6月1日早晨9点，我院疾病与手术编码库已经正式升级到国家临床版2.0。这次升级对于临床医师来说，会有什么大的影响？其实在前个星期，我科就已经为全院临床医师进行了一场讲座，就大家关心的问题进行了说明。现在我们公布本次讲座的具体内容，与大家一起分享。今天分享的是疾病编码部分。
今年1月,国务院办公厅今年提出了要加强对三甲医院的考核。其中，首页数据质量关系医院绩效考核成绩。
通知要求，三级公立医院要加强以电子病历为核心的医院信息化建设，按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床数据标准化、规范化管理。各地要加强病案首页质量控制和上传病案首页数据质量管理，确保考核数据客观真实。
常见的病案首页数据内容包括主要诊断、其他诊断、主要手术及操作、其他手术及操作、入院病情、病理诊断及编码、离院方式、手术级别、切口愈合等级、离院方式、入院方式等。其中，从首页数据提取的绩效考核指标一共有7个：
三级指标 | 分值 | 指标性质 | 指标说明 |
4.出院患者手术占比 | 1.5 | 定量 | 指标来源：病案首页中主要诊断、其他诊断、主要手术及操作、其他手术及操作、入院方式、入院时间、出院时间等。 计算方法：出院患者手术台次数/同期出院患者总人次数×100%。 |
5.出院患者微创手术占比 | 2.5 | 定量 | 指标来源：病案首页。 计算方法：出院患者微创手术台次数/同期出院患者手术台次数×100%。 |
6.出院患者四级手术比例 | 4 | 定量 | 指标来源：病案首页主要手术及操作、其他手术及操作、手术级别等。 计算方法：出院患者四级手术台次数/同期出院患者手术台次数×100%。 |
8.手术患者并发症发生率 | 2.5 | 定量 | 指标来源：病案首页主要诊断、其他诊断、主要手术及操作、其他手术及操作、入院方式、入院时间。 计算方法：手术患者并发症发生例数/同期出院的手术患者人数×100%。 |
9. I类切口手术部位感染率 | 2.5 | 定量 | 指标来源：病案首页主要手术及操作、其他手术及操作、切口愈合等级。 计算方法：I类切口手术部位感染人次数/同期I类切口手术台次数×100%。 |
10.单病种质量控制 | 4 | 定量 | 指标来源：病案首页。 计算方法：符合单病种质量控制标准。 |
14.低风险组病例死亡率 | 2 | 定量 | 指标来源：病案首页。 计算方法：低风险组死亡例数/低风险组病例数×100%。 |
为提供符合要求、支撑绩效考核评价的首页数据，病案首页数据的上报，需要遵循下面的数据标准。
1.住院病案首页数据采集质量与接口标准
2.疾病分类代码国家临床版2.0
3.手术操作分类代码国家临床版2.0
4.现有使用疾病分类与手术操作版本与国家临床版2.0的映射
此外，该《意见》中还要求统一编码和术语集。今年3月，国家卫生健康委推出了全国统一的疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集（国家临床版2.0）。2019年6月底前，各地组织三级公立医院完成电子病历的编码转换工作，全面启用全国统一的疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语集。
根据上级安排，2019年4月3日，福建省卫健委发函，要求2019年6月1日零时起，全省统一使用《疾病分类与代码国家临床版》(2.0)、《手术操作分类代码国家临床版》(2.0)，以便在将来能平稳过渡到ICD-11。
去年底，国家卫健委医政管理局提出了即将在全国采用ICD-11的消息。本次由省级/地市级/医院端编码版本向国家临床版切换，也是平稳向ICD-11过渡的重要举措。
ICD全称国际疾病与相关健康问题统计分类（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems），由联合国世界卫生组织创立。
目前使用的是第10次更新版本，简称ICD-10。国内有北京版、广东版、上海版、国标版、国家临床版等多个版本。本月起，国家临床版将取代其他版本的ICD编码库，作为唯一编码库使用。而第11次更新版本（ICD-11）也将于2022年正式生效使用。
医疗机构具有很强的专业性，为了确保能够使用，《疾病分类与代码》允许医疗机构根据需要，通过以内码的方式进行代码条目扩充。由于扩充内码的主要目的是使《疾病分类与代码》能够支持临床工作，所以将具有统一扩充“内码”的版本，称为“临床版”。
2016年6月，国家卫计委正式提出临床版《住院病案首页数据填写质量规范（ 国卫办医发〔2016〕24号）》，并发布了“疾病分类与代码临床版1.1”（即国家临床版1.1版）。
国家临床版在《疾病分类与代码》GB/T14396-2016的基础上，收集补充目前临床正在使用的诊断条目，使之更加符合医学发展、临床、DRG分组的需要。字典库切换时可直接安装使用，对于统计工作及数据检索无任何影响。
主要编码与附加编码
国家临床版的疾病编码分为
“主要编码”和“附加编码”。
主要编码包括00代码（如A00.000，霍乱）、非00代码（如A01.003，伤寒杆菌性败血症）及带附加编码的主要编码（如A01.001+K77.0*，伤寒性肝炎）。主要编码可以放在诊断编码中使用，并且在我院的编码库中，带附加码的主要编码已与主码合并，星剑号替换为加号。
而其余的附加编码（如病原代码、临床表现代码、损伤中毒外因、形态学编码等）是不能作为主要编码使用的。具体规则如下：
附加编码中的病原代码、耐药菌株代码放于诊断区域， 仅作为其他诊断选择，不能作为主要诊断及门诊诊断选择，将用红色字体进行标注。
附加编码中的损伤中毒外部原因代码，即“V、W、X、Y”开头的编码只能放于损伤中毒外因区域，不能作为诊断选择。
附加编码中的肿瘤病理代码，即“M80000/0”类编码只能放于形态学码区域，不能作为诊断选择。
附加编码中的临床表现代码，即D63.0*或D77*类别，已经在诊断区域与主要编码合并后体现，不需要导入字典库。
内码与扩展码
根据《疾病分类与代码》国标版使用说明中的“4、关于尾码00中有关根据需要扩展内码“的要求，为确保全国不同医院内码扩展统一、规范，国家临床版在这里进行统一扩展，构成国家临床版特有编码特征：统一内码代码的主要编码为10位等长代码。
例如A00.100x001 （埃尔托生物型霍乱），前6位为国标基本代码，“x”为统一“内码”标识，后跟3个数字。最后三位数便为扩展码。
下面的例子或许会让大家看得更清楚一些。以A01.000（伤寒）为例，伤寒性肾脓肿、脑膜炎、心包炎等疾病名称，在原编码库中无对应编码。因此启用了扩展码，将其补充进编码库。
再如，G96为中枢神经系统的其他疾患，在WHO官方版本中，G96.1对应脑脊膜疾患NEC，在疾病分类代码中进一步扩展了细目。然而我们发现，蛛网膜粘连、脑膜粘连等等都没有对应的编码。因此在G96.100（脑脊膜疾患，NEC）下进行扩展，将这类疾病编入其扩展码中。这一过程叫做“打补丁”。
2019年3月15日发布的《疾病分类代码国家临床版2.0》，共有条目37289条。其中保留1.1版的编码32171条，新增2537条，停用216条，另有附加编码2581条。
这些都已在国家临床版2.0官方字典库里，以不同的工作表的方式予以了体现（如下图）。
值得注意的是2.0版
停用了1.1版本中的216条，
我们列出了与大家比较相关的
一些条目，
请大家注意！
在下期，
我们将向大家介绍
手术及操作编码库的内容，
敬请期待！
作者/涂晓贤（协和医院病案室主任），编辑/病案君
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