编者：无法表达意愿的老人、婴幼儿在临床上无疑是特殊的一类人群，较小的救治成功可能性以及可能发生的后遗症，往往让家属在患者需要抢救时顾虑重重。面对还有救治希望的患者，如果家属签字放弃治疗，医院该如何处理？在这个过程中会遇到哪些法律问题？
2009年，严某在某儿童医院生下早产两个月的双胞胎女儿，两女婴在出生时就出现呼吸困难的症状。大女儿病情比较严重，医院对其进行了全面抢救，并在两天内花去了严某难以承受的医疗费用。几天后，小女儿也出现了大女儿类似的复杂病情，医生称“要打两针共一万多元的药物”，征求家属同意，患者家属面对高昂的医疗费用，最后签字放弃治疗，婴儿死亡。
龚楠：医院应尊重患者或其家属意愿
虽然医生认为患者有救治可能，但是患者或者家属坚决要求放弃治疗的，医院应当尊重患者或其家属的意愿，仅作维持性治疗，而不能未经家属同意采取激进的治疗措施。
首先，需要强调的是，尊重家属意见仅限于患者不能自主表达意愿的情况下，如果患者能够自主表达意愿，则必须征求患者意见；其次，按照《侵权责任法》第60条规定，患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，给患者形成损害的，医疗机构不承担赔偿责任；最后，这也是对更广大患者权益的保护。如果医院在患者生命垂危的情况下，通过自己的判断，自认为患者有救治的可能，而不顾及家属意见就采取治疗措施，那么很有可能形成的局面就是医院的过度医疗，导致患者医疗费用的增加。
因此，针对患者或者家属决定放弃治疗的情况，医院必须尊重患者的意愿，必要时应当以签署同意书的形式将患者或家属放弃治疗的决定给予记录，并要求患者或家属签字，从而避免不必要的纷争。
如果患者是无法表达意愿的老人或者幼儿，并且家属可能确实认为即便救活，生存状态也不好，或决定放弃治疗的；也有可能家属出于其他有违伦理道德的因素考虑，而故意放弃治疗的情况，这就需要具体情况具体分析，不能一概而论。
邓江华：设置独立经费应对特殊情况
国务院相关部门曾发过通知，对于本案例中这种涉及人身安全的特殊情况，应该是以抢救患者的生命为主。对于不能表达自己意志、神志不清的患者，如刚出生的婴儿、昏迷的老年患者这种情况，单纯的从法律层面上来看，应由监护人出面表态，医疗机构和医务人员要遵从患者监护人的意见。
从医疗机构的公益性来看，国家应该用财政来补贴医疗机构部分运行成本，但从目前的医药体制改革的情况看，财政补贴还不到位。为抢救经济有困难的患者，医院需先行垫付医疗费用，但是医院很难或最终没有从政府部门拿到差额补贴，致使一些医疗机构在面对此种情况时消极作为。此外，如果开出这样的先例，很多有经济能力的患者就会逃避付款义务。
医疗机构在处理因经济条件限制而不能进行医疗救治的患者时应该把握一定的度，但这并不容易。
医务人员应把抢救患者生命放在第一位。医疗机构因经济条件的限制而不予救治有生还可能的患者，确属违反医学伦理的行为。但是医疗机构作为一个运营系统，各种规章制度使医生也有不能履行自己职责的无奈。大部分医疗机构属于国有资产，国家并没有授权医院可以将国有资产免费赠送给他人。因此，这类事件的解决仍取决于完善的医药体制建设，各级政府应适当给医院一部分独立经费，用于具有特殊情况的患者治疗。从另一方面来看，扩大医保范围也是解决上述问题的有效途径。
患者家属明知放弃治疗的行为会导致孩子死亡，仍然放任这种结果发生，因此患者家属涉嫌间接杀人，应承担一定的刑事责任。但是本案例中患者经济条件确实有困难，属于客观不能，而主观上并不是一种放任，在这种情况下不构成犯罪。
吴重实：经济因素应该为患者生命让步
单纯从医学伦理学的角度来看，医疗机构及医务人员对有救治可能的患者都要积极抢救，即使对于无救治可能的患者，也要尽力做好临终关怀。医疗机构不能只考虑经济层面的因素来运行，大部分医疗机构还具有公益性本质，国家对医疗机构的税务和其他方面的规定也决定了医疗机构不能单独从经济方面来操作。医疗机构应以挽救生命作为最终目的，患者放弃治疗的原因多种多样，本案例中属于较常见的一种情况——经济能力有限，但是不能因此改变医院和医生的责任。
律师视角：《侵权责任法》中医方的抗辩事由
福建义全律师事务所
法条：《侵权责任法》第58条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
该法条第一项确定的是医疗机构“违法”以及“违规”行为，即受行政法规所调整，需要承担行政法律责任的行为；第二项、第三项都和病历有关，是影响民事诉讼，可能要被司法制裁的行为。立法机关之所以将上述三项内容列为“推定医疗机构有过错”的情形，就是通过加大民事责任承担的力度，来制裁医疗机构违法违规，以及干扰诉讼的行为。
那么在医疗机构被推定存在过错的情况下，是否可以以没有因果关系进行抗辩？要解决这个问题，首先要明确一点，因果关系仍然是医疗损害责任的构成要件；其次，理论上医疗机构仍存在推定过错抗辩的可能性，但是法律和实践中是否能够产生积极效果，尚值得商榷
第一，医疗纠纷诉讼实践中常见的医疗过错主要有：医疗机构超范围执业、医务人员超范围执业、准医务人员独立执业、无《母婴保健技术合格证书》医务人员提供接生、产前诊断服务等。
以医疗机构医务人员主体违规为例，假设一个中医科的医生开展妇产科的择期剖宫产手术，她能提供和当前妇产科医师水平相应的医疗服务吗？医疗机构怎样才能证明中医师开展妇产科手术和妇产科医师手术二者之间的水平是一致，从而行为虽然违法但与损害后果之间无因果关系呢？这在实践中几乎无法证明。医疗机构违反法律、行政法规、规章的过错是法律上的问题，并非医学专业问题，不需要也无法通过鉴定去解决。
第二，医疗机构存在隐匿、伪造、篡改、销毁或者拒绝提供病历的过错。病历是患者医疗过程的体现，是医疗机构进行医疗活动的法定记录，是进行医疗过错和因果关系鉴定的最重要证据。如果病历被隐匿、伪造，如果医疗机构拒绝提供病历，医疗事故技术鉴定和医疗过错鉴定几乎无法进行。医方在出现这种过错的情况下，提出鉴定因果关系的申请，被接受的可能性微乎其微。
所以笔者以为，《侵权责任法》第58条规定的过错被认定之后，医疗机构通过鉴定等手段进行抗辩的效果甚微，故应当将抗辩重点立足于医疗行为本身不属于第58条规定的过错。
联系客服
