竭（超过2周）与细菌或真菌侵入坏死胰腺组织，或者胰周积液继发的败血症和感染性并发症有关。
最近的研究表明，体重过轻或过重，器官衰竭的发展或持续存在，以及生物标记物（如细胞因子水平）的评估可能有助于进一步提高高危患者的识别率。然而，没有哪一种单一的工具表现最好，也没有一种被证明能准确区分中度重症胰腺炎和SAP。大多数工具不能很好地预测器官衰竭、感染性坏死或结局的发展。红细胞分布、肌酐和白蛋白是病死率的早期指标。非感染性胰腺外并发症患者，特别是那些需要透析的急性肾衰竭患者，病死率明显较高。
静脉补液
血管内低血容量和大量的第二、三间隙液体滞留可造成循环衰竭，特别是肾功能衰竭，但也会损害胰腺（微）循环，这一因素增加了胰腺（胰周）坏死的风险。时至今日仍推荐大量液体复苏（如在开始24小时内输注5000ml以上的液体量）。然而，过多的液体可能会带来超过益处的风险[如肺水肿、腹内压增高（IAH）等]。最近一项关于脓毒症患者液体治疗的国际审计显示，在ICU入院后的第3天，而非24小时内，较高的累积液体平衡与病死率增加独立相关。目前仅存在有限的证据支持目标导向治疗，即利用各种参数来“靶向”液体治疗，或利用复苏速度以降低发病率或病死率。尽管对于目标导向治疗在脓毒症中的普遍应用存在争议，但SAP可能没有不同。
液体的选择主要取决于脓毒症和脓毒性休克患者研究的最新数据。值得注意的是，从生理盐水向“平衡”晶体液（林格乳酸或Plasma-lyte，勃哌力，复方电解质注射液）的转变，以及由于肾毒性风险增加而放弃羟乙基淀粉。乳酸林格氏液作为首选的复苏液，因为它可以降低胰腺酶活性和酸中毒。然而，患者的肝功能受损，乳酸清除失效，极可能导致增加乳酸水平，特别是在高级别肝衰竭患者。因此，乳酸可能失去其作为组织灌注不足或供氧/耗氧量不匹配的替代参数的能力。因此，其他平衡溶液（如Plasma-lyte）可能是更优。建议剂量为5–10ml/kg/h。如果及时和充分评估了患者的容量状态，可在最初24小时内输注高达250–500 ml/h的液体。
最近，我们将液体视为药物的方式发生了一种模式转变：临床医生应该意识到液体疗法的四个阶段以及复苏、优化、稳定、撤退的概念。在初次复苏后，一些SAP患者可能需要主动停药，以避免液体过负荷对器官功能（主要是肾脏）的有害后果。
监测
如前所述，长期以来，目标导向的液体复苏是首选策略。然而，由于缺乏证据，往往没有明确的目标和指导复苏的工具。对充盈状态的评估很重要，不仅应根据临床参数（低血压、皮肤花斑、毛细血管再充盈时间增加）进行诊断，还应包括生化（血细胞比容、蛋白质、尿素氮、乳酸）、使用计算机断层扫描或超声（游离腹水、肠道和组织水肿、集合、脓肿、出血、坏死）、血流动力学（平均动脉压降低、中心静脉压或肺毛细血管楔压升高）、高级监测（舒张末期总容积降低、心脏指数升高、血管外肺水升高、脉压变化增加、每搏输出量变异度）和一些新技术（生物电阻抗分析、电阻抗断层扫描、同位素技术的总血容量评估）。临床医师应注意，SAP患者基于压力的前负荷参数可能错误地增加，因此不再反映真实的充盈状态。临床医师应注意，SAP患者基于压力的前负荷参数可能会增加（实则错误），因此不再反映真实的充盈状态。因此，在SAP患者中使用前负荷参数可能更优，如以舒张末期总容积作为触发因素，以血管外肺水作为安全参数等。
抗菌药物
胰腺和胰腺外感染常常使SAP复杂化。氟喹诺酮类、碳青霉烯类、甲硝唑类及第三代头孢菌素是能够充分渗透到感染坏死区域的抗菌药物，因此可能有助于降低感染风险。然而，预防性抗菌药物治疗并不能防止无菌坏死的感染，也不能影响胰腺（胰周）坏死的发生、单器官或多器官衰竭、住院时间及病死率。抗菌药物预防的时机可能很重要。与对照组相比，仅考虑症状出现后72小时内或入院后48小时内使用抗菌药物的试验时，接受抗菌药物治疗的患者的病死率和感染性胰腺坏死的发生率明显较低。三分之一的SAP患者会出现胰腺外感染，最常见的是菌血症和肺部感染。早期检测和适当的抗菌药物治疗是确保最佳恢复的必要条件。
真菌感染(主要是念珠菌)常见于感染胰腺坏死和假性囊肿的患者。长时间的广谱抗菌药物治疗和长时间的ICU住院与真菌感染风险增加有关。
内镜逆行胰胆管造影
一般来说，SAP的治疗主要是对症治疗，而不是对因治疗，只有内镜逆行胰胆管造影（ERCP）在胆源性胰腺炎治疗的情况下是例外。胆结石会卡在Vater壶腹。这阻碍了胆道引流，导致胰管内压力增加，胰腺消化酶激活增强。ERCP引导的括约肌切开术加上结石取出术解决了这个有害的过程。出现胆管炎或无胆管炎但有持续性胆道梗阻时提示需紧急ERCP（诊断后24-48小时内）。ERCP术后住院时间（而非病死率）显著降低。急诊ERCP与保守治疗的患者单器官或多器官衰竭、坏死性胰腺炎或感染性胰腺（胰周）坏死的发生率无差异。
降低甘油三酯水平
严重高甘油三酯血症（HTG）是SAP全球第三大主要病因。HTG相关SAP的治疗主要依赖于快速降低高甘油三酯水平。对于严重的HTG（甘油三酯水平>500 mg/dl），以烟酸、他汀类和ω三脂肪酸作为辅助治疗，贝特类药物仍然是首选药物。
除了这种药物治疗之外，胰岛素/肝素和血浆置换被认为是潜在的治疗工具。胰岛素通过增强脂蛋白脂肪酶活性和加速乳糜微粒分解降低甘油三酯水平。肝素通过促进内皮细胞释放脂蛋白脂肪酶来降低甘油三酯的浓度。胰岛素/肝素联合治疗可在1天内降低50%的甘油三酯水平。
血浆置换术在开始后数小时内将甘油三酯和乳糜微粒从循环中彻底清除。此外，血浆置换通过消除促炎细胞因子和介质下调炎症级联反应。
评估血浆置换与保守治疗的前瞻性研究显示病死率没有差异，可能是启动血浆置换延迟的缘故。然而，一项大型回顾性研究发现，与后期血浆置换相比，早期（<36 h）血浆置换对患者病死率没有好处。
药物干预
对包括430例SAP患者的荟萃分析表明，皮质类固醇治疗（主要是地塞米松）减少了手术干预的需要、住院时间及病死率。自从“维生素S”（类固醇）和维生素C治疗严重脓毒症和脓毒性休克的试验发表以来，一直有许多争论。严重疾病相关的皮质类固醇功能不全可能确实在SAP患者中起到一定作用，然而，未来足够规模和持续时间的试验应进一步探讨类固醇在SAP中的作用。然而，最近Cochrane系统性综述探讨了抗氧化剂、抑肽酶、阿托品、降钙素、西米替丁、EDTA、加贝酯、胰高血糖素、伊尼普罗尔、lexipafant、非甾体抗炎药、奥曲肽、氧苯尼、益生菌、活化蛋白C、生长抑素、生长抑素和奥美拉唑、生长抑素和乌司他丁，乌司他丁，胸腺肽的辅助药物治疗。结论是，这些治疗没有提供任何显著的临床或生存效益。区域性动脉灌注蛋白酶抑制剂在SAP中也没有效果。
腹腔灌洗
在此方面数据结果有矛盾。早前对469例SAP患者进行腹腔灌洗和保守治疗的荟萃分析显示，病死率和并发症的风险没有显著差异。而最新的荟萃分析包括899例患者，结果显示腹腔灌洗可显著降低发病率和病死率。经皮腹膜后内窥镜检查也被用于一种对感染的胰腺坏死的微创技术（与开腹法相比）。
体外技术
通过选择性去除炎症介质前体和更优化的液体平衡控制，血液滤过可以对SAP的过程产生有益的影响。连续性高通量血液滤过（HVHF）与SAP患者常规治疗相比的多项小规模研究表明，血清生物学参数、器官衰竭及病死率有显著改善。合并的血液净化技术（如HVHF和血液灌注）可能提供更有效的方法，但仍缺乏研究。细胞吸附治疗（作为独立治疗或与持续性肾脏替代治疗相结合）也可能在SAP环境中起到减弱细胞因子风暴的作用。
营养干预
欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutritionand代谢学会）最近发布的ICU临床营养指南支持SAP患者早期肠内营养。疾病严重程度评估必须指导营养治疗。在入住ICU后24-48小时内，应以较低的速度开始肠内营养，并增加至目标输注率。
营养方案的结果因研究而异。肠内营养确实可以减少感染，但最近的荟萃分析显示对病死率没有影响。肠内营养改善结果的数据主要来源于比较肠内营养和肠外营养的研究。自SAP发作1周后，应考虑肠外营养或符合欧洲ICU指南，以患者个体为基础。
美国肠外营养学会建议使用NASO/ORO肠管进入SAP的胃肠道，并在不耐受胃喂养的情况下进行更远端的喂养。有时，鼻空肠而不是鼻胃管定位是首选。超声引导下放置鼻空肠管是一种安全快速的手术方法，成功率高达93%。有学者允许在有肠鸣音的情况下进行全热量饮食。
鼓励使用标准配方。美国指南建议使用益生菌（乳酸杆菌）。尽管荷兰的一项试验报告病死率增加，但荟萃分析显示益生菌可减少感染和住院时间。
正确实施严格的SAP管理方案可降低病死率。最近一项前后对照研究表明抗菌药物使用减少，肠内营养供给增加。
腹压监测和干预
SAP是引起IAH和腹腔间隔室综合征（ACS）的主要原因之一。诱发因素包括毛细血管渗漏、大量液体复苏、腹部容积增加（胰腺水肿、出血或坏死）和肠梗阻。因此，腹腔间隔室协会（www.wascs.org）提倡对SAP患者进行连续的腹内压（IAP）监测。
膀胱压力测量是金标准。如果IAH2级及以上（IAP>15mmHg），应启动管理策略以降低IAP。这些措施包括优化腹壁顺应性、排空肠腔内容物、排空游离腹水、优化液体管理并避免液体过负荷，以及优化体内组织灌注。对于IAH来说，当IAP超过15-20mmHg时，肾脏通常是第一个衰竭的器官。
图：腹内压增高的内科干预流程
SAP以暴发性炎症为特征，导致局部和远端组织损伤，最终导致器官衰竭。SAP病死率在下降，但仍然很高。传统上提倡大容量复苏作为初始治疗，理应大于液体负荷可能产生的负面副作用。IAP监测（通过膀胱）应是必须的的。高级的血流动力学监测比传统的压力前负荷指标更适合指导液体治疗。不鼓励预防性抗菌药物治疗，但早期发现和治疗胰腺外感染和真菌感染仍然是必须的。如果胆管炎或持续性胆道梗阻，应进行紧急ERCP。在HTG诱导的SAP中，纤维蛋白、胰岛素/肝素和血浆置换是治疗手段。类固醇、血液滤过和腹腔灌洗是有希望的辅助治疗方法，但需要进一步研究。建议使用标准配方和益生菌进行早期喂养。应通过医疗管理而非手术预防来避免IAH对终末器官功能的有害影响。
以往发表
翻译：郑州市第一人民医院 朱帅科
原文出处：Curr Opin Crit Care. 2019 Apr;25(2):150-156.
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